1、幽門螺桿菌的診治規范講解幽門螺桿菌的診治規范講解第1頁幽門螺桿菌幽門螺桿菌的診治規范講解第2頁幽門螺桿菌的診治規范講解第3頁回 顧幽門螺桿菌的診治規范講解第4頁中華醫學雜志年 11月9日第 85卷第42期 教授論壇 諾貝爾獎離咱們有多遠 -pH與 Hp研究啟示 樊代明幽門螺桿菌的診治規范講解第5頁1975年，第三軍醫大學有些人用慶大霉素等抗菌素治療潰瘍病1978年，北京醫科大學鄭芝田教授用痢特靈治療潰瘍病有效，但機制未能明確。邢聯平（鄭博士碩士）想從消化道尤其是大腦組織中找痢特靈受體。 幽門螺桿菌的診治規范講解第6頁1984年，澳大利亞 Marshall和 Warren醫生發表了文章，他們用細

2、菌培養方法從胃病患者組織中培養出一個細菌，稱幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori，Hp)。年諾貝爾生理學或醫學獎授予了澳大利亞Marshall和Warren醫生幽門螺桿菌的診治規范講解第7頁世界范圍內幽門螺旋桿菌感染發生率美國/加拿大30-40%拉丁美洲70-90%西歐30-50%非 洲70-90%澳大利亞20%亞洲70-80%東歐70-90%幽門螺桿菌的診治規范講解第8頁-04年我國Hp學組在全國20個省市40多個中心大規模自然人群Hp感染流行病學調查顯示： 我國幽門螺旋桿菌感染率652/993496/746156/247感染率(%)幽門螺桿菌的診治規范講解第9頁成人感染率為

3、40%-90%，平均59%兒童感染率為25%-50%，平均40%平均每年以0.5%-1%速度遞增幽門螺桿菌的診治規范講解第10頁全部H.pylori感染者均會發展成胃炎-胃竇為主胃炎或全胃炎15%-20%H.pylori感染者會發展成消化性潰瘍 H.pylori感染者發生胃癌和MALT淋巴瘤風險較未感染人群增高了2-6倍 H.pylori感染與消化系統疾病親密相關世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南發展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學. ;12(1):40-52.幽門螺桿菌的診治規范講解第11頁H.pylori感染和胃癌異型增生腸上皮化生萎縮性胃炎H.Pylori感染慢性胃炎胃 癌幽門螺

4、桿菌的診治規范講解第12頁 H.pylori感染相關性疾病慢性胃炎消化性潰瘍胃 癌胃MALT淋巴瘤其 他（缺鐵性貧血、特發性血小板降低性紫癜）幽門螺桿菌的診治規范講解第13頁歐洲H.pylori學組1997年 Maastricht I年Maastricht II年Maastricht III我國外共識意見我國H.pylori學組1999年 海南年 安徽桐城年 江西廬山H.Pylori我國外共識意見研討會 幽門螺桿菌的診治規范講解第14頁診療方法幽門螺桿菌的診治規范講解第15頁 H.pylori感染診療方法：侵入性方法依賴于胃鏡活檢（胃黏膜組織）快速尿素酶試驗(RUT)免疫快速尿素酶試驗(IRU

5、T)涂片染色鏡檢切片染色鏡檢（免疫組化染色、 W-S銀染、甲苯胺藍染色）細菌培養基因檢測 (如PCR、寡核苷酸探針雜交等)幽門螺桿菌的診治規范講解第16頁 H.pylori感染診療方法：非侵入性方法不依賴內鏡檢驗13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)糞便H.pylori抗原（HpSA）檢測（單抗、多抗）血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測幽門螺桿菌的診治規范講解第17頁常見H.pylori檢測方法敏感性和特異性檢測項目敏感性（%）*特異性（%）*RUT88988898UBT90998999HpSA89968794血清H.pylori抗體88998699細菌培養7092100

6、組織切片染色93999599*因技術方法、試劑和儀器不一樣，結果可有差異幽門螺桿菌的診治規范講解第18頁 H.pylori現癥感染診療標準 1.胃粘膜組織RUT、組織切片染色、細菌培養三者任一項陽性2. 13C或14C-UBT 陽性3.HpSA檢測（單克隆法）陽性4.血清H.pylori抗體陽性提醒曾經感染，從未治療者視為現癥感染幽門螺桿菌的診治規范講解第19頁 H.pylori感染根除診療標準在根除治療結束最少4周后進行：1.13C或14C-UBT陰性者（證據等級1b）2.HpSA檢測（單克隆法）陰性（證據等級1b）3.基于胃竇和胃體兩部位取材RUT均陰性（證據等級2b）幽門螺桿菌的診治規范

