1、顱內動脈瘤術中破碎的緣故原由及應急處置懲罰方法謝家斌，鄭佳坤，林小聰，蔡瑋，汪向陽【摘要】目的：探究顱內動脈瘤術中破碎的緣故原由及應急處置懲罰方法。要領：35例顱內動脈瘤行開顱夾閉手術。結果：本組術中破碎7例(麻醉誘導至切開硬腦膜時破碎1例，剖解粘連腦池、分散載瘤動脈時破碎2例，牽拉、剝離動脈瘤體及表露、游離瘤頸時破碎3例，夾閉瘤頸時破碎1例)。此中5例經處置懲罰后順遂夾閉；2例術后死于腦疝。結論：術前落顱壓及術中細致操縱、精良的表露和自動截斷載瘤動脈供血能淘汰破碎概率。【關鍵詞】顱內動脈瘤;手術;動脈瘤破碎Keyrdsintraranialaneurys;peratin;aneurysrup

2、ture顱內動脈瘤臨床常見。動脈瘤夾閉術是處置懲罰其抱負和最常用的要領。顱內動脈瘤夾閉術最大的風險是動脈瘤術中破碎(Intraperativeaneurysrupture,IAR)。而手術樂成的關鍵是怎樣在術中有用防范動脈瘤的破碎及準確處置懲罰破碎的動脈瘤。1999-072022-05我科收治顱內動脈瘤35例，現報道如下。1資料與要領1.1一樣平常資料本組(男性23例，女性12例。年事2362歲，均勻32.3歲)術前均有蛛網膜下隙出血及顱內血腫史，經數字減影血管造影(Digitalsaubtratinangigraph，DSA)或盤算機斷層掃描血管造影(putertgraphyangigrap

3、h，TA)確診為顱內動脈瘤。本組均為前循環動脈瘤：此中頸內動脈床突段2例，前交通動脈瘤10例，后交通動脈瘤20例，大腦中動脈瘤2例，大腦前動脈瘤1例。動脈瘤巨細0.51.4，均勻0.9。31例初次出血，4例2次出血。手術距末了一次出血時間為20h13d，均勻5.4d。術前病情按Hunt分級：1級8例，2級21例，3級4例，4級2例。此中12例歸并高血壓病史。1.2手術要領本組在氣管內插管全麻操縱血壓下施行手術。術前均行腰穿腰大池連續引流腦脊液以低落顱內壓，并分散術側頸總動脈以備暫時結扎。6例直視，29例顯微鏡下選擇改進Yasagil入路開顱，開放腦池，剖解出載瘤動脈及動脈瘤頸部，正確識別瘤周構

4、造布局，將瘤頸兩側剖解到可安排動脈瘤夾程度并選擇得當動脈瘤夾穩妥地夾閉瘤蒂。2結果2.1本組術中動脈瘤破碎7例，此中麻醉誘導至切開硬腦膜時破碎1例，剖解粘連腦池、分散載瘤動脈時破碎2例，牽拉、剝離動脈瘤體及表露、游離瘤頸時破碎3例，夾閉瘤頸時破碎1例。2.2本組落血壓為均勻動脈壓的2/3(6080Hg)；快速靜滴甘露醇(125250L)；抑制同側頸總動脈或暫時阻斷載瘤動脈以淘汰出血，時間15in，最長不凌駕30in；雙吸引器吸凈術野中的積血；分散或夾閉動脈瘤頸。此中5例樂成夾閉瘤蒂，2例因出血量大，無法正確尋到出血部位及夾閉瘤蒂，術后死于腦疝。3討論3.1顱內動脈瘤術中破碎的相干因素闡發早期手

5、術與IAR的高產生率有關3。Lindert等2的研究表現，出血后48h內手術IAR的產生率較高。本組手術距末了一次出血時間為20h13d，均勻5.4d。我們以為固然IAR的高產生率與早期手術有關，但大多數IAR的產生與外科手術操縱自己有關，常產生在腦退縮、剖解或夾閉時，少數產生在手術預備期和開顱時。對付手術入路的選擇與IAR的干系臨床報道較少，本組均接納翼點入路手術。IAR的產生常與病情分級、高血壓、顱內出血及腦腫脹，術者履歷等4因素有關。Hunt-Hess分級越高，每每伴有顱內出血、顱內壓增高及嚴峻的腦腫脹，術中表現、處置懲罰動脈瘤困難，牽拉腦構造輕易造成動脈瘤相近血管破碎。本組7例Hunt

