1、關(guān)于暈厥講課第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥定義 暈厥是兒童的常見(jiàn)病癥，它是由多種原因所致的一過(guò)性腦缺血，從而使患兒意識(shí)喪失、肌張力不能維持而摔倒一種病癥第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月器質(zhì)性疾病暈厥病因直立不耐受（OI） 反射性暈厥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病血管迷走性暈厥（VVS）體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征（POTS）直立性低血壓（OH）自主神經(jīng)反應(yīng)障礙咳嗽性暈厥、排尿性暈厥、吞咽性暈厥第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管迷走性暈厥是兒童暈厥中最常見(jiàn)的病因, 約占所有暈厥患兒的60-80%暈厥病因第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于202

2、2年6月發(fā)病率呈上升趨勢(shì)50年代 71.9/10000080年代末90年代初125.8/100000女孩比男孩發(fā)病率高發(fā)病的高峰年齡為1519歲之間大約有15%以上的兒童有暈厥的經(jīng)歷 流行病學(xué)第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心室過(guò)度強(qiáng)烈收縮 心室后下壁機(jī)械受體 C纖維 腦干迷走神經(jīng)中樞 迷走神經(jīng)活性 、交感神經(jīng)活性 （BezoldJarish反射） 外周血管擴(kuò)張 HR 、血壓 腦血流 暈厥 持久站立 回心血量 心室充盈 頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器 減壓反射加壓效應(yīng) 交感神經(jīng)沖動(dòng)、迷走神經(jīng)沖動(dòng) 心率、周圍血管收縮 血壓 維持正常腦血流正常兒童 血管迷走性暈厥患兒持久站立 回心血量

3、 心室充盈 頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器 減壓反射加壓效應(yīng) 交感神經(jīng)沖動(dòng)、迷走神經(jīng)沖動(dòng) 心率、周圍血管收縮 血壓兒茶酚胺水平高發(fā)病機(jī)制第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1 年長(zhǎng)兒多見(jiàn)2 有暈厥表現(xiàn)3 有誘發(fā)因素4 直立傾斜試驗(yàn)5 除外其它疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月直立傾斜試驗(yàn)分類分為：基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)藥物激發(fā)的直立傾斜試驗(yàn)第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月直立傾斜試驗(yàn)設(shè)備第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)境安靜，光線暗淡，溫度適宜實(shí)驗(yàn)前平臥20-45分鐘至少禁食3個(gè)小時(shí)停用血管活性藥物至少5個(gè)半衰期具有同步監(jiān)測(cè)心率和血壓的設(shè)

4、備 準(zhǔn)備好急救藥品和心肺復(fù)蘇的設(shè)備直立傾斜試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)內(nèi)外一致推薦為600-800傾斜角600不能提供足夠的體位壓力改變傾斜900往往使病人有向前傾倒的感覺(jué) 使病人感到不舒服影響效果直立傾斜試驗(yàn)傾斜角度第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥暈厥先兆伴下列情況之一： 直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果判斷第十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1)血壓下降 收縮壓小于等于80mmHg舒張壓小于等于50mmHg平均壓下降大于等于25%2)心率下降4-6歲，心率75次/分6-8歲，心率65次/分8歲，心率60次/分3)交界性逸搏心率4)一過(guò)性

5、二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長(zhǎng)達(dá)3 秒的心臟停搏第十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月直立傾斜試驗(yàn)反應(yīng)分型心臟抑制型：以心率下降為特征血管抑制型：血壓下降明顯混合型：血壓和心率均明顯下降第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Alehan等與我們的研究發(fā)現(xiàn)，VVS患兒中：血管抑制型最多，分別為67%和54%混合型其次心臟抑制型最少直立傾斜試驗(yàn)各型之間分布第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特異度很高，國(guó)外研究可達(dá)80%-90%我們的研究可達(dá)100%敏感度相對(duì)較低，國(guó)外報(bào)道為40-50%我們的研究為60%左右 直立傾斜試驗(yàn)診斷價(jià)值第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2