7、講解第20頁 H.pylori診療方法使用注意事項1使用抑酸藥者應在停藥最少兩周后進行檢驗唾液及尿液中H.pylori抗體檢測適合用于兒童H.pylori感染流行病學調查血清學在以下情況下可作為現癥感染診療伎倆：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素幽門螺桿菌的診治規范講解第21頁 H.pylori診療方法使用注意事項2以下情況出現H.pylori檢測陰性時，應高度懷疑是假陰性：1.胃黏膜有活動性炎癥2.活動性消化性潰瘍患者排除NSAID原因后 3.不一樣時間或各種方法檢測可取得更可靠結果幽門螺桿菌的診治規范講解第22頁H.pylori 感染根除治療適應證 幽

8、門螺桿菌的診治規范講解第23頁H.Pylori陽性以下疾病必須支持不確明消化性潰瘍病 胃MALT淋巴瘤早期胃癌術后慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛計劃長久使用NSAIDs慢性胃炎伴消化不良癥狀胃癌家族史特發性血小板降低性紫癜（ITP)不明原因缺鐵性貧血（IDA)其它H.pylori相關性胃?。ㄈ缌馨图毎晕秆?、胃增生性息肉、Menetrier)個人強烈要求治療者幽門螺桿菌的診治規范講解第24頁H.pylori 根除治療方案 幽門螺桿菌的診治規范講解第25頁理想治療方案1.Hp感染根除率90%2.潰瘍愈合快速，癥狀消失快3.病人依從性好4.不產生耐藥性5.療程短，治療簡便6.價格廉價幽門螺桿菌的診治規

9、范講解第26頁Add Your Title三聯療法PPI/RBC+兩種抗生素抗生素主要包含阿莫西林（A）克拉霉素（C）甲硝唑（M）四環素（T）呋喃唑酮（F）四聯療法PPI +B +兩種抗生素抗生素主要包含甲硝唑（M）四環素（T）呋喃唑酮（F）幽門螺桿菌的診治規范講解第27頁幽門螺桿菌耐藥率流行病學調查甲硝唑69.7%克拉霉素37.8%左氧氟沙星36.4%阿莫西林4.9%痢特靈3.7%四環素2.3%北京、上海、廣州、武漢（562株細菌）幽門螺桿菌的診治規范講解第28頁Add Your Title PPI(標準劑量)+B(標準劑量)+C(0.5)+A(1.0) PPI(標準劑量)+B(標準劑量)+

10、C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)一線治療方案（初治）幽門螺桿菌的診治規范講解第29頁推薦根除幽門螺桿菌方法四環素呋喃唑酮鉍劑+PPI四環素阿莫西林呋喃唑酮甲硝唑克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林幽門螺桿菌的診治規范講解第30頁奧美拉唑克拉霉素+阿莫西林136例Hp陽性患者PPI標準三聯含鉍劑四聯奧美拉唑克拉霉素阿莫西林+枸櫞酸鉍鉀四聯組根除率顯著高于三聯組湘雅醫院.7-.173.02%88.71%幽門螺桿菌的診治規范講解第31頁埃索美拉唑克拉霉素阿莫西林麗珠得樂152例Hp陽性患者對照組四聯10天組四聯7天及10天組高于對照組，但無統計學意義湘雅醫院.3-.287.5%93.62%四聯

11、7天組埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林麗珠得樂埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林麗珠得樂88.89%幽門螺桿菌的診治規范講解第32頁幽門螺桿菌根除治療全國多中心研究 PP分析根除率%三聯療法7天 83.5（96/115）三聯療法10天 89.6 (95/106)四聯療法7天 87.9（102/116）四聯療法10天 96.6（114/118）根除率四聯高于三聯四聯10天高于7天幽門螺桿菌的診治規范講解第33頁鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）安全性薈萃分析表明：在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案相比，除糞便黑色（鉍劑顏色）有差異外，其余并無差異，提醒短期服用（1-2周）鉍劑有很高安全性。我國可普遍取得鉍劑，要充分利

