1、 縣級（區級）綜合醫院護理行政管理制度目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc16388 一、護理部工作制度 PAGEREF _Toc16388 h 3 HYPERLINK l _Toc23007 二、護理質量管理委員會工作制度 PAGEREF _Toc23007 h 3 HYPERLINK l _Toc16120 三、護理工作會議管理制度 PAGEREF _Toc16120 h 4 HYPERLINK l _Toc13471 四、護士長管理制度 PAGEREF _Toc13471 h 4 HYPERLINK l _Toc28168 五、護理行政總值管理制度 PAGE

2、REF _Toc28168 h 4 HYPERLINK l _Toc5920 六、護士長夜間查房制度 PAGEREF _Toc5920 h 5 HYPERLINK l _Toc28297 七、午夜、節假日護理質量督導制度 PAGEREF _Toc28297 h 6 HYPERLINK l _Toc14379 八、緊急狀態下護理人力資源調配制度 PAGEREF _Toc14379 h 6 HYPERLINK l _Toc21473 九、護理人員管理規定 PAGEREF _Toc21473 h 6 HYPERLINK l _Toc7775 十、護士薪酬制度 PAGEREF _Toc7775 h 7

3、 HYPERLINK l _Toc4025 十一、護理人員同工同酬、福利待遇、社會保險等制度 PAGEREF _Toc4025 h 7 HYPERLINK l _Toc3101 十二、護理人員請假制度 PAGEREF _Toc3101 h 9 HYPERLINK l _Toc7364 十三、“五個到位”服務管理制度 PAGEREF _Toc7364 h 9 HYPERLINK l _Toc13252 十四、護理人員獎勵、懲戒制度 PAGEREF _Toc13252 h 10 HYPERLINK l _Toc17560 十五、護理人員職業防護制度與保健措施 PAGEREF _Toc17560 h

4、 11 HYPERLINK l _Toc16019 十六、推進開展優質護理服務的保障制度 PAGEREF _Toc16019 h 13 HYPERLINK l _Toc363 十七、推進開展優質護理服務的保障措施 PAGEREF _Toc363 h 13 HYPERLINK l _Toc17402 十八、推進開展優質護理服務的考評激勵機制 PAGEREF _Toc17402 h 14 HYPERLINK l _Toc17081 十九、新業務新技術準入管理制度 PAGEREF _Toc17081 h 14 HYPERLINK l _Toc31779 二十、護理文件管理制度 PAGEREF _To

5、c31779 h 14 HYPERLINK l _Toc21536 二十一、護理制度實施登記制度 PAGEREF _Toc21536 h 15 HYPERLINK l _Toc4078 二十二、護理部與有關科室協調關系制度 PAGEREF _Toc4078 h 15 HYPERLINK l _Toc24550 二十三、護理技術檔案管理制度 PAGEREF _Toc24550 h 15 HYPERLINK l _Toc14785 二十四、請示報告制度 PAGEREF _Toc14785 h 16 HYPERLINK l _Toc4887 二十五、病人告知管理制度 PAGEREF _Toc4887

6、 h 16 HYPERLINK l _Toc17876 二十六、儀器設備器械使用管理制度 PAGEREF _Toc17876 h 17 HYPERLINK l _Toc22290 二十七、住院病人更改姓名工作制度 PAGEREF _Toc22290 h 18 HYPERLINK l _Toc13795 二十八、患者身份識別、轉接與登記制度 PAGEREF _Toc13795 h 18 HYPERLINK l _Toc29952 二十九、“腕帶”標示身份識別制度及程序 PAGEREF _Toc29952 h 20 HYPERLINK l _Toc11116 三十、晨會及床頭交接班要求 PAGER

7、EF _Toc11116 h 20 HYPERLINK l _Toc22927 三十一、護士交接患者制度 PAGEREF _Toc22927 h 21 HYPERLINK l _Toc5347 三十二、護理制度、職責、常規等相關文件修訂規定與程序 PAGEREF _Toc5347 h 22 HYPERLINK l _Toc9181 三十三、新入職、輪崗、轉崗人員崗前培訓及考核制度 PAGEREF _Toc9181 h 22 HYPERLINK l _Toc15747 三十四、夜班護士值班制度 PAGEREF _Toc15747 h 23 HYPERLINK l _Toc16514 三十五、護士

8、注冊制度 PAGEREF _Toc16514 h 23 HYPERLINK l _Toc7332 三十六、護理人員執業準入制度 PAGEREF _Toc7332 h 24 HYPERLINK l _Toc6673 三十七、護理專項技術操作資格準入管理辦法 PAGEREF _Toc6673 h 25 HYPERLINK l _Toc26812 三十八、護理人員分能級管理及定級辦法 PAGEREF _Toc26812 h 25 HYPERLINK l _Toc29331 三十九、口頭醫囑執行制度 PAGEREF _Toc29331 h 26 HYPERLINK l _Toc21368 四十、醫囑核

9、對處理制度及流程 PAGEREF _Toc21368 h 26 HYPERLINK l _Toc21946 四十一、模糊醫囑的澄清制度與流程 PAGEREF _Toc21946 h 27 HYPERLINK l _Toc16272 四十二、重點環節護理管理制度 PAGEREF _Toc16272 h 27 HYPERLINK l _Toc20969 四十三、護理部對重點科室的管理制度 PAGEREF _Toc20969 h 28 HYPERLINK l _Toc1601 四十四、護理投訴管理制度 PAGEREF _Toc1601 h 28 HYPERLINK l _Toc22081 四十五、護