6、022年6月目前國(guó)內(nèi)外一致公認(rèn)的藥物激發(fā)實(shí)驗(yàn)為異丙腎上腺素多階段刺激試驗(yàn)舌下含化硝酸甘油激發(fā)的HUT來(lái)診斷VVS是近年來(lái)的研究熱點(diǎn) 藥物激發(fā)的直立傾斜試驗(yàn)第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原理：硝酸甘油為血管擴(kuò)張劑，主要影響靜脈系統(tǒng)的容量血管，所以應(yīng)用硝酸甘油能增加體位直立后血液在下肢及腹部的淤積，從而激發(fā)VVS的發(fā)作優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用硝酸甘油具有不用建立靜脈通道減少了建立靜脈通道而影響患者的自主神經(jīng)的穩(wěn)定性及避免了患者在實(shí)驗(yàn)中的來(lái)回體位變化 舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在患者基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)時(shí)，患者仍維持直立體位，舌下含化硝酸甘油(4

7、-6g/kg，最大300 g),然后繼續(xù)維持直立體位20分鐘或出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng) 舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)試驗(yàn)方法第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分組病例數(shù)BHUTSNHUTVVS2512 (48%)20 (80%)Control10 0 (0%)2 (20%)試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月暈厥治療治療方案去除誘因，治療病因自主神經(jīng)功能鍛煉飲食中增加鹽的攝入和增加液體的攝入根據(jù)暈厥的不同類型選擇相應(yīng)個(gè)體化治療方案常用藥物第二十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月飲食中增加鹽的攝入和增加液體的攝入是治療VVS的基礎(chǔ)。增加鹽類

8、的攝入能增加細(xì)胞外液量和血漿，從而減少由于體位變化而引起的血流動(dòng)力學(xué)改變Younoszai等對(duì)28例VVS患兒應(yīng)用口服液體療法亦發(fā)現(xiàn)能明顯減少患兒發(fā)作或減輕患兒的癥狀。對(duì)于VVS患兒作為最初的治療方法是非常值得推薦的 暈厥治療鹽及液體療法第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是治療VVS患者的最常用的藥物。它能通過(guò)減少對(duì)心臟壓力感受器的刺激，或者阻滯循環(huán)中高水平的兒茶酚胺的作用而發(fā)揮作用 暈厥治療 -受體阻滯劑 第二十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Mahanonda（1995）對(duì)342例病人總結(jié):一個(gè)月后復(fù)查HUT： 阿替洛爾-陽(yáng)性率5% 安慰劑-陽(yáng)性率62%服阿替洛

9、爾的患者與服用安慰劑的患者相比自覺(jué)癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)暈厥治療 -受體阻滯劑 第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月劑量：阿替洛爾或美托洛爾 1-2mg/kg/day，qd or bid副作用主要有疲乏，心動(dòng)過(guò)緩，和極少數(shù)患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作和房室傳導(dǎo)阻滯Alehan等對(duì)15例年齡在9-18歲的HUT陽(yáng)性患兒口服阿替洛爾25mg/d隨訪186個(gè)月，重復(fù)HUT，無(wú)一例為陽(yáng)性 暈厥治療 -受體阻滯劑 第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有效無(wú)效合計(jì)臨床有效率治療組1421687.50%對(duì)照組671346.1%合計(jì)20142969.0% P=0.04 暈厥治療 -受體阻滯劑 我們（2

10、006年）探討了美托洛爾在兒童VVS中的療效將VVS患兒分為治療組及對(duì)照組第二十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原理：通過(guò)增加外周血管的收縮和減少靜脈的血容量來(lái)發(fā)揮治療作用 劑量：米多君，2.5-10mg/day, Tid暈厥治療 -受體激動(dòng)劑 第二十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月a-受體激動(dòng)劑 我們（2006）探討了米多君對(duì)VVS兒童的治療效果將46例VVS兒童分為米多君組、美托洛爾組及基礎(chǔ)治療組（包括教育、建議增加鹽和水分?jǐn)z入），隨訪6個(gè)月米多君及美托洛爾組患兒的HUT轉(zhuǎn)陰率明顯高于基礎(chǔ)治療組米多君及美托洛爾組暈厥復(fù)發(fā)率顯著低于基礎(chǔ)治療組暈厥治療 -受體激動(dòng)劑 第

11、二十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它藥物卡托普利：國(guó)內(nèi)報(bào)道應(yīng)用卡托普利治療VVS兒童，證明其于安慰劑相比具有明顯的療效: 對(duì)17例VVS兒童應(yīng)用卡托普利治療0.25mg/kg/次，2次/日，1周后重復(fù)HUT，17例均為陰性，而安慰劑治療的17例患兒中僅有6例重復(fù)HUT為陰性原理：卡托普利能夠通過(guò)抑制血管緊張素的產(chǎn)生，減少對(duì)血管緊張素受體的刺激，抑制了兒茶酚胺的分泌，從而打斷了迷走神經(jīng)過(guò)度反應(yīng)的基礎(chǔ)，發(fā)揮其治療作用暈厥治療 其它 第二十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Scott等在58例HUT陽(yáng)性的暈厥患兒比較了阿替洛爾和氟氫可的松的療效： 阿替洛爾（1-2mg/kg