6、-Hess分級均為級。有高血壓病史的動脈瘤患者每每存在腦動脈黃變、粥樣硬化斑塊形成，而硬化的瘤頸較脆，夾閉時更輕易破碎，且高血壓促進動脈瘤的生長和破碎5。本組歸并高血壓12例，此中動脈瘤破碎2例。顱內出血及腦腫脹顯著增長顱內壓，使得手術地區表露困難，操縱空間縮小，增長了手術難度，使得與手術相干導致動脈瘤破碎的時機增長。3.2顱內動脈瘤術中破碎的防范不得當麻醉將造成BP顛簸較大，顱內壓急劇上升，動脈瘤壁壓差變大，輕易使破碎處血栓再次粉碎，導致出血。全麻插管必然要在肌肉敗壞后舉行，且麻醉誘導時應制止咳嗽。術中得當加深麻醉深度便于剝離動脈瘤，在靠近載瘤動脈前即開始實行操縱性落壓，操縱均勻動脈壓落幅為

7、術前的1/3，操縱性落壓可低落動脈瘤的跨壁壓。開顱前30in利用脫水劑，而且行腰穿術連續腰大池引流腦脊液，操縱引流速率(3060L)/h。顛末以上處置懲罰，顱內壓顯著低落，手術空間增大，便于表露術野。開顱時應細致操縱，行動不成粗暴，應利用電動或氣動動力東西以淘汰震驚。手術中動脈瘤及載瘤動脈未表露時，假設IAR產生，出血泉源不明，剖解條理不清，急性腦膨出將給手術帶來宏大困難。因此應按照影像學資料提示的動脈瘤形態、指向，選擇符合手術入路以分散表露瘤頂，制止盲目分散、打仗瘤頂和瘤體部。術中銳性剖解側裂池、頸內動脈池和視交織池等，開釋腦脊液，低落腦壓以利動脈瘤的表現。術中先分散、表現載瘤動脈，后分散瘤

8、頂，只要瘤頂和載瘤動脈表現清楚，不需要委曲分散表露瘤體和瘤頂6。分散動脈瘤時，腦構造牽拉盡大概輕柔，特殊是動脈瘤四周腦構造牽拉更應云云。提倡顯微東西和顯微鏡下操縱，可進步操縱正確性。3.3IAR處置懲罰一旦產生動脈瘤破碎出血，應敏捷接納告急方法，以保術野清楚。因動脈瘤破碎時最具傷害的因素每每不是出血量，而是大量出血導致術野不清，盲目操縱易破壞腦構造及腦血管，必需敏捷利用強力吸引器掃除積血，表露動脈瘤。我們的履歷暫時阻斷頸總動脈，使其出血量顯著淘汰。加深麻醉，過分呼吸，從顱底插入腦壓板分散，需要時切除部門腦構造以表露動脈瘤，尋到動脈瘤及其出血部位。敏捷掃除積血。發起此時由助手用大吸引管吸除血液，

9、術者用小吸引管尋出較小的出血，并用明膠海綿壓祝有用操縱出血，通例落BP至70Hg及以下。如出血猛烈，可先用無創性暫時阻斷夾將部門瘤體夾閉，再分散、夾閉瘤頂或切除瘤體乃至暫時阻斷載瘤動脈近端，留意阻斷時間在15in以內。進一步分散夾閉動脈瘤:起首辨清動脈瘤與四周構造的剖解干系，按照瘤頂環境安排或調解動脈夾，只管靠近載瘤動脈，出血每每能制止，留意制止誤夾動脈小穿支，同時靜滴甘露醇及地塞米松。本組動脈瘤術中破碎7例，此中5例經處置懲罰后順遂夾閉，結果精良。【參考文獻】1SandaligluIE,ShhB,RegelJP,etal.Desintrape-rativeaneurysruptureinfl

10、ueneute?analysisf169patientsJ.linNeurlNeursurg,2022,106(2):88-92.2LindertEJ,BhrS,PernezkyA.TheinfluenefsurgialexperienentheratefintraperativeaneurysruptureanditsipatnaneurystreatentuteJ.SurgNeurl,2001,56(3):151-158.3RagnviZ,PavlieviG.IntraperativeruptureferebralaneuyssanduseftepraryarteriallusinsJ.SurgNeurl,2002,58(5):309-314.4張健,蘇萬東.顱內動脈瘤術中破碎J.