10、理風險（缺陷）防范制度 PAGEREF _Toc22081 h 28一、護理部工作制度（一）根據院工作計劃，結合臨床醫療和護理工作實際，定期擬定醫院護理工作計劃，經分管領導批準后，具體組織實施。（二）經常督促檢查工作制度和護理技術操作常規及護理人員工作職責的貫徹執行，提高基礎護理和疾病護理的質量。（三）合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。（四）負責全院護理人員的業務培訓提高。開展業務知識的學習和操作技術的訓練，統一常規技術的操作規程和定期考核。開展業務教育和舉辦短期學習班，

11、加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。（五）全面實施以病人為中心的整體護理。（六）做好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求對患者進行住院指導和生活管理，做好基礎護理，合理控制陪護，積極創造條件，搞好病房設置規范化。（七）定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領取、保管和使用情況進行檢查。（八）了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重患者的搶救。（九）經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故減少護理差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，并作好記錄定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。（十）掌握全院護理人

12、員的工作學習、思想情況，做好思想政治工作，關心護士生活。二、護理質量管理委員會工作制度（一）護理質量管理委員會，在主管副院長指導下，由護士長集體牽頭并獨立行使護理質量管理職責，全院護理人員參與和開展的日常工作，兼容質量管理與日常工作為一體的常設機構。（二）醫院護理質量管理委員會是醫院管理的重要組成部分，也是醫療衛生工作的重要一環，護士的高尚醫德是做好護理工作的重要保證，她協調著護理人員與病員、社會和醫務工作人員之間的關系，護理人員應當遵守護理規范和要求。（三）醫院護理質量管理委員會主要任務是負責醫院門診部、手術室、住院部病房、婦產科、供應室、急診室、治療室、注射室、搶救室及換藥室的護理質量控制

13、。（四）開展全院護理質量教育，努力提高護理人員的質量意識，對全院護理質量實行目標責任制，并將責任落實到科室和人。（五）負責草擬、制定、修改和完善醫院護理質量管理方案；負責檢查落實護理質量管理的執行情況，按規定時間進行護理質量大檢查和評比。（六）定期組織護理人員業務學習操作、講座、專題討論，定期對護理人員進行業務操作考試，定期對護理人員進行業務知識考試。（七）認真調查研究，做好護理操作的分析，發現質量上存在的問題和隱患要及時處理并采取改進措施。三、護理工作會議管理制度（一）護士長例會由護理部主任主持會議，全院護士長參加。如護士長因出差、休假等不在時，應由質控護士或指定代替人員參加。每月1-2次，

14、參會者須認真記錄，方便及時、正確地向護士傳達。會議內容：分析、講評、研究全院護理工作及護理質量，介紹護理管理經驗，交流護理管理信息。結合護理工作存在的問題，提出整改措施，同時聽取護士長對護理部工作的反饋意見；傳達上級有關知識及會議精神；布置護理工作任務。（二）科護理例會由護士長主持，全體護士參加并簽到。每月召開一次。會議內容：對本月科室護理工作進行講評，表揚好人好事，指出存在問題及解決辦法，制定有關措施；傳達上級會議精神，組織學習有關規章制度。四、護士長管理制度制定和健全本科室各種護理工作制度、專科護理常規、醫德醫風教育條例等，并定期組織學習、落實和考核。對本科室護理工作管理安排有序：對各類物

15、品、藥品管理有序，有定期清點交接制度，護理人員各班次安排合理。實行護士長手冊制： 對本職工作有年計劃、月小結、周重點的安排。 對護士業務學習有計劃有具體落實的安排。 對本科室護理質控檢查每季度1次，有記錄、有處理措施。 每周定時參加主任或主治醫師查房，對護理存在的問題及時解決，并有記錄。 護士考試成績、本科大事記均屬于冊內項目。 每月組織護理業務查房、病例討論，提高護理質量。教學有組織、有計劃，按護理部要求完成。有各種信息數據登記：工作量、差錯事故、輸液反應、各種質控達標率。定期組織工休座談會及調查護理人員服務質量，并有記錄，對提出的意見有處理措施。 每月于28號前必須將科內各種管理資料提交到

16、護理部。五、護理行政總值管理制度為了加強護理質量的控制，護理部應實施護理總值班制度，護理總值班由護士長以上護理管理人員擔任。 護理總值班實行24小時在崗制，不分節假日，由護理部統一安排。護理總值班應按規定著裝，佩帶胸卡。遇有特殊情況需調班時，應到護理部備案。護理總值班職責：檢查一級護理、病危病重、當日手術以及有病情變化的搶救病人的病情觀察、治療處理、護理措施的實施情況，給予必要的協調與技術指導。檢查晚夜班交接班的形式與內容、重危病人床邊交接班情況及夜班護理措施落實情況。檢查危重、一級護理和輸液病人巡視制度與護理操作規范及查對制度的落實情況。督導病室安靜、安全管理、麻醉藥、搶救器械的使用，加強陪

17、護管理等。如遇有大型搶救，要親臨現場協助院領導組織、指導，并參加搶救。掌握護理質量標準與病區管理要求，查房認真、細致、實事求是，客觀真實反映晚間病區工作情況，對違反操作規程和勞動紀律者，應當面指出予以糾正，并記錄時間、事由，請當事人簽名。遇有危重病人搶救及術后病人護理中的困難，應及時給予業務上的指導，必要時組織協調護理力量。發現突發公共衛生事件及某些特殊情況應及時上報醫院總值班，根據突發公共衛生事件應急預案進行相應組織、協調、處理，啟動緊急狀態下護理人力資源調配方案，并在護理總值班登記本上做詳細記錄。認真填寫護理總值班登記本，并做簡明扼要的查房小結，內容包括：對護理工作出色、病區管理好的護士，

