1、2023年上半年醫(yī)療平安不良事件質(zhì)量分析整改總結(jié)醫(yī)療護(hù)理平安不良事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理過程中存在的平安隱患、防范醫(yī)療護(hù)理事故、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、保障患者平安、促進(jìn)醫(yī)學(xué)開展的重要措施。醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，無責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過對(duì)醫(yī)療護(hù)理平安不良事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師與護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)。減少或者杜絕瞞報(bào)不良事件現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)2023年上半年醫(yī)療、護(hù)理平安不良事件進(jìn)行匯總后，提交醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行分析，制定整改措施，總結(jié)如下：2023年上半年我院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共接到醫(yī)療平安不良事件91起，其中醫(yī)療不良事件4例，護(hù)理不良事件17例，藥品不良事

2、件56例，器械不良事件14例，輸血不良事件0例。圖表一圖二一、醫(yī)療平安不良事件分析：今年上半年醫(yī)療平安不良事件上報(bào)4例，其中檢驗(yàn)?zāi)康腻e(cuò)誤占1例，知情同意告知不全面占1例，檢驗(yàn)科室生物平安暴露風(fēng)險(xiǎn)1例 ，其他1例。在上報(bào)的不良事件中檢驗(yàn)?zāi)康腻e(cuò)誤最為重要，由于臨床科室及時(shí)發(fā)現(xiàn)并聯(lián)系檢驗(yàn)科利用原標(biāo)本補(bǔ)做檢查工程，及時(shí)做了補(bǔ)救措施，未對(duì)患者造成不良后果。分析原因主要為醫(yī)務(wù)人員查對(duì)制度未落實(shí)好，溝通環(huán)節(jié)未做好，未標(biāo)準(zhǔn)操作流程，檢驗(yàn)人員主觀意識(shí)強(qiáng)，檢驗(yàn)單字跡書寫不清楚，檢驗(yàn)單特殊檢查未作標(biāo)識(shí)；檢查工程用字母簡稱書寫。圖表三二、護(hù)理平安不良事件分析：今年上半年護(hù)理平安不良事件上報(bào)17例，具體不良事件的分布情

3、況及例數(shù)如圖表四所示：圖表四 圖表五從圖表四、五中可以發(fā)現(xiàn)上半年護(hù)理不良事件輸液反響占2例，治療錯(cuò)誤占3例，導(dǎo)管滑脫占2例，跌倒占4例，其他占6例，級(jí)不良事件1例，級(jí)8例，級(jí)8例，發(fā)生例數(shù)做多的為跌倒。分析原因主要為醫(yī)護(hù)人員告知觀念缺少，宣教不到位，巡視病房不及時(shí)，未使用床檔，患者年齡大，認(rèn)知功能減退，有心血管疾病，警示標(biāo)識(shí)少，懸掛不明顯，衛(wèi)生間扶手設(shè)置不合理；導(dǎo)致的嚴(yán)重程度為擦傷或裂傷。圖表六三、藥物不良反響事件分析：1.藥物不良反響涉及藥物劑型及分布2023年上半年藥物不良反響共涉及五種藥物劑型，其中注射液共計(jì)19例，粉針劑16例，片劑14例，膠囊6例，合劑2例，注射液劑占33.92%。結(jié)

4、果詳見圖表七圖表七圖表八2.藥物不良反響涉及用藥途徑分析不良反響涉及的用藥途徑主要見圖表八，從表中可以看出，發(fā)生藥物不良反響患者的主要給藥途徑是靜脈滴注，其次為口服。圖表九3.藥品不良反響表現(xiàn)的分布情況及構(gòu)占比圖表十圖表十一四、器械設(shè)備不良反響上半年共發(fā)生器械設(shè)備不良反響14例，其中屬于產(chǎn)品質(zhì)量問題11例，占78.57%，產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷2例，占14.28%，醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)1例，占7.14%。圖表十二五、醫(yī)療平安不良事件分析 上報(bào)的86例醫(yī)療平安不良事件中，分析發(fā)生的原因，主要有:1.醫(yī)護(hù)人員原因:醫(yī)療技術(shù)差，護(hù)理質(zhì)量差，宣教不到位，醫(yī)護(hù)人員資源缺少，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，理論知識(shí)欠缺，操作技術(shù)不

5、標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任心不強(qiáng)，不細(xì)心。2.藥品不良反響原因：不按規(guī)定使用，操作不當(dāng)，藥物過敏，藥物質(zhì)量問題。3.器械設(shè)備不良反響原因:產(chǎn)品質(zhì)量問題，產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷，設(shè)備老化，維護(hù)不當(dāng)。4.醫(yī)院環(huán)境原因：病房床位擁擠，地面滑，平安措施少，警示標(biāo)識(shí)少，警示標(biāo)識(shí)不明顯，扶手位置不合理。分析如下：醫(yī)院環(huán)境藥品不良反響醫(yī)療器械醫(yī)院環(huán)境藥品不良反響醫(yī)療器械無定時(shí)培訓(xùn)無定時(shí)培訓(xùn)未嚴(yán)格查對(duì)藥物過敏設(shè)備老化使用不當(dāng)警示標(biāo)識(shí)少地面濕滑未嚴(yán)格查對(duì)藥物過敏設(shè)備老化使用不當(dāng)警示標(biāo)識(shí)少地面濕滑藥物質(zhì)量設(shè)備檢修不當(dāng)醫(yī)療安全不良分析藥物質(zhì)量設(shè)備檢修不當(dāng)醫(yī)療安全不良分析無扶手維護(hù)不當(dāng)未按規(guī)定使用設(shè)備缺少警示標(biāo)識(shí)不明顯維護(hù)不當(dāng)未按規(guī)定使用設(shè)備

6、缺少警示標(biāo)識(shí)不明顯巡視不到位人力資源少主觀意識(shí)強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量差病情危重認(rèn)知能力差年齡大無監(jiān)管巡視不到位人力資源少主觀意識(shí)強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量差病情危重認(rèn)知能力差年齡大無監(jiān)管疾病因素不耐心肌肉力量不協(xié)調(diào)無培訓(xùn)疾病因素不耐心肌肉力量不協(xié)調(diào)無培訓(xùn)操作技術(shù)差觀察不仔細(xì)宣教不到位配合差重視性缺乏操作技術(shù)差觀察不仔細(xì)宣教不到位配合差重視性缺乏科室管理醫(yī)護(hù)人員科室管理醫(yī)護(hù)人員患者圖十四六、醫(yī)療平安不良事件防范整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氣氛。實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重

7、大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施到位。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患。2.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)培訓(xùn)，尤其是低年資醫(yī)務(wù)人員，必要時(shí)進(jìn)行考核，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，保障患者平安。3.充分做到有效醫(yī)患溝通，對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。不能醫(yī)護(hù)心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。4.提高用藥平安，加強(qiáng)藥品的監(jiān)管，藥師應(yīng)為患者及臨床醫(yī)師供合理用藥的方法及用藥不良反響的效勞指導(dǎo)。進(jìn)一步完善輸液平安管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，預(yù)防輸液反響及過敏反響。5.加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，如張貼各種防盜、防跌倒、防滑等警示標(biāo)語，安裝各類扶手等。5.加強(qiáng)醫(yī)療器械的使用、保護(hù)、淘汰制度，加強(qiáng)器械巡檢，確實(shí)保證其使用平安。6.醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。形成良好的醫(yī)療平安文化氣氛，提倡非處分性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人平安的不良事件的措施。7.主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位確實(shí)認(rèn)。藥物治療時(shí)，