12、用這一優勢。幽門螺桿菌的診治規范講解第34頁在前5天誘導期中應用 在接下來5天中應用意大利學者對300里患者隨機雙盲研究現示10日序貫療法Hp根除率（89%）顯著高于傳統三聯療法（77%）序貫療法PPI常規劑量 Bid+阿莫西林 1000mg BidPPI常規劑量 Bid+克拉霉素 500mg Bid+替硝唑 500mg三聯10日幽門螺桿菌的診治規范講解第35頁左氧氟沙星三聯療法含左氧氟沙星三聯療法作為二線治療左氧氟沙星耐藥率在上升青霉素過敏是，可與PPI，克拉霉素聯用標準劑量PPI阿莫西林 1000mg Bid左氧氟沙星500mg Bid幽門螺桿菌的診治規范講解第36頁Maastricht-

13、4共識提出： 根除Hp治療后，無并發癥十二指腸潰瘍，不推薦延長PPI抑酸治療 胃潰瘍和有并發癥十二指腸潰瘍，仍需延長PPI治療幽門螺桿菌的診治規范講解第37頁2次治療失敗后推薦意見需評定再次根除治療風險-獲益比胃MALT淋巴瘤有并發癥消化性潰瘍胃體為主重度萎縮性胃炎獲益較大方案需有經驗醫生在全方面評定、分析可能失敗原因基礎上，精心設計。如有條件，可進行藥敏試驗，但作用有限。幽門螺桿菌的診治規范講解第38頁 說 明1鑒于H.pylori耐藥菌株增加，三聯療法對H.pylori根除率下降，在克拉霉素耐藥率高于15-20，或甲硝唑耐藥率高于40地域，選取T/F/L為提升H.pylori 根除率，防止

14、繼發耐藥，能夠將四聯療法作為一線治療方案適當增加療程可提升根除率，10天療法優于7天，14天優于10天，可依據情況適當延長療程幽門螺桿菌的診治規范講解第39頁四聯療法仍為首選，再次治療應視首次治療情況而定，盡可能防止重復首次治療時抗生素。較大劑量甲硝唑（0.4 tid）可克服其耐藥，四環素耐藥率低，二者價格均較廉價，與PPI 和鉍劑組成四聯療法可用于補救治療或再次治療。呋喃唑酮耐藥率低，療效很好，但要注意藥品不良反應。療程7、10、14 說 明2幽門螺桿菌的診治規范講解第40頁 說 明3對于屢次根除治療失敗者，應給予個體化治療：1.了解患者以前治療時用藥依從性，判斷治療失敗原因2.依據藥敏試驗

15、結果選擇抗生素3.依據患者以前治療全部藥品選擇抗生素4.序貫治療對 H.pylori 根除失敗者有很好根除率5.推薦使用其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等6.對于屢次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時間（2-3個月），讓細菌恢復對藥品敏感性，以提升根除率 幽門螺桿菌的診治規范講解第41頁說 明4嚴格掌握H.pylori根除適應證，選取正規、有效治療方案，防止單一抗生素治療是降低耐藥首要辦法依據年廬山會議共識意見H.pylori根除適應證推薦治療方案進行規范治療加強基層醫生對H.pylori治療知識普及與更新 幽門螺桿菌的診治規范講解第42頁提升初治成功率（四聯、序貫）對初治失敗者, 應改用補救

16、療法或替換方案盡可能防止使用咪唑類藥品，可改用新藥品,如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等（了解當地細菌耐藥情況）假如患者既往治療中曾經用過甲硝唑或克拉霉素，在再次治療時應注意選擇, 盡可能防止使用有條件單位治療前先作藥敏, 據結果選擇有效抗生素降低H.pylori耐藥發生對策幽門螺桿菌的診治規范講解第43頁研制H.pylori疫苗，使HP感染免疫防治成為現實 開發抗H H.pylori新藥，包含中藥對 策降低H.pylori耐藥發生對策幽門螺桿菌的診治規范講解第44頁謝 謝幽門螺桿菌的診治規范講解第45頁發覺人：巴里。馬歇爾（Barry J Marshall）和羅賓。沃倫（J Robin Warren

