1、第13頁共13頁2022年醫院感染管理專項檢查自查工作匯報為進一步加強醫院感染管理，保障醫療質量安全和患者安全，根據衛生部辦公廳關于開展醫院感染管理專項檢查_(衛辦醫政函_號)、_年“醫療質量萬里行”活動方案以及全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動要求，_月_日-_月_日期間我院就醫院感染工作進行了認真細致的自查工作，現自查結果匯報如下：一、醫院感染管理機構1、院領導分工專門有一位副院長負責醫院感染管理工作，領導掛帥，全院也形成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會-醫院感染管理科-各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，制定和執行醫院感染管理各項規章制度如：醫院感染控制制度、醫院感染

2、管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫院感染病例登記報告制度等。領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，定期和不定期下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。2、加強對重點部門、重點科室的管理，手術室、產房、供應中心、血透室、重癥監護室、新生兒、內鏡室等都嚴格按照衛生部相應的法律法規及我院的規章制度區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施，并按照管理要求進行管理如。層流科室定期監測空氣質量、透析機器不重復利用、供應室清洗、消毒、滅菌實行高科技自動化處理等。同時醫院感染管理科通過定期監測與不定期抽查相結合方式對重點部門、重點科室進行

3、檢查監督。目前，我院的重點部門、重點科室的管理已經正規化、標準化。3、加強對醫院感染重點環節的管理方面根據醫院感染監測的要求在新生兒科、重癥監護室開展了醫院感染目標性監測，在呼吸科、神經外科、重癥監護室、手術室呼吸機相關肺炎、導管相關性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染監測。4、醫院感染方面每季、每半年有資料報表及小分析上半年醫院感染率為_，傳染病漏報率為“o”。同時我科經常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作。5、抓好宣傳教育、培訓工作，今年我科已對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行了院內感染、手衛生、傳染病知識培訓及考核，成績達優秀以上。6、醫院感染監

4、測得到有效落實：我院有完善的監測制度，各科室每月自我監測空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對空氣、物體表面、消毒劑、工作人員手等實行重點部門重點科室必檢查普通科室隨機抽查的方式，保障醫院環境質量。7、醫療廢物管理方面。醫療垃圾包裝有標簽、交接簽字用后統一回收有專門的醫療垃圾回收機構進行無害化處理。五、存在問題：1、醫務人員手衛生依存性差。2、消毒、滅菌觀念有待加強。3、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現象)。2022年醫院感染管理專項檢查自查工作匯報（二）一、檢查目的為加強和促進并進行一步規范我科醫院感染管理工作，能有效預防和控制醫院感染，保障患者安全，對

5、這次衛生部開展的醫院感染管理專項檢查進行自我糾察。二、檢查依據參照醫院感染管理辦法、重癥醫學科建設與管理指南(試行)等法律、法規、規范和規程。三、檢查方法此次專項檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫師、李軍文護士長分成兩個小組不定期，不定時的進行為期_個星期的檢查。四、檢查內容1、醫院感染管理。規章制度、布局流程、醫院感染監測與控制、消毒隔離、推行有效的干預方式預防醫院感染、手衛生依從性、醫療廢物管理等。2、環境衛生學監測。對物體表面和醫務人員手消毒后采樣進行細菌總數檢測及致病菌檢測。五、檢查結果1、規章制度：絕大部分醫院規章制度較健全，學習記錄有，培訓計劃無，培訓考核記錄無2、布

6、局和流程。因現有條件所限，分區不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離病室，且隔離面積太小不能滿足需求。3、醫院感染監測與控制：能積極配合醫院感染管理辦進行醫院感染監測與控制工作，但對于多重耐藥菌的監測流程不規范；4、消毒隔離。消毒隔離制度較完善，但未對多重耐藥菌感染患者的隔離病室(隔離區)設立隔離標志，隔離衣的使用不規范；使用中的消毒劑濃度標識不規范。5、手衛生。工作人員手衛生意識不夠，未能嚴格按照要求進行手消毒。6、醫療廢物管理。清潔員未能嚴格按照醫療廢物處置原則處置醫療垃圾。7、推行有效干預方式預防醫院感染：(1)未每日評估撤呼吸機、留置導管、導尿管的必要性；(2)對患者口腔護理頻率不夠；(3