18、病區應給予表揚，記錄突出的好人好事和嚴重違紀的人和事；協調指導病區解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護理部協調解決的事項與建議。護士長值班期間要保持通信通暢，不能以任何籍口推諉。值班人員因故變動由要求變動者負責通知門衛，并告知護理部。各位總值班護士長要嚴格按查房的要求來執行。六、護士長夜間查房制度夜查房：由全院護士長輪流參加。護士長夜間值班時，行使護理部工作職權，負責檢查指導全院護理工作。 值班者要履行職責，嚴肅認真，不漏崗，做到每夜有重點檢查內容。查房內容：了解各病房的工作量、重病人護理、陪護管理、環境管理、搶救物品的準備、值班護士掌握病情的程序和工作態度。發現大問題逐條記錄，次日向護理部

19、匯報，必要時應及時糾正。遇到技術上的困難應及時指導，對病房共有的問題，提交護理部在護士長會議上討論解決。查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按表格要求逐項填寫，嚴格按檢查項目進行檢查。如發現問題則詳細記錄在有關欄目內，并按檢查標準給予打分，次日將護士長夜間查崗記錄本上交護理部。同時責任值班護士向所屬病區護士長匯報，次日晨交班時向全科人員傳達檢查情況，對所存在問題采取必要措施及時改正。七、午夜、節假日護理質量督導制度（一）執行護士長夜查房制度。（二）由護理部主任、護士長組成督導組，對各科室進行不定期抽查。（三）加強中午班、大小夜班及節假日的督導力度，保證護理安全。 （四）重點科室如急診科、手術室、

20、ICU等高風險科室要重點檢查。（五）根據科室特點檢查：人員在崗情況，搶救時藥品、物品、器材的配備，搶救程序及措施落實，基礎護理及服務質量的到位情況等。（六）督導過程中發現的問題要及時反饋，并以質量改進建議書的形式反饋到本科護士長，限期改正，達到持續改進的目的。八、緊急狀態下護理人力資源調配制度（一）因工作繁忙而人員緊缺時，護士長在本科內進行調配，及時替代。 （二）若本群內不能解決，由護士長報告護理部進行全院調配，及時替代。（三）所調入人員應具備一定的工作能力，并完成替代科室的各項工作任務， 保證護理質量。（四）在夜間或節假日值班時，值班人員因特殊原因不能繼續工作，或遇有疑難操作不能完成時，要立

21、即向護士長或護理部匯報，及時頂替完成工作任務。九、護理人員管理規定（一）本規定是依據2008年1月23日國務院第206次常務會議通過，自2008年5月12日起施行的護士條例制定。（二）本規定所稱護士，是指經執業注冊取得中華人民共和國護士執業證書，依照護士條例規定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的本院護理專業技術人員。（三）凡在本院工作的護士，必須通過衛生部統一執業考試，取得中華人民共和國護士執業證書。未經護士執業注冊者不得單獨從事護士工作。（四）從業護士必須按期注冊，護士執業注冊有效期為5年。（五）進修護士、實（見）習生必須執行我院護理人員執業準入制度規定，助理護士必須在護士

22、指導下協助護士從事臨床生活護理和部分基礎護理工作。（六）護士在執業中應當正確執行醫囑，觀察病人的身心狀態，對病人進行科學的管理。遇緊急情況應及時通知醫生并配合搶救，醫生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。（七）護士有承擔預防保健工作、宣傳疾病知識、進行康復指導、開展健康教育、提供衛生咨詢的義務。（八）護士執業必須遵守職業道德和醫療護理工作的規章制度及技術規范。（九）護士在執業中不得泄露就醫者的隱私，但法律另有規定者除外。（十） 遇有自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故及其他嚴重威脅人群生命健康的緊急情況，護士必須服從衛生行政部門的調配，參加醫療救護和預防保健工作。（十一）護士依法履行職

23、責的權利受法律保護，任何單位和個人不得侵犯。（十二）護士執業違反醫療護理規章制度及技術規范的，由醫院護理部門視情節輕重予以警告、責令改正、終止在本院執業，并上報衛生行政部門終止其注冊直至取消其注冊。十、護士薪酬制度（一）由人事部門和財務部門按國家規定職稱、工齡等條件核定護士的基本工資。（二）“以效率優先、兼顧公平”為原則，推動護士薪酬分配。（三）建立以工作量、工作質量、服務質量、崗位風險等為基礎的績效工資分配管理體系，突出崗位特點，實行院科兩級分配制度。（四）實行同工同酬、即同一崗位、同一職稱、同樣的技能享受同樣的待遇。十一、護理人員同工同酬、福利待遇、社會保險等制度根據護士條例及中華人民共和

24、國勞動合同法的相關規定，為穩定臨床一線護士隊伍，保證（在編和聘用）在執業活動中按時獲取國家或醫院規定的工資報酬，享受相同的福利待遇和社會保險，制訂護理人員同工同酬制度。（一）“同工同酬”，是指用人單位對于在相同崗位、從事相同工作、付出等量勞動，并且得相應勞動業績的勞動者應支付同等的勞動報酬，同工同酬的條件：1.勞動者的工作崗位、工作內容相同。2在相同的工作崗位上，付出了同樣的勞動工作量。3同樣的工作量取得了相同的工作業績。4不同種族、民族、身份的人，實行同工同酬。（二）嚴格執行中華人民共和國勞動合同法、護士條例的相關規定，護士執業，有獲取工資報酬、享受福利待遇和參加社會保險的權利，有獲得與其所

