1、基層醫(yī)生眼中的微創(chuàng)腹腔鏡在基層醫(yī)院的應(yīng)用微創(chuàng)的定義微創(chuàng)是手術(shù)治療過(guò)程中微小的創(chuàng)口或創(chuàng)傷，是相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)而言的現(xiàn)代外科手術(shù)的特點(diǎn)，是高科技帶來(lái)的醫(yī)學(xué)革命! 微創(chuàng)是一種理念,并不僅僅指腔鏡手術(shù)和小切口,只要對(duì)病人整體影響小,利于病人的恢復(fù)都是微創(chuàng)的范疇 微創(chuàng)主要包括：（1）內(nèi)鏡外科技術(shù)、（2）腔鏡外科技術(shù)、（3）介入超聲技術(shù)、（4）介入放射技術(shù)，以及（5）微創(chuàng)化外科技術(shù)，如：微創(chuàng)針治療高血壓腦出血、微創(chuàng)腋臭等。主要具有四大特點(diǎn)：切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少。微創(chuàng)的前景近年來(lái)，隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，醫(yī)患雙方皆傾向于選擇更加微創(chuàng)的治療方式，掌握和應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)已成為當(dāng)前外科醫(yī)學(xué)的主流！

2、在微創(chuàng)外科新技術(shù)、新方法、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)的同時(shí)，我國(guó)微創(chuàng)手術(shù)范圍已不斷拓展并開始普及！必須認(rèn)識(shí)到：微創(chuàng)手術(shù)確實(shí)有其優(yōu)越性，但不能完全替代開放手術(shù)。 傳統(tǒng)外科是微創(chuàng)外科生存與發(fā)展的后盾和保障！術(shù)后的處理常規(guī)1、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏及氧飽和度監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)夥治觥＃ㄐg(shù)后常規(guī)）2、密切觀察呼吸運(yùn)動(dòng)的深淺和次數(shù)，待患者清醒后，鼓勵(lì)患者深呼吸，協(xié)助翻身、拍背等促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，可適度給予化痰劑，有利于咳出痰液，防止肺部感染。（全麻常規(guī)）術(shù)后的處理常規(guī)3、術(shù)后常規(guī)給予患者吸氧（低流量、間斷性）（原因：腹腔鏡患者手術(shù)中采用二氧化碳?xì)飧梗趸紡浬⒛芰?qiáng)，大量吸收入血，超過(guò)了肺呼吸排除二氧化碳

3、的能力，因而患者表現(xiàn)為一種類似呼吸性酸中毒的狀態(tài)，術(shù)后二氧化碳過(guò)高性酸中毒仍可維持一段時(shí)間，通過(guò)吸氧提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出）術(shù)后的處理之二氧化碳?xì)飧沟挠绊懚g(shù)中為了充分暴露手術(shù)部位，腹腔內(nèi)注入大量的二氧化碳，使腹腔內(nèi)壓增高，膈肌上升，胸腔容積和肺容量減小，致心肺功能下降，或者腔靜脈回流減慢，出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降，脈搏加快等。二氧化碳經(jīng)腹膜及腹腔內(nèi)臟高彌散吸收又可并發(fā)高碳酸血癥皮下氣腫。1、高碳酸血癥的觀察：術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者有無(wú)疲乏、煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖，雙手撲動(dòng)等癥狀，如果伴隨有二氧化碳分壓升高，應(yīng)該考慮有高碳酸血癥的可能。腹腔鏡在基層能夠做什么手術(shù)？腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)即LC

4、（目前公認(rèn)的最成熟的腹腔鏡手術(shù)）腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)即LA（基層醫(yī)院病例最多的手術(shù)）腹腔鏡下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)成人疝Tapp/tep（需要助手多配合）小兒疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)肝囊腫去頂術(shù)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)腹腔鏡探查術(shù)（外傷、腹部貫通傷、）婦科附件手術(shù)基本均可前列腺電切術(shù)我們科室還將開展的腹腔鏡下胃癌根治術(shù)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)腹腔鏡下甲狀腺包塊切除術(shù)腹腔鏡下成人疝腹膜前修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡輔助乳腺癌淋巴結(jié)清掃乳腺微小腫塊的微創(chuàng)治療闌尾炎是否應(yīng)該做腹腔鏡？（一）我院常規(guī)做！理由如下：一、對(duì)病人的優(yōu)點(diǎn):1、費(fèi)用并沒(méi)有增加。（麻醉費(fèi)用增加，住院時(shí)間縮短）2、手術(shù)時(shí)間縮短。（一般的情況10分鐘即可，后位闌尾優(yōu)勢(shì)更

5、明顯，增加20分鐘即可）3、病人痛苦明顯減輕。（術(shù)中沒(méi)有痛感，術(shù)后疼痛輕）4、術(shù)中腹腔干擾少，術(shù)后活動(dòng)好，胃腸道恢復(fù)快。（基本上數(shù)小時(shí)就肛門排氣）5、術(shù)后發(fā)生腸粘連、切口裂開并發(fā)癥的并發(fā)癥明顯減少。6、家屬照顧輕松，心情愉快，美容（可以一個(gè)切口都看不見）7、其他的腹腔鏡常規(guī)有的優(yōu)點(diǎn)都有！置入操作孔的位置闌尾系膜的處理方法方法一1、根部直接用雙極電凝電凝系膜根部2、用剪刀在遠(yuǎn)端剪開。無(wú)需結(jié)扎或鈦夾或可吸收夾夾住。方法二用帶電的彎鉗從闌尾的尖端開始緊貼闌尾將系膜從闌尾上電凝并撕裂下來(lái)，（好處：1、系膜出血少而其便于處理2、闌尾較容易取出）方法簡(jiǎn)單實(shí)用安全。（注意：邊用電邊撕有一定危險(xiǎn)，碰到周圍腸管