7、)對纖維支氣管鏡的消毒流程與規范不規范六、整改措施針對此次衛生部開展的醫院感染管理專項檢查活動及我科特殊耐藥菌感染的頻發進行自我檢查、自我批評；經我科科務會成員多次討論結果，提出以下整改措施：1、重視醫院感染培訓在醫院感染控制與預防工作中的重要性，由護士長針對我科工作的特殊性，組織icu全體工作人員(包括清潔員)進行有關醫院感染內容的培訓及考核，要求icu全體工作人員考核必須通過，如有不合格、無故不參加培訓或無故缺考者，勒令其待崗，直至培訓考核通過為止。新工作人員參加完科室的培訓，再去手術室進行輪轉學習，培養其無菌觀念；經科室考察合格方能上崗。2、對特殊耐藥菌感染患者的隔離病室(隔離區域)設立

8、隔離標志，加強床旁隔離措施。強化工作人員手衛生意識，強調手衛生對于醫院感染的控制與預防及自身防護中的重要性要求工作人員嚴格按照消毒隔離措施進行手消毒。要求清潔員嚴格按照醫療廢物處置原則，處置醫療垃圾。違者視情節嚴重性按照科室管理辦法進行處罰。3、經科務會成員討論，為保證病室內的空氣質量，使特殊耐藥菌感染能得到有效控制。從現在開始嚴格控制出入icu病室的人員，減少進入病室的人數，嚴禁見習學生進入病室。今后除醫院內人員輪轉、研究生以外的醫療、護理實習生我科概不接收，以保證醫院感染得到有效控制。4、定期進行空氣監測，不定時開窗通風、定期進行空氣消毒；定期用酸化水消毒病區；除常規床單位消毒外，定期進行

9、全病區的床單位徹底消毒。5、經科務會成員商議，為確保特殊耐藥菌感染的隔離措施能正確有效實施，我科決定今后的隔離衣將換成一次性的，要求護理大組長管理限制進入特殊耐藥菌感染隔離區域的人員，并限制醫生對于隔離區域患者的查房的次數，以保障隔離措施的有效實行。_年_月_日2022年醫院感染管理專項檢查自查工作匯報（三）各位領導專家：大家好，歡迎來我院對醫院感染控制工作進行督導檢查。近年，我院緊緊圍繞衛生部醫療質量萬里行活動和全國衛生系統“三好一滿意”活動要求，根據_年醫療質量萬里行活動方案，認真落實醫院感染方面的各項法律法規和規章制度，現將我院醫院感染控制工作的開展情況作如下匯報：一、建章立制，完善醫院

10、感染管理組組織體系。我院于_年成立了獨立的醫院感染管理科，配備了專職醫院感染人員，專職人員經過培訓后持證上崗，現有_名醫生_名護士，人員配置符合醫院感染管理工作的要求。成立了醫院感染管理委員會和臨床醫院感染管理小組，完善了醫院感染管理的三級網絡，同時根據醫院感染控制的各項法律法規制定完善了我院各項醫院感染控制的制度。醫院將醫院感染管理納入全院的醫療質量控制體系，制定了詳細的醫院感染質控標準，成立了全院醫院感染質控小組，每月檢查，促進了醫院感染控制工作的提高。二、加強重點科室、重點環節的管理。醫院把手術室、重癥監護室、新生兒室、胃鏡室、血液透析室、消毒供應中心作為重點管理科室。對我院新生兒監護室

11、、icu、血透室進行了改擴建，使其布局符合醫院感染控制的要求，目前在建的門診大樓重新設置了合理的胃鏡室。在重點環節方面我院積極監測控制呼吸機相關肺炎，管導管所致血行感染、泌尿系插管所致尿路感染，使其感染率下降到最低，另外加強我院切口感染的控制。三、加強手衛生規范。我院按照醫務人員手衛生規范落實各方面的要求，多次進行手衛生培訓，使醫務人員手衛生意識和依從性大大提高。四、加強耐藥菌監測。積極落實衛生部各項有關細菌耐藥監測方面的法律法規，建立了我院細菌耐藥監測機制，開展了細菌耐藥監測，定期公布藥物敏感和耐藥情況，防止耐藥菌在院內傳播。五、加強醫療廢物管理。認真落實醫療廢物管理條例，按要求對醫療廢物分

12、類處理。今年按照州衛生監督所的督導要求重新行建設了新的垃圾暫存處。六、加強污水處理。醫院重新修建了新的污水處理站。七、加強醫院消毒隔離的各項工作。按消毒管理辦法和醫院感染管理辦法的要求，醫院感染管理科定期對臨床各科室進行消毒隔離方面的檢查督導。發現問題及時整改。存在問題一、供應室管理。由于目前醫院條件有限，目前未開展集中供應，仍為分散管理，醫療器械清洗目前由臨床清洗，清洗質量存在一定隱患。供應室的軟硬件建設離供應中心管理規范的要求有一定差距，目前供應室改造已納入醫院“_”總體計劃，醫院將新建消毒供應中心改變供應管理。二、手衛生依從性較差。部分醫護人員的手衛生意識淡漠，手衛生的依從性不高。今后要