25、從事的護理工作相適應的衛生防護、醫療保健服務的權利。1護士應享有的福利待遇包括工資、各種津貼以及在生育、病癥、傷殘、休假、退休等方面的福利。2建立科學的績效考核機制，在護理人員隊伍中實行“崗高薪高、以崗定酬、績效工資”的分配制度，護士的收入分配、職稱晉升、獎勵評優等向臨床一線護士傾斜，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬。3為聘用護理人員建立人事代理和社會保險代理關系，解決聘用護理人員的檔案管理、技術職稱評審考核、工資福利待遇調整問題。（三）護士有按照國家有關規定獲得與本人業務能力和學術水平相應的專業技術職稱的權利；有參加專業培訓、從事學術研究和交流、參加行業協會和專業學術團體的權利。（四）聘用護

26、士的資質、崗位技術能力及要求1.資質要求執業資格：執業護士專業要求：護理專業學歷要求：中專或以上學歷，或參照臨床職稱的有關文件規定。2崗位要求在護士長和科主任的領導下，及護師的指導下工作。認真執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執行查對制度及交接班制度、消毒隔離制度，防止差錯事故發生。做好患者的基礎護理和心理護理工作。認真做好危重患者的病情觀察和搶救工作，落實各種搶救物品、藥品的準備、保管制度。協助醫師進行各種治療，采集各種檢驗標本。經常巡視病人，密切觀察并記錄患者的病情變化，如發現異常情況及時報告并處理。 參加護理教學和科研工作，工作中

27、應不斷總結經驗，撰寫論文，以提高護理水平。指導護生、助理護士、配膳員工作。定期組織患者學習、宣傳衛生知識和住院規則。經常征求患者意見，做好說服解釋工作并采取改進措施，為病人做好健康教育。辦理入院、出院、轉科、轉院手續，做好有關文件的登記工作。認真做好病室物資、器材的使用、保管、保養，并注意堅持勤儉節約的原則。3崗位技術能力要求：按照醫院各級護埋人員培養計劃實施與考核（五）臨時聘用護士管理辦法1聘用條件(1)必須經過三年以上正規培訓取得護理專業畢業證書及護士資格證書；(2)身體健康，五官端正，無生理缺陷，雙眼矯正視力在4.8以上； （3)政治思想好，素質好，品德端正，舉止文雅，愛崗敬業，工作責任

28、心強，善良、耐心；(4)有較強的理解、記憶能力，好學上進，技能優秀；(5)已經取得護士執業注冊資格者優先。2管理辦法(l)建立聘用護士檔案管理對聘用護士的技術檔案進行管理，包括聘用護士的一般資料、學歷變化、繼續教育情況、論文發表、每年績效考核、獎懲情況等，護理部有詳細記錄。(2)進行崗前培訓：除了定期參加醫院護理部組織的各種形式的學習外，科室利用晨會、下午下班時間反復學習醫院的各項規章制度、護士職責、禮儀、職業道德規范、接受愛崗敬業教育等，將觀念從“使用”轉變為“使用與培養相結合”，培養招聘護士樹立正確的人生觀、世界觀，激發她們熱愛護理專業，培養全心全意為病人服務的思想。(3)護理部和科室嚴格

29、管理，具體措施有；嚴格執行交接班制度、查對制度、分級護理制度、病歷書寫規范等核心制度；加強專業知識學習，嚴格執行傳、幫、帶，虛心向老同志學習；加強技術操作培訓和考核；加強醫護配合和護理工作的靈活性，積極參加突發應急事件的處理；積極參與護理質量控制；建立良好的護患關系；( 4 )不斷提高聘用護士的素質 職業道德和形象的建設：聘用護士上崗后，個人行為就代表整個醫院護理人員的職業形象，因此要以各種護理規范為準則，規范招聘護士的條件。 繼續教育：聘用護士是一支年輕的護理隊伍，操作能力、觀察能力、判斷能力、語言表達能力的強弱，直接影響護理質量，因此要加強聘用護士上崗后的繼續教育。 實施以人為本的護理管理

30、；對待聘用護士和在編人員要一視同仁，力爭做到人盡其用。 團結互助，合理排班：采取編內編外護理人員參插排班，充分發揮新老護士結合的作用。(5)聘用護士崗位技術能力和要求：同我院護士的技術能力和要求。(6)聘任護士享受本院在編護士同樣的婚假、產假。(7)聘用護士薪酬的規定：聘用護士接受科室的績效考核。在我院臨床工作一年之內，尚未取得護士執業注冊資格的護士，不能獨立值班，職能在科室做輔助護士，工資按醫院新錄用的衛生專業技術人員經濟待遇方案執行。取得護士執業注冊資格的護士，能獨立值班，圓滿完成護理工作，享受本院在編護士同崗的績效工資。科室對護士工資實行二次分配，建立基于護理工作量、工作質量、患者滿意度

31、、護理難度和技術要求的績效考核辦法。十二、護理人員請假制度(一)病假需憑本院“診斷證明”。（二）護士長請假由護理部主任批準；護理部主任休假或外出須先向主管院長請假。（三）護士有病或有事，須本人親自來醫院請假，經護士長同意后，按提休或補休處理，不準電話請假。（四）因疾病等原因不能上夜班者，須于接班前2小時交假條，以免影響工作和人員安排。（五）上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天事假計算。十三、“五個到位”服務管理制度（一）“五個到位”服務，即就診有人引、檢查有人陪、手續有人辦、困難有人幫、出院有人送，服務過程中要突出“以人為本、滿意服務”的服務理念。（二）嚴格按照“五個到位”內容