17、）（由此二人取得年諾貝爾生理學或醫學獎）發覺小說1979年，病理學醫生Warren在慢性胃炎患者胃竇黏膜組織切片上觀察到一個彎曲狀細菌，而且發覺這種細菌鄰近胃黏膜總是有炎癥存在，因而意識到這種細菌和慢性胃炎可能有親密關系。1981年，消化科臨床醫生Marshall與Warren合作，他們以100例接收胃鏡檢驗及活檢胃病患者為對象進行研究，證實這種細菌存在確實與胃炎相關。另外他們還發覺，這種細菌還存在于全部十二指腸潰瘍患者、大多數胃潰瘍患者和約二分之一胃癌患者胃黏膜中。經過屢次失敗之后，1982年4月，Marshall終于從胃黏膜活檢樣本中成功培養和分離出了這種細菌。為了深入證實這種細菌就是造成

18、胃炎罪魁禍首，Marshall和另一位醫生Morris不惜喝下含有這種細菌培養液，結果大病一場。基于這些結果，Marshall和Warren提出幽門螺桿菌包括胃炎和消化性潰瘍病因學。1984年4月5號，他們結果發表于在世界權威醫學期刊柳葉刀（lancet）上。結果一經發表，立刻在國際消化病學界引發了轟動，掀起了全世界研究熱潮。世界各大藥廠陸續投巨款開發相關藥品，專業刊物螺桿菌雜志應運而生，世界螺桿菌大會定時召開，相關螺桿菌研究論文不計其數。經過人體試驗、抗生素治療和流行病學等研究，幽門螺桿菌在胃炎和胃潰瘍等疾病中所起作用逐步清楚，科學家對該病菌致病機理認識也不停深入。年10月3日，瑞典卡羅林斯

19、卡研究院宣告，年度諾貝爾生理學或醫學獎授予這兩位科學家以表彰他們發覺了幽門螺桿菌以及這種細菌在胃炎和胃潰瘍等疾病中作用。幽門螺桿菌的診治規范講解第46頁治療現實狀況了解：檢索12種雜志中華消化雜志中華消化內鏡雜志世界華人消化雜志臨床消化病雜志胃腸病學胃腸病學肝病學雜志中華內科雜志實用內科雜志中我國鏡雜志臨床內科雜志中國中西醫結合雜志中國中西醫結合脾胃雜志幽門螺桿菌的診治規范講解第47頁治療現實狀況了解：檢索內容時間: 年-年內容: 慢性胃炎治療性研究文章數量: 共檢索出484篇其中：包括H.pylori治療文件119篇（24.6%）幽門螺桿菌的診治規范講解第48頁68篇（57.1%)單純西藥根

20、除29篇（24.4%）單純中藥根除22篇（18.5%)中西醫結合治療現實狀況了解：檢索結果幽門螺桿菌的診治規范講解第49頁發覺存在問題 （1）根除方案中按“共識標準” 根除H.pylori文章有38篇占H.pylori根除文章總數 31.9%(38/119）占單純西藥根除H.pylori 文章55.9% (38/68) 幽門螺桿菌的診治規范講解第50頁發覺存在問題 （2）H.pylori根除適應證掌握不嚴且過濫 符合“共識意見” 總篇數為15篇(12.6%）：9篇，占同期文件比：8.1%：6篇，占同期文件比：75%幽門螺桿菌的診治規范講解第51頁發覺存在問題 （3）中藥治療H.pylori隨意

21、與抗生素適用單純用中藥缺乏正規基礎試驗研究缺乏好臨床隨機對照設計來證實所選中藥確有抗H.pylori作用極易造成H.pylori耐藥幽門螺桿菌的診治規范講解第52頁問題嚴重性幽門螺桿菌的診治規范講解第53頁以后全世界消化病教授都發覺其與潰瘍病發生、難治和復發相關。經過用抗菌素能夠治愈潰瘍病，且復發率顯著下降，并發癥也顯著降低。 幽門螺桿菌的診治規范講解第54頁 修改后： 處理了臨床醫師難題當前我國一些醫院和單位將H. pylori 檢測作為體檢項目之一經該路徑檢出H. pylori 感染者成為臨床醫師處理難題: 如給予根除治療, 則不符合共識適應證; 如不予治療, 今后發生較嚴重H. pylori 相關性疾病( 如消化性潰瘍及其并發癥、胃癌) 是誰責任? 將符合條件“個人要求治療”者作為根除適應證就處理了這一問題幽門螺桿菌的診治規范講解第55