13、加大力度進一步提高手衛生依從性。三、抗生素管理。通過抗生素專項整頓，我院抗生素使用有明顯好轉，抗生素使用強度有所下降，但清潔傷口的抗生素預防性用率及時使用方法離規范還有一定距離，今后將加強抗生素的管理，逐步規范抗生素使用。醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，我院始終把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。醫院感染管理科_年_月2022年醫院感染管理專項檢查自查工作匯報（四）我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據醫院感染管理規范、消毒技術規范和傳染病防治法等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計

14、劃，并組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染發生率控制在較好的范圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：一、完善管理體系，發揮體系作用1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年_月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時匯報主管領導解決問題。2._月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。二、醫院感染監測方面我科負責全院醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及

15、時匯總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測控制監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。1、病歷監測對院感病例回顧性調查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫院感染率的基線。并同時采用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染發生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫生的持續培訓，此項工作收到預期效果，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。感染率監測。發生醫院感染_人，感染例次數250例，感染率為_%，達到衛生廳規定的_%要求。漏報率的監測。從_月我院將醫院感染管理納入醫療

16、護理質量管理開始，我院的漏報率從_%下降到_%。符合衛生部要求的_%。對全院1751例無菌切口進行感染率調查，發生感染5例，感染率為_%。達到了衛生部規定的_%的要求2、首次開展現患率調查_月份我科開展了住院病人現患率調查。此次調查有院感科專職人員負責，調查時間為_天，共調查_個在院病人，實查率為_%。調查結果顯示，院內感染率為_%。抗生素使用率為_%，送檢率為_%。3、環境監測方面對全院環境采樣_份，合格_份，合格率為_%。其中高危科室采樣_份，合格_份，合格率為_%。普通科室采樣_份，合格_份，合格率為_%。重點科室手衛生采樣_份，合格_份，合格率為_%。對于不合格的者，及時查找原因并重新

17、采樣。縣衛生監督所來我院對層流手術室的空氣監測采樣_份，合格_份，合格率為_%。透析液采樣為_份，合格_份，合格率為_%。對_月份投入使用的層流手術室、產房、icu的空氣采樣方法，首次采用中華人民共和國國家標準醫院潔凈手術部建筑技術規范gb50333_中的具體采樣要求，采樣結果均符合要求。4、消毒滅菌監測1.每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，按全國消毒規范要求，每天做b-d試驗，每月做生物監測，保證高壓鍋消毒滅菌質量。對手術室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規范要求進行監測以保證滅菌質量。2.每月對全院使用中消毒液的監測。共監測_份，合格_份，合格率為_%。并逐步取消外科病區的戊二醛浸泡消毒，

18、采用壓力蒸汽滅菌。3._月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，上半年共監測79根，合格75根，合格率為_%。2022年醫院感染管理專項檢查自查工作匯報（五）從實習生涯開始，不斷適應新的環境成了一個我們必然要面對的現實，每個科室四周的時間，不長不短，但相同的時間里，不同的卻是感受與回憶。手術室，雖然一道小小的門，但似乎隔出了兩個世界，這扇門聚集了無數焦急等待的目光，這扇門也承載了無數工作者的追求與付出。這里，對于患者來說是一個神秘而寄托于希望的地方;對于家屬來說是一個不舍離開而又萬分牽掛的地方;對于醫生來說是一個搶救生命實現自我價值的地方;對于手術室護士來說是一個呵護生命奉獻自我像家一樣的地方;對

19、于初出茅廬的我們，這里是把我們對生命的敬畏轉化為工作熱情的地方，是我們擺正自己的位置，從基礎學習的地方，是我們把書上學到的南丁格爾精神通過實踐深深扎入心底的地方。在這里，我們竭盡全力，只為更加接近我們的夢想。初次進入手術室感覺要比其他科室陌生，人們都穿著相同的衣服，戴著帽子、口罩，各自忙碌著。讓我們不禁有些不知所措，不知該做什么，該如何去做。而這時，細心而認真的帶教老師們為我們指引了方向，從基本的小事開始，悉心教導我們，并給我們適應和練習機會，讓我們從迷茫的境地中走出來，以一份自信與熱情迎接我們的實習生活。從一無所知到慢慢熟悉，再到能夠獨立完成一些基本的工作任務與操作，雖然每天重復著一樣的事情