32、服務于患者，門診患者在導醫人員幫助下解決就診過程中出現的問題。（三）住院患者必須由導醫人員協助辦理住院手續并送到病房。（四）住院患者外出檢查應有陪檢人員負責陪送到檢查科室。（五）住院期間要真誠對待患者，盡量滿足不同層次人群的需求；出院時做好健康宣教，熱情送出病房。（六）護理部和科護士長采取科學的監控措施，不斷督促落實，提高服務滿意度。十四、護理人員獎勵、懲戒制度（一）獎勵制度1、助人為樂，在社會上受到好評，為醫院贏得榮譽。2、見義勇為，為保護醫院財產、病區安全及患者安全做出貢獻。3、服務態度好，經常受到患者、家屬、周圍同志及領導好評。4、及時發現問題，有效地杜絕差錯、事故、護理并發癥及護理糾紛

33、的發生。5、認真帶教，同學普遍反映好的。6、帶病堅持工作，主動加班加點，積極想辦法為患者解決實際困難。7、全年全勤，全年上夜班多于120天。8、每年在正式期刊、報紙上發表專業文章，積極參與科研、著書成績顯著。9、為醫院或科室發展提出合理化建議，并采納后產生一定效果的。10、在市級以上單位活動中，團隊精神好，為醫院贏得榮譽者。凡符合以上內容之一者，均可酌情分別給予口頭、通報表揚或獎金獎勵等。（二）懲戒制度（分為勸導、警告、停職、免職處罰）l、有下列情況之一者給予勸導批評。(1)上班濃妝艷抹、佩戴醒目首飾。(2)違反護士儀表規范。(3)在病房中扎堆聊天、大聲說笑，工作時間干私活、看小說、睡覺；長時

34、間打私人電話、聊天；遲到、早退、無故不按時交接班；上班使用電腦玩游戲。(4)穿工作服到院外、食堂、會議室。(5)對意外事故或重大事件未及時報告。(6)在醫院內喧吵或辱罵，干擾醫院正常秩序。2、有下列情況之一者給予警告處分。(1)未經許可在工作時間內擅離職守。(2)散播錯誤的、惡意的信息或謠言。(3)未按請假規定無故缺勤。(4)違反公共道德或禮儀標準。(5)護理人員在進行護理操作過程中違反操作規程。(6)不服從調配。(7)不能完成正常工作任務。(8)臨時送假條，致使護士長無法調班。(9)不虛心接受批評、檢查、指導。(10)對上級交待的工作任務不按時完成。3、有下列情況之一者給予停職檢查處分：(1

35、)由于工作疏忽、責任心不強，發生護理差錯、糾紛、護理并發癥（缺陷）及發生上述情況后隱瞞不報。(2)在護理操作過程中違反操作規程，給病人帶來痛苦，給醫院造成不良影響者。4、有下列情況之一者給予免職處分：(1)偽造醫療護理記錄且情節嚴重；私自將病歷記錄內容的信息透露給他人，造成不良后果。(2)偷竊或有意損毀醫院或他人的財物。(3)工作期間自行注射麻醉藥物或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。(4)以任何方式毆打或傷害患者及他人。(5)護理工作中出現嚴重過失，給醫院造成不良影響或重大經濟損失。(6)拒絕主管及上級領導的指導或工作安排。(7)值班時脫崗造成嚴重后果者。（8）索要、接受患者或家屬財物，對醫院聲譽造

36、成不良影響。5、說明：（1）停職指暫停1周以上，停職期間停發勞務費。（2）出現差錯、事故而發生護理糾紛按醫院規定給予處理績效工資。十五、護理人員職業防護制度與保健措施（一）護理人員職業防護制度1、護理人員在進行護理操作或進行清潔、消毒工作時，應嚴格執行護理操作規程和護理工作制度，避免發生職業暴露。2、護理人員在日常工作中應采取最基本的防護措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手服。以下情況應戴手套，脫去手套后應認真洗手。接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時。接觸患者粘膜和非完整皮膚時。清理傳染性患者用過的物品及進行清潔消毒時。4、當患者血液、體液、分泌物、排泄物等可能發生滲出或為

37、隔離患者5、 治療時，應當穿隔離衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等以防感染及時清理被污染的被服及各種污染物，防止造成二次污染及微生物傳播。及時處理被污染的醫療用品及設備，重復使用的醫療儀器設備應進行清潔消毒。正確處理醫用垃圾，避免造成交叉感染。若發生職業暴露，應立即采取緊急處理措施，并及時上報，按照醫院規定進行相應的身體檢查和預防治療。（二）醫療銳器傷的防護措施1加強對臨床護理人員教育，對醫療銳器傷的認識及重視，掌握預防醫療銳器傷的措施.2正確處理醫療銳器，避免發生銳器傷(l)銳器及用后的針頭直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中；(2)禁止手持銳器隨意走動；(3)禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，如果

