1、老年糖尿病患者居家護理管理復旦大學附屬華東醫院 王崢 我國老年糖尿病的患病率高，且逐年上升2007-08年全國糖尿病調查報告數據顯示：隨著年齡的增長，糖尿病患病率增加160歲以上老年人群中糖尿病的患病率逐年上升，2010年高達22.8%21.Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.2.老年糖尿病診療措施專家共識（2013版）老年糖尿病患者是指年齡60歲（WHO界定65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者2 年齡（歲）年2007-2008年不同年齡段糖尿病患病率老年糖尿病的臨床特點餐后血糖升高

2、為主低血糖事件多不典型，且與癡呆互為因果急慢性并發癥多且嚴重需要服用多種藥物管理的重要環節低血糖的防范糖尿病足預防胰島素的管理隨著年齡增長，感知到低血糖和出現癥狀之間的潛在反應時間減少，從而導致無癥狀性低血糖發生風險增加和認知障礙易感性增加1,2,*1. Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care 2005;28:294861; 2. Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20:13541血糖濃度1(mg/dL)36455463723645546372232 歲的男性 (n=7)653 歲的男性 (n=7)有更多反應時間采取措施糾正有

3、較少反應時間采取措施糾正血糖濃度1(mg/dL)感知到低血糖出現認知障礙感知到低血糖出現認知障礙*根據無糖尿病家族史的非糖尿病患者數據5老年糖尿病患者低血糖多不典型、不易察覺低血糖可導致多種不良臨床結果，甚至危及生命低血糖危害心血管并發癥3防御性進食導致體重增加5昏迷3交通事故風險增加6住院治療費用增加4意識喪失3癲癇風險增加3死亡2,3癡呆風險增加1生活質量的降低7Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: 15651572.Bonds DE, et al. BMJ. 2010; 340: b4909.Barnett AH. Curr Med Res Opin.

4、2010; 26: 13331342. Jnsson L, et al. Value Health. 2006; 9: 193198.Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010.6: 541548.Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: 128140.McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. 2010; 12: 431436.低血糖的預防去除低血糖的誘因制定合理的血糖控制目標加強血糖監測外出時帶好糖尿病卡、少量糖或食物預防夜間低血糖頻繁出現低血糖或嚴重低血糖，應及

5、時就醫老年人血糖水平不可控制過低，控制目標可適當放寬至8% ，10mmol/L。8每15分鐘監測血糖一次血糖3.9 mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖仍3.0mmol/l,繼續給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正:了解發生低血糖的原因,調整用藥。可監測動態血糖注意低血糖癥誘發的心、腦血管疾病,監測生命體征建議患者經常進行自我血糖監測，以避免低血糖再次發生對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓低血糖未糾正:靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質激素。注意長效胰島

6、素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監測血糖24-48小時管理的重要環節低血糖的防范糖尿病足預防胰島素的管理華東醫院糖尿病足的分級根據病情的嚴重程度進行分級，常用的分級方法為Wagner分級法中華醫學會糖尿病學分會. 中國糖尿病護理及教育指南 20090級無潰瘍，但存在危險因素1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深潰瘍，無膿腫3級深度潰瘍，膿腫或骨質受損4級局部壞疽（足趾、腳后跟）5級全部壞疽評估糖尿病高危足的危險因素足部畸形 ：拇外翻和其他足部畸形足底局部壓力增高 ：如胼胝體等造成局部壓力增高畸形趾甲 ：壓迫相鄰組織，皮膚變紅、破損合并心血管病變：下肢間歇性

7、跛形相當于心絞痛缺血迅速加重：下肢血管病變長期的過程，在某種刺激下發生血管痙攣、缺血加重、血管閉塞。輕微的足潰瘍發生壞疽。自發性大皰：DPN患者、出現自發性大皰，處理不當引起感染發展潰瘍甲真菌病：灰趾甲、趾縫間皮膚破損、甲緣受損自我護理能力不足：洗腳、鞋襪、雞眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸煙足部輕微傷：處理不當。紅汞、龍膽紫處理傷口，噴灑抗菌藥粉行走方式鞋襪檢查：腳實際尺碼與鞋不恰當患者足背闊度5寸所穿的鞋闊度是4寸給予實時衛教知識購買鞋子注意：軟皮面、寬闊厚膠底魔術貼鞋(一) 下午或黃昏買鞋，尺碼會較為準確(二) 購買時用尺量度，并且試穿后才買(三) 如大細腳，應以較大的一只為標準購鞋須知高齡患

8、者 （趾甲螺旋形生長） 趾甲生長變形、增厚、基地松動。長達2年之久，難以修剪，血糖控制不佳。輾轉數家醫院，沒有得到處理。胼胝足病例二護理后胼胝足病例三護理后管理的重要環節低血糖的防范糖尿病足預防胰島素的管理 老年糖尿病患者特殊性血糖控制不佳視力差記憶力下降動作協調能力差知識相對缺乏胰島素注射不規范老年糖尿病患者胰島素筆注射存在的問題：1.未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正確2.胰島素注射筆芯顛倒的次數不足，混勻不充分3.對每次注射前皆需排氣的正確執行率很低4.對于注射部位的輪換、進針的角度、捏皮的手 法以及藥液推完后的處理掌握不佳5.未做到每次注射時更換針頭6.廢棄針頭丟棄不規范加強老年糖尿

