1、、神經內科病歷書寫要求 病史 按一般病歷的內容與要求書寫，但對病史采集應注意以下幾點：1 對主要癥狀的性質必須明確無誤， 避免籠統， 如患者訴述頭痛， 應仔細詢問究系頭脹、發木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭昏，究系“頭重足輕”、 “頭昏眼花”，還是自身或外界旋轉感的眩暈。2對主要癥狀有關的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應詢問當時有無意識喪失及其程度發作急緩、發作時體位、前后情況及伴隨癥狀（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等） ；又如抽搐發作，要弄清抽搐的部位、形式、持續時間，有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀況、發作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問目睹者或了解者。小兒、

2、昏迷患者及有精神癥狀者，應由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。3 必須詳細了解起病時情況的輕重緩急， 癥狀出現的先后次序， 以及整個病情的演變過程。有的患者難以詳細回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復詢問。4記錄時，對主訴與現病史，宜盡量保留原來語氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。5 采取病史時，應注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸 出或凹陷，面部對稱否、說話語氣及音調、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。病史的價值還在于對體格檢查起指導作用。 根據病史及初步觀察， 可以合理地安排檢查計劃，著重檢查的內容，如運動、感覺、顱神經或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐

3、病變，則應詳查會陰 “馬鞍” 部位， 以確定有無骶部感覺缺失； 懷疑腦部病變， 應著重查失認癥、 失語、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時要求特別注意。如起立頭暈，應查是否直立低血壓；發作性肢體麻刺，黑朦、 昏倒或提示癲病，可讓患者過度換氣3 分鐘， 觀察有無癥狀及體征出現， 上樓無力者應觀察其登樓情況； 吞咽困難者可試給東西吃； 過度疲勞尤其影響顱神經支配的肌肉，可囑患者作100 次重復動作和作重癥肌無力藥物試驗。（二）神經系統檢查.精神狀態意識：是否清晰，有無模糊、澹妄、嗜睡、昏迷等情況。言語：是否清楚，有無不清或失語。情感：有無欣快、激動、淡漠、憂郁、不穩等。智力：記憶力、計算力、理解力

4、、判斷力及一般常識等有否欠缺。 一般檢查頭顱大小如何（眉間至枕外精隆之周徑），有無畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。頸部有無斜頸、短頸、頸強直、強迫頭位、頸椎活動受限及壓痛、頸動脈搏動及血管雜音等情況。四肢 形態，姿勢，有無畸形，活動是否受限，動脈搏動的強弱，周圍神經是否增精粗，肌肉有無壓痛等。脊柱 有無畸形、壓痛、叩痛、活動受限等情況。顱神經嗅神經 用揮發性芳香物（樟腦、松節油）分別測試左、右鼻嗅覺。注意有無嗅覺減退、消失、異常或過敏，是一側還是兩側。視神經視力：通常用近視力表，近視、遠視、減退等。視野：用指測法。患者背光與檢查者對面坐，查左眼時，

5、遮右眼，左眼固定注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動， 囑患者看見手指時即說出， 必要時用視野計檢查。眼底：用檢眼鏡檢查視神經盤、血管、視網膜等。瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。動眼神經、滑車神經及展神經瞼裂：大小，是否雙側對稱，有無上瞼下垂。眼球位置及運動：有無斜視、同向偏斜、復視及眼球震顫等。瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側是否對稱，對光反應（直接、間接） 、調節反射如何。三叉神經感覺：測定面部痛覺、觸覺、冷熱覺的程度及其分布范圍，注意兩側對比，有無壓痛點。運動：顆頰部有無肌萎縮，張口時下頜有無偏斜。囑患者作咀嚼動作，以手按觸

6、顆肌、咬肌、測肌力。反射：角膜反射、下頜反射。面神經運動：觀察兩側面部形態是否對稱，有無顏面偏側萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。味覺：測 定舌前 2/3 味覺。前庭蝸神經（位聽神經）耳蝸神經：氣導骨導比較（林內 Rinne）試驗，正常氣導大于骨導；雙耳骨導比較（韋勃Weber）試驗，正常感到聲音在正中；骨導敏度（許瓦巴赫Schwabach） 試驗； 聽力計檢查 （必要時） 。 前庭神經： 錯定物位征、 旋轉試驗、 冷熱試驗。舌咽神經、迷走神經 發音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運動、咽部感覺、咽反射、聲帶運動（必要時）副神經 囑轉頭、聳

7、肩，觀察運動情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。舌下神經 張口時舌在口腔中的位置，伸舌時舌尖有無偏斜，觀察舌肌有無萎縮及肌纖維性顫動肌體積 有無肌萎縮、肥大，測量兩側肌體的周脛。不自主運動注意幅度、速度、部位、程度，隨意運動、情緒緊張、睡眠對不自主運動的影響。看中舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉痙攣、震顫（靜止性、姿勢性、意向性）肌束顫動、肌陣攣、抽搐等。肌張力 捫觸肌的彈性及硬度，作被動運動，體會肌緊張度及阻抗力，痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增高、或肌弛緩、關節過度屈伸。肌力 觀察肢體活動及幅度、是否有力；囑依次作各關節的各個方向的主動運動，測定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可

8、用握力計測定。肌力的記錄采用六級記分制：0級，為完全癱瘓；I級，可見肌肉收縮，而無肢體移動；n肢體能在床上移動，但不能抬起；出級肢體能抬離床面；IV級，能抵抗阻力的運動；V級， 為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。共濟運動觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動作，是否穩準、協調，注意說話是流流利。進行指鼻試驗，快復輪替動作、跟膝脛試驗。檢查閉目難立（郎堡Romberg）征:囑并足站立， 睜眼、 閉眼