38、必須套回一定要單手操作；(4)禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；(5)禁止將針等銳器隨手傳遞；(6)進行侵入性診療，護理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷；(7)丟棄的損傷性廢物無論是否使用均按損傷性廢物處理。3發生銳器傷后，上報院感辦、填寫銳器傷登記表。（三）化療防護工作規范1總體要求(l)護理人員到崗前進行崗前教育，并定期接受防護知識培訓，增強化療科室護理人員的防護意識和防護知識。(2)接觸化療藥品及做好相關處理時，必須做好個人防護，如穿防護衣，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后應認真洗手。 2化療藥液的配置及臨床應用(1)配置化療藥須穿隔離

39、衣，戴雙層手套、口罩。(2)掰安瓿時用紗布包裹防止藥液外濺，觸粉劑時，溶液沿安瓿壁緩慢注入瓶底，待藥粉浸透后再攪動，注入藥瓶中的負壓不宜過高，以免拔針時藥液外濺。(3)使用較大注射器抽取藥液時，藥液不宜超過注射器容量的3/4，防止藥液外濺。(4)操作時應確保空針及輸液管接頭處銜接緊密，以免藥液外漏。(5)不要將抽吸化療藥空針內的空氣直接排到空氣中。(6)在配制化療藥、輸入化療藥物時，如藥液不慎接觸皮膚或濺到眼內應立即用大量清水沖洗為患者更換輸液時戴手套。(7)化療藥物應專人、專柜保管。藥瓶有損壞時應及時處理，防止污染環境。3廢棄物處理(l)廢棄化療安瓿、小瓶。用完后立即放入帶蓋密閉的桶內，并及

40、時處理。(2)安瓿中如有剩余藥液不可直接丟棄，應放入密閉容器后丟棄。(3)配制化療藥物后的垃圾應按有毒垃圾處理裝入黃色垃圾袋，盛垃圾容器要加蓋并及時處理，防止化療藥物蒸發到空氣中污染環境。 4環境保護(1)加強病房通風換氣次數。(2)對灑在桌面或地面的藥液，應及時用紗布吸附并用清水沖洗。工作臺面、治療車，治療盤等用后及時用清水擦拭，防止殘留藥物揮發到空氣中。(3)加強宣教患者嘔吐物、排泄物要置于帶蓋容器中，如有遺灑應及時清理，并用清水反復擦冼。(4)處理化療患者的尿液、糞便、嘔吐物或分泌物時必須戴口罩、手套。（四）護士醫療保健服務相關規定1、護士享有與其所從事的護理工作相適應的衛生防護、醫療保

41、健服務醫院無條件為護士提供衛生防護用品，并采取有效衛生防護措施。2、醫院在防范護士職業健康危害的同時，還為護士提供醫療保健措施，以減少職業健康危害的程度。如：在易感染傳染病的工作崗位或者傳染病高發期，給予必要的免疫接種或者采取提高免疫力的其他措施。3、醫院對從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工作的護士，按照法律、法規接受職業健康監護并按照國家有關規定給予津貼補助。4.醫院對從事放射工作的人員建立個人健康檔案。每季度進行一次個人劑量監測，每年體檢一次。5護士工作中患職業病的，有依照有關法律、行政法規的規定獲得賠償的權利。6、職業病患者享有的權利(1)職業病患者依法享受國家規定的職業病待遇

42、；(2)職業病患者的診療、康復費用，傷殘以及喪失勞動能力的職業病患者的社會保障，按照國家有關工傷社會保險的規定執行；(3)職業病患者依照有關民事法律、有權向醫院提出賠償要求；(4)職業病的確立應按照衛生部和勞動保障部頒布的職業病目錄執行。7、建立、健全各類職業暴露的處理流程，確保一旦發生職業危害，立即采取相應的應急措施，用以減少職業健康危害程度。十六、推進開展優質護理服務的保障制度 （一）醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，各部門分工明確，落實推進開展優質護理服務的保障措施。 （二）在開展優質護理服務工程活動中，后勤保障是“務實基礎護理、提供滿意服務”的基礎，建立和形成“后勤

43、圍繞臨床轉，醫生護士圍繞病人轉”的長效機制。（三）醫院在政策上向優質護理服務示范病房傾斜，全力保證示范病房的護理人員配置和物資供應。（四）制定并落實推進優質護理服務的考評激勵機制。十七、推進開展優質護理服務的保障措施（一）醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，各部門分工明確，落實推進開展優質護理服務的保障措施。（二）醫院在政策上向優質護理服務示范病房傾斜，全力保證示范病房的護理人員配置和物資供應。（三）制定并落實推進優質護理服務的考評激勵機制。（四）在開展優質護理服務工程活動中，后勤保障是“務實基礎護理、提供滿意服務”的基礎，建立和形成“后勤圍繞臨床專，醫生護士圍繞病人轉”的長

44、效機制。（五）服務中心負責全院各類標本的送檢，協助醫護人員對危重病人、行動不便、生活不能完全自理的病人的配送檢查工作；各種化驗、檢查程序滿足臨床需要，方便病人；特殊檢驗項目有檢驗人員采集血標本；急診化驗、檢查應立即到床邊采集標本和實施檢查；各種化驗、檢查報告單有專人及時送至病區。（六）后勤服務中心負責水電基礎工作，機電維修實行巡查制，設備設施維修實行下收下送，保證水、電、氣、氧、儀囂、設備等性能完好，正常安全使用；定期下臨床檢修保養，接到報修時及時到位。（七）病房配備必要的護理用具，如監護儀、床單元消毒設備、輸液泵、微量注射泵等。（八）食堂根據病人病情需要提供飲食，滿足病人合理飲食需求；每天有