20、，但我們已將其轉換為一種習慣，因為從中我們學習到了書本上不曾包含的知識，也感受到了老師對我們的幫助與愛護。我個人認為，帶教老師最重要的并不是教會我們多少知識，而是教會我們如何身為一名手術室護士所應具備的素質以及為人處事的原則。所謂先學會做人再學如何做事，相信在手術室也不例外。老師的鼓勵與肯定是對我們莫大的激勵，而老師所反復要求的“慎獨”精神我們也一直謹記于心。很感謝老師對我們的寬容與幫助，可能我們只是上百名實習生中的一個，但對于我們來說，手術室的老師們卻成為永不磨滅的記憶，在這屈指可數的實習科室中，手術室可能是最特別也是最難忘的一站，當然，希望有機會我們還可以再回到這里。雖然即將離開，但不會忘

21、記老師的教導，不會忘記曾經一直“駐守”的手術間，不會忘記這一片象征生命莊嚴與希望的綠色，不會忘記我們在手術室經歷的點點滴滴，我們把所經歷的當做是一種鍛煉與磨礪，為我們以后的學習與生活打下更好的基礎。相信，無影燈會像一座燈塔一樣為我們前進的道路增光添亮。如今，我們將步入下一個科室，希望手術室的各位老師工作順利，而我們也將把手術室的工作精神與要求銘記于心。我們不曾停止腳步，因為心中的夢想;我們不曾放棄，因為只有自己能決定命運的方向;我們不得迷失，因為謙遜與好學是每個人應所具備的品質;我們不曾遺忘，因為對幫助自己的人要心懷感恩，真誠感謝，不起道別，希望我們有機會還會再見。2022年醫院感染管理專項檢

22、查自查工作匯報（六）手術室，我又一個實習的新的起點，新知識的接受。在我的印象中，手術室是一個讓人聽了就感覺狠恐怖又很神秘的名詞，手術室的一道門將里外分割成兩個世界，讓它披上了一層神秘的面紗，所有科室中我最向往的科室就是手術室，我帶著好奇心來到手術室學習!在手術室的兩周實習生活中感覺自己收獲了很多，增長了很多見識包括護理知識上的，也包括人際關系方面的，不僅提高了我的理論知識，也增強了我的操作能力。手術室分為器械護士和巡回護士，器械護士負責術前準備，給醫生傳遞器械，術后清洗器械并打包。巡回護士負責接送病人，手術臺下的物品傳遞，寫護理記錄等。大家分工合作，配合緊密協調，順利完成手術!每天早晨我們八點

23、上班，更換好鞋戴好帽子口罩，換好手術衣服，才能進入限制區，進行無菌包有效期的清點，更加增強了自己的無菌觀念。在手術室實習期間，雖然不能真正的上臺，只能在旁觀看，但這也很滿足了，我們也很理解老師這樣做的理由，因為每一個小小的步驟都需嚴格操作不容出錯，這關系著病人的生命，因此我深刻體會到了手術中無菌要求的嚴格程度，從穿衣到戴手套，每一步都嚴格要求自己，以達到真正的無菌操作。在手術室我還觀看了很多手術例子，如腹腔鏡，脾破裂，膽囊摘除術，骨折手法復位等。同時也看到了麻醉師怎樣進行腰麻，全麻的過程，老師也為我們講解了注意事項!這兩周真是富有知識的兩周!一轉眼兩周的時間就完了，感覺真的過得太快了，從中學到

24、的東西感覺無法用言語描述，對手術室有很多的不舍，對老師們更有特別的不舍，我會永遠銘記你們的耐心教導，還有你們的那一張張燦爛、可愛的笑臉，你們的教導對我們受益匪淺，我真誠的對你們說聲謝謝!2022年醫院感染管理專項檢查自查工作匯報（七）一晃，四個星期就過去了，我就在六號手術間待了一個月，經歷了骨科大大小小的手術五十多臺，對骨科的手術有了深刻的認識，已經熟練掌握了骨科手術的各種操作。在張老師的帶教下，我的無菌觀念也得到了強化，對手術中的器械護士這一角色有了更深的體會，認識到器械護士不僅僅是簡單的傳遞器械而已，而且要保證手術器械的完整性和及時供應，還要密切配合手術，保證手術的順利進行。雖然這個月大多數時間都是上骨科的手術，對別的手術不是太了解，但是利用夜班時間，我也上了幾次剖宮產和普外科的手術，觀了幾臺神經外科的手術，覺得手術的基本流程都差不多，只是有的有些專科特色，這些只能以后再學了，這是我在手術室的遺憾，希望以后能再來手術室學習。以前從未接觸過手術室，來之前，我對手術室也沒什么概念，只是從老師和在手術室實習過的同學口中粗略得出一些關于手術室的描述。一直覺得手術室是個不同于病房的，十分神圣的所在。但終究，“百聞不如一見”，只有親身經歷過，才能體會更深刻。