6、，慘了）方法三 在闌尾系膜的中部用帶電的彎鉗電凝后，在其遠(yuǎn)端直接用電切接觸，將其切下，速度快！方法四超聲刀 沒(méi)有闌尾的處理1、根部7號(hào)絲線結(jié)扎兩次。（一定要手打結(jié)，操練打結(jié)技術(shù)，很簡(jiǎn)單）2、結(jié)扎線0.5cm剪斷，電凝殘端。暴露系膜較困難時(shí)，亦可以先根部打洞結(jié)扎闌尾再處理系膜。取出闌尾的方式較小的闌尾直接從操作孔中拿處來(lái)闌尾較大怎么辦？1、剪成數(shù)塊后逐個(gè)取出，可以避免傷口感染2、用手套取出，傷口感染可能大，不可取。3、目前最好的方式：處理系膜時(shí)，將闌尾系膜從闌尾表面盡量全部剝離，使闌尾較小，較容易取出4、當(dāng)闌尾巨大時(shí)候，炎癥也很重，那就很無(wú)奈了，取闌尾就40分鐘（2010.11.12)。我個(gè)人仍

7、然不主張用手套取闌尾。5、取出闌尾時(shí)要將直徑1cm的qioka深入到闌尾區(qū)，避免取闌尾時(shí)，部分掉入腹腔沒(méi)有發(fā)現(xiàn)！術(shù)中小伎倆（打結(jié)）術(shù)中的打結(jié)還是是一個(gè)難題，打結(jié)線的長(zhǎng)度應(yīng)該以12cm為好打結(jié)時(shí)左手的線張力不能太高，也就要求左手的線稍微長(zhǎng)些。打結(jié)時(shí)記住鉗子在兩個(gè)線之間，不用死記鉗打結(jié)的口訣注意運(yùn)用打結(jié)器上的溝和鉗子的方向，及時(shí)旋轉(zhuǎn)，特別是繞線的時(shí)候。（熟練后什么鉗子都可以）LA術(shù)中的一些教訓(xùn)1、麻醉要醫(yī)務(wù)人員到位后才開始；2、患者有嘔吐時(shí)候，一定要將腹腔內(nèi)的鉗子拿出；3、根部水腫厲害時(shí)，直接結(jié)扎根部不牢固，容易切割，用縫合根部的方法才能保證不會(huì)腸漏！腹腔鏡在胃穿孔術(shù)中的應(yīng)用我科以后可以常規(guī)用腹腔

8、鏡做。最大的優(yōu)勢(shì)是對(duì)老年體弱患者不用擔(dān)心傷口裂開感染等并發(fā)癥。胃穿孔切口的選擇1、肚臍眼上緣為觀察孔1cm2、右側(cè)鎖骨中線上，劍突和肚臍連線的下1/3平面的交點(diǎn)（主操作孔1cm）3、左側(cè)經(jīng)腹直肌（中線旁2手指），劍突和肚臍連線的下1/3平面的交點(diǎn)（副操作孔0.7cm）（右0.7cm作為溫氏孔、穿孔處引流管放置點(diǎn)）4孔：肚臍平面，腋前線，0.6cm（副2操作孔）（放置肝腎隱窩引流管）（穿刺時(shí)候注意方向）5孔：麥?zhǔn)宵c(diǎn)0.6cm（放置盆腔引流管）胃穿孔縫合1針“8”字縫合即可。縫合的方法:1、可先從大網(wǎng)膜進(jìn)針，然后縫合穿孔，然后打結(jié)，大網(wǎng)膜自動(dòng)覆蓋，2、 “8”字縫合時(shí)候要從視野的遠(yuǎn)方縫合的近處！3

9、、縫合的線準(zhǔn)備20cm足夠胃穿孔放置引流管1、盆腔2、肝腎隱窩3、溫氏孔4、更多人主張只是放置肝腎隱窩的引流管，必要的話再放置盆腔就夠了！腹腔鏡在成人疝術(shù)中的應(yīng)用我個(gè)人就做了50臺(tái)，都是tapp及tep，而且一般都在2小時(shí)左右，還需要進(jìn)步。需要選擇病人。基層醫(yī)生做微創(chuàng)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)1、微創(chuàng)手術(shù)確實(shí)有其優(yōu)越性，但不能完全替代開放手術(shù)。 我們?cè)诨鶎俞t(yī)院開展微創(chuàng)手術(shù)必須要以開刀為基礎(chǔ)，不能僅僅會(huì)腹腔鏡，不會(huì)傳統(tǒng)開刀。傳統(tǒng)外科是微創(chuàng)外科生存與發(fā)展的后盾和保障：傳統(tǒng)外科是開展微創(chuàng)外科的重要保障，突出體現(xiàn)在對(duì)微創(chuàng)技術(shù)不能夠完成治療和微創(chuàng)技術(shù)并發(fā)癥的處理兩個(gè)方面。2、 微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科共同發(fā)展傳統(tǒng)外科與微創(chuàng)外科相輔相成：微創(chuàng)外科豐富和發(fā)展了傳統(tǒng)外科