45、供病人選擇的菜單，有加熱飯和保溫措施。 （九）配備必要的護工，減少臨床護士的非護理技術工作時間。主要承擔患者出院后床單位的終末消毒、病房環境整理、非臥床患者的床單被罩更換、外送標本、會診單，等護理技術性工作。（十）藥房承擔到各病區的藥品下送工作。 （十一）洗衣房及時下病房收、送被服，保證洗滌的質量。 （十二）各輔助科室根據申請及時到病房檢查并及時送結果。十八、推進開展優質護理服務的考評激勵機制 為提高優質護理服務水平，充分調動護士工作的積極性，發揮護理人力資源的潛力，特制定優質護理考評激勵機制。 （一）提高開展優質護理服務示范病房護士的獎金分配系數，體現優勞優酬。 （二）結合相應崗位職責及工作

46、完成情況，對不同職稱、工作崗位、班次的護理人員結合工作量、服務質量進行量化考核，待遇向高級責任護士、職稱高且在夜班崗位的護士傾斜，治療班與主班等班次的崗位系數相對降低，周時增加夜班護士值班費，使績效分配體現責任大、崗位風險高班次護士的工作價值，發揮激勵作用。 （三）每月對示范病房工作質量進行考評，獎勵成績突出者。 （四）每年底對本年度優質護理服務工作進行總結，評出院級優質護理服務標兵、先進護理單元、優秀護士長，給予大力表彰。（五）通過精神鼓勵、大力宣傳等途徑發揮非物質激勵作用，使護士在為患者提供優質護理服務過程中，能力水平得到發揮，工作成績得到認可，充分體現護士自身價值，增強其責任感和價值感。

47、十九、新業務新技術準入管理制度 （一）擬開展的新技術、新項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。 （二）擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。 （三）擬開展的新技術、新業務必須資質證件齊全，并提供加蓋本單位印 章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。 （四）擬開展的新項目使用資質證件齊全的藥品，并提供加蓋單位印章的 復印件各查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。二十、護理文件管理制度 （一）各項護理文件書寫要及時、準確、真實。 （二）護理文件由病房護士長負責管理，護士長不在時，由辦公室或值班護士負責管理。 （三）病區護理文件擺

48、放有序，病歷中的各種表格均應排列整齊，不得撕 毀、涂改或丟失，用后歸還原處。 （四）病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡病歷按規定順序排列。 （五）體溫單、醫囑執行單（長囑、臨時）、護理記錄單、手術護理記錄單與醫療日志同時歸檔由病案室統一保存。 （六）醫囑本、交班本等其它護理記錄按規定要求書寫，并妥善保存一年，測體溫本保存一個月，以備查閱。（七）護士長應每周檢查各種護理記錄單的書寫質量12次，做好質控記錄。二十一、護理制度實施登記制度 （一）護理規章制度具有法規性和強制性，是護理人員必須嚴格執行和遵守的規則。 （二）護理規章制度的實施對維護護理工作正常秩序，確保護理任務的完成，提高護理質量具

49、有重要的工作。 （三）護理規章制度的制定必須遵循科學性、實用性，相對穩定性的原則。 （四）護理人員要熟悉規章制度的內容和要求，這是貫徹落實規章制度的基礎。 （五）貫徹落實規章制度要嚴格要求，嚴格管理。 （六）嚴格執行護理工作中的各項登記制度。建立并實施交接班登記、醫囑查對登記、危重病人上報登記、護理事故差錯缺點上報登記制度、皮膚壓傷登記報告制度、輸血登記、病人轉科登記、醫療廢物登記、一次性使用醫療器械銷毀登記、搶救儀器設備保養消毒滅菌登記、紫外線使用消毒登記、物體表面消毒登記、護理查房、會診、病例討論記錄、工休會座談記錄、健康教育指導登記、新業務新技術準入登記等相關登記制度。 （七）護理管理人

50、員要加強監督檢查規章制度的執行情況，發現問題、堅決予以糾正。二十二、護理部與有關科室協調關系制度 （一）為保證護埋工作的順利進行，護理部要加強與相關科室的溝通協調。 （二）嚴格履行崗位職責，需與相關科室共同完成的工作，要積極主動、密切配合，保證工作的順利實施。（三）涉及重大事項或部門之間協調解決不了的，要及時按程序向分管領導請示匯報，不能延誤工作的正常開展。 （四）協調要講成效，本著及早協調與連續協調相結合的原則，協調過程中按照科學的標準進行。 （五）護理部與相關科室要統一思想、顧全大局，對工作中出現的矛盾和分歧要主動溝通協商解決。保證有條不紊地完成各項工作，實現醫院的整體目標。二十三、護理技

51、術檔案管理制度 （一）護理業務技術資料檔案內容 l、護理技術資料：包括本院制訂的各種疾病護理常規，各項技術操作規程，每年制定的科研計劃，發表的護理學術論文，國內外護理科技動態，編目存檔。全國、省、市有關護理學術論文資料，各種學習班及業務學習情況，專題講座等。 2、護理業務工作檔案：包括年度護理工作計劃、工作總結，以及上級有關護理文件，申報上級有關呈批件存底，年度、季度護理工作檢查評比總結、院內外有關護理工作制度；各種會議紀要、記錄；護理人員的執業注冊、進修、培訓、出勤情況，以及獎、懲、缺陷事故等資料，均應登記存檔。 3、各級護理人員業務技術檔案：主要包括個人學歷、經歷、業務培訓、業務技術考核情