12、.d，最大量50mg/d） 氟氫可的松（0.3mg/d，服用7d，改為0.1mg/d，可增大到0.2mg/d）結(jié)果：氟氫可的松的48例患兒（占83%）均被治愈或改善了癥狀，與應(yīng)用阿替洛爾的患兒相比治療反應(yīng)無(wú)明顯差異 暈厥治療 其它 第三十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月北美血管迷走神經(jīng)性暈厥起搏治療研究組前瞻性的研究表明：安裝永久性的起搏器能夠減少VVS患者的暈厥發(fā)作，能夠提高患者的生存質(zhì)量，減少危險(xiǎn)事件的發(fā)生但其有關(guān)起搏器的選擇，起搏方式和其與安慰劑對(duì)照的研究尚在進(jìn)行中暈厥治療 起搏治療 第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)作時(shí)將患兒仰臥、頭低腳高位解開(kāi)衣領(lǐng)保持呼吸

13、道通暢給予經(jīng)鼻吸氧迅速建立靜脈通道對(duì)心電圖、血壓、氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)根據(jù)病情變化及時(shí)給予處理 急救措施第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童體位性心動(dòng)過(guò)速 概 述 發(fā) 病 機(jī) 制 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 治 療第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 概 述定義：是指在直立或直立傾斜試驗(yàn) （HUT試驗(yàn)）的10min內(nèi)心率增加超過(guò)界值，同時(shí)伴有頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動(dòng)及嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受的癥狀 Stewart等在1999年提出兒童體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征 （postural orthostatic tachycardia

14、 syndrome, POTS ）這一概念 第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā) 病 機(jī) 制 未完全闡明 第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨 床 表 現(xiàn)年齡：多在1550歲之間，最小發(fā)病年齡為10歲 本院報(bào)道80%以上的POTS患兒年齡在10歲以上 性別：女性的發(fā)病率高（女性: 男性 為 4 :1 )癥狀：直立不耐受的癥狀（頭暈或眩暈、暈厥、胸 悶、視力模糊、面色改變、心悸、出汗、頭痛） 消化道癥狀（惡心、嘔吐） 其他癥狀（ 憋氣、胸痛、手抖、疲勞、耳鳴） 第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨 床 表 現(xiàn) POTS的患兒的癥狀受時(shí)間和環(huán)境

15、因素的影響較明顯75%的患兒可找到使其癥狀加重的因素 最常見(jiàn)的為受到精神刺激或持久的站立，如受到批評(píng)、與父母生氣、做早操、上體育課等 患兒處于洗澡或夏天公共汽車等悶熱環(huán)境下 50%的POTS患兒癥狀出現(xiàn)在早晨起床后，有1/4患兒癥狀在精神受到刺激后加重 第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療 支持和對(duì)癥治療 健康教育、避免加重癥狀的因素等 基礎(chǔ)療法 增加患兒飲食中的鹽量及飲水次數(shù) 機(jī)制： 增加患兒的血容量 優(yōu)點(diǎn)1：研究證實(shí)該療法治 療POTS患者有效 優(yōu)點(diǎn)2：簡(jiǎn)便易行，便于患兒家長(zhǎng)接受藥物治療 小劑量的受體阻滯劑 原因1：本組資料發(fā)現(xiàn)POTS患兒心率相對(duì)偏快 原因2：隨訪資料表明，小劑量的受體阻滯劑和 補(bǔ)鹽治療是最有效的治療 第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月直立性低血壓（orthostatic hypotension, OH） 定 義 臨 床 表 現(xiàn) 治 療第三十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨 床 表 現(xiàn)直立不耐受癥狀： 伴隨著直立后出現(xiàn)頭暈、 眩暈、 面色發(fā)白、運(yùn)動(dòng)不耐受、疲乏、 視物模糊、胸悶、 出氣、心悸、腹 痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí) 也可出 現(xiàn)暈厥發(fā)病率： 在兒童中OH發(fā)病率并不清楚 日本的研究認(rèn)為OH在學(xué)齡兒童中發(fā)生率為7-8% 第四十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治 療 對(duì)伴