9、病人胰島素注射健康教育,尤其是注射技術培訓 選擇進針角度選擇是否捏皮注射部位的檢查和消毒注射部位的輪換注射部位的選擇針頭留置時間注射器材的廢棄針頭重復使用的危害注射技術老年糖尿病患者注射部位的選擇應避免以臍部為圓心，半徑2.5cm的圓形區域內注射，越靠近腰部兩側，皮下組織的厚度越會變薄，容易導致肌肉注射腹部可選擇側面或者后側部位，該部位皮下組織較厚，肌肉注射的風險較低上臂側面及稍向后面應選擇其上端外側，這是因為大腿上端外側的皮下組織較厚，離大血管和坐骨神經也較遠，針頭導致外傷的概率較低大腿前側及外側應選擇臀部上端外側部位，該部位的皮下組織豐富，可最大限度降低肌肉注射的危險性臀部中國糖尿病藥物注

10、射技術指南2011.根據可操作性+神經血管距離+皮下組織狀況選擇適合注射的部位注射部位的輪換不同部位之間的輪換將注射部位分為四個等分區域（大腿或臀部可等分為兩個區域），每周使用一個等分區域并始終按順時針方向進行輪換同一部位內的輪換在任何一個等分區域內注射時，每次的注射點都應間隔至少1cm，以避免重復的組織損傷中國糖尿病藥物注射技術指南2011.皮下脂肪增生正常部位皮下脂肪萎縮瘀斑避開皮下脂肪增生、脂肪萎縮、瘀斑等部位注射中華醫學會糖尿病學分會.2011中國糖尿病藥物注射技術指南老年糖尿病患者記憶力差，選擇簡便的輪換方法注射部位輪換卡法十字輪換法腹部、上臂、大腿、臀部。一旦發現皮下脂肪增生、炎癥

11、或感染，應更換注射部位病情、意識、心理狀態及合作程度、局部皮膚情況選用75%酒精棉球，待酒精揮發后再注射，不可用含碘消毒劑。注射部位的檢查和消毒 消毒手法不正確 57.9注射前從不洗手 41.1每次注射前均洗手1/3老年糖尿病患者消毒狀況老年糖尿病病人手衛生習慣尚待加強，醫務人員應加強宣教，強調正確消毒的手法。消毒效果不佳具體方法： 將胰島素筆平放在手心中，水平滾動10次，然后用雙手夾住胰島素筆，通過肘關節和前臂的上下擺動，上下翻動10次，使瓶內藥液充分混勻，直至胰島素轉變成均勻的云霧狀白色液體。注射前搖勻混懸胰島素正確排氣具體方法： 將劑量調節旋鈕撥至2u，針尖向上直立，手指輕彈筆芯架數次，

12、使空氣聚集在上部后按壓注射鍵，直至一滴胰島素從針頭溢出，即表示驅動桿已與筆芯完全接觸，且筆芯內的氣泡已排盡。 根據患者的體型、注射部位以及針頭的長度，以確定是否需要采用捏皮注射及注射角度正確手法用拇指、食指和中指提起皮膚錯誤手法：1.用整只手來提捏皮膚（有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導致肌肉注射）2.捏皮時力度不得過大導致皮膚發白或疼痛選擇是否捏皮使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90進針。使用較長（8mm）的針頭時，需要捏皮和/或45角進針以降低肌肉注射風險。使用各種長度針頭注射時的進針角度推薦進針角度使用胰島素注射筆在完全按下拇指摁鈕后，應在拔出針頭前至少停

13、留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒。使用胰島素注射器與胰島素注射筆不同，注射器內塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出針頭留置時間 廢棄針頭的最佳方法是，將注射筆針頭放入專用廢棄容器內再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器。注射器材的規范廢棄胰島素注射筆針頭的廢棄重復使用注射筆針頭的常見原因知識缺乏（不了解重復使用針頭的危害）經濟條件（太貴了，不能承受）個人經驗（多次重復使用未感到風險）風險教育（教育者沒有提過）其他針頭重復使用的危害注射疼痛針頭折斷針管堵塞重復使用針頭針頭重復使用的危害胰島素劑量不準確皮下脂肪增

14、生和硬塊注射筆針頭應一次性使用注射疼痛新針頭多次使用后的針頭（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀） Chantelau E 研究表明：注射針頭多次使用會造成針尖翻邊卷刺，針頭表面的潤滑層發生脫落，導致注射部位出血、擦傷，增加患者疼痛，直接影響患者的依從性。 針頭斷裂或針管堵塞針管堵塞使用過的針管內殘留的胰島素形成結晶，阻塞針管，阻礙下一次注射。因此在注射之前必須確認胰島素是否順暢通過針頭。多次重復使用使針尖部分發生彎曲，甚至折斷在人體內而引起嚴重后果。針頭斷裂導致胰島素劑量不準確注射漏液藥液流失溫度降低時胰島素體積收縮導致空氣進入筆芯，產生氣泡導致注射時間的延長，產生漏液現象溫度升高時胰島素體積膨脹而

15、從筆芯泄漏浪費胰島素改變混合胰島素的濃度皮下脂肪增生和硬結下腹部上腹部腹部兩側皮下脂肪增生（LH）患病率： 48.8%三個獨立的危險因素： 1.胰島素用藥持續時間 2.在同一部位注射 3.針頭重復使用皮下脂肪增生判斷并避開出現疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結、出血、瘀斑、感染的部位如發現皮膚硬結，請確認出現硬結的部位及大小，避開硬結進行注射左側：正常的部位捏起皮膚較薄右側：發生皮下脂肪增生的部位，捏起皮膚較厚每次注射前都應檢查注射部位，尤其是對已經出現皮下脂肪增生的患者推薦方法：視診+觸診。注射相關問題疼痛出血和淤血胰島素的儲存如何減輕疼痛？減輕注射疼痛的方法：1.室溫保存正在使用的胰島素；2.用酒精對注射部位進行消毒后，應于酒精徹底揮發后進行注射；3.避免