52、況，科研成果，學術論文獎、懲及晉升材料等。 （二）護理業務技術檔案管理 l、護理部指定專人負責材料收集、登記和保管工作。應保證材料的完整、清晰。 2、建立保管制度，平時分卷、分檔存放，年終進行分類、分冊裝訂，長期保管。二十四、請示報告制度 凡有下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告： （一）收治甲類傳染病或衛生行政主管部門制定上報的傳染病，發生群傷如重大交通事故、重度、嚴重工傷等，需要緊急調動護理人員搶救病人時。 （二）收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。 （三）發生醫療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發生壓瘡、暴發院內感染以及其他潛在的嚴重影響病人安

53、全的問題。 （四）貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發現成批藥品、醫療用品質量問題等。 （五）請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開展護理新技術和創新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規章制度、技術操作常規。 （六）護士因公差、院外進修、學習等，科室接受非常規來院進修、參觀的護理人員等。 （七）護士發生職業暴露或其他護理工作方面的重大問題。二十五、病人告知管理制度 （一）病人有權接受按其所能明白的方式提供治療、護理信息，也有權利接受和拒絕治療。 （二）護士在實施各種操作及某種特殊治療前，應先向病人進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果

54、，并進行相應的配合。 （三）護士在講解時應使用規范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語，若病人使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。 （四）告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋意見應予以確認，并記錄于病歷中。 （五）當病人需實施自我護理時，護士應為病人和陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。 （六）病人在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關手續。 （七）護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應首先告知病人或家屬，經病

55、人或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要時在醫生的指導下進行。 （八）病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的。使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。 （九）應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經家屬病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。 （十）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。 （十一）操作中不得訓斥、命令病人、做到耐心、細心、誠心地對待病人，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時

56、，應禮貌道歉，取得病人諒解。（十二）病人使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），護士要向病人或家屬解釋該一次性醫療物品使用的目的、必要性。二十六、儀器設備器械使用管理制度（一）護士長對設備、設施的領取、立帳、保管、消毒、報損等全面負責，建立設施設備清單，半年檢查一次，并做到賬物相符。護士長可指定專人分工管理，責任人姓名在設備上予以標識。（二）各護理單元須補充或新購置設備、設施時，由護士長填寫采購申請表，按設備采購管理程序進行。（三）設備、設施領取、驗證、建帳(1)各護理單元領取購回的合格的設備或設施，護士長在倉庫出庫單簽名，領取時驗證是否與申請相符，并登記在設施設備清單。(2)紫外線光

57、管和臭氧消毒機：領回啟用后記錄于紫外線消毒登記本、臭氧消毒機消毒登記本上，開始計算啟用時間。(3)大型設備、設施領回后，護士長負責分類，登記在設施設備清單，內容包括：設備編號、領用日期、名稱、型號、數量、轉出等。（四）設施使用管理 1病床、車床、治療車、輪椅應保持良好的使用狀態，每月檢查1次，護士長督促護理員每周給車輪加油及檢查車輪固定狀態一次，病人出院后檢查病床狀態。并記錄于設備保管記錄表上，如有損壞，護士長或專管人員應及時通知后勤維修人員給予維修。2被服管理：根據護理單元的病床設置，配各相應的被服作日常使用，各護理單元每天與被服室清點更換被服，填寫被服出洗清單。（五）設備使用管理1各類設備

58、、設施由護士長指定專人分工管理，保持清潔，如發現性能不良反應及時通知維修，并記錄于設備保管記錄表上。2需監測校準的儀器、設備，護士長按院務部要求在檢定到期前1周送院務部。3紫外線光管使用：紫外線光管使用滿1000小時應更換，臭氧消毒機使用滿4年應更換，使用時護士填寫紫外線消毒登記本、臭氧消毒機消毒登記本。4護士對各類急救物品設備，（如吸氧及吸痰裝置、呼吸機、除顫器、監護儀、洗胃機等）每天檢查1次，記錄在急救物品檢查登記本，每周護士長及專管人員檢查1次，記錄于急救物品檢查登記本中，并用紅筆簽字確認。5設備的某項性能無效時，由設備科組織確認后發出書面通知。（六）設備外借管理 院內其他單元外借物品時

59、，在保證不影響本部門正常使用時，可予借出。借物品時，借用人填寫物品借用登記本并簽名，用后應及時歸還，歸還時辦理還物登記。還物時應檢查所還設備是否損壞。設備一般不向院外單位外借，如確急需，應報醫教科批準。二十七、住院病人更改姓名工作制度 （一）當病人入院時由于各種原因而導致病人姓名輸入錯時，需辦理如下手續才能給予辦理。 （二）如新入院的病人由辦入院申請醫生負責更改；己到出入院處的病人，由住院處負責修改。 （三）己入院的病人由病房主管醫生負責填寫一張住院病人姓名更改申請表后，交由住院處收費處負責修改；修改姓名時應提供病人身份證復印件、申請表，更正后，由住院處辦理人簽名以示負責，然后將有關的資料保存

60、放好。（四）特殊情況需請示財務科負責人審批，同意簽名后方可給予更改姓名。二十八、患者身份識別、轉接與登記制度 嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。護士在標本采集，給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法。（一）、針對不同情況的患者，識別方法如下： 1、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法：要求患者說出本人姓名、年齡或床號，醫務人員反問患者的姓名、年齡或床號，同時查看床頭卡或腕帶，確認無誤后方可執行。2、對無法有效溝通的患者，如手術、昏迷、神志不清、無自主力的重癥患者、新生兒及不同語種或語言交流障礙、無名、兒童、鎮靜期間的患者必須按規定使用“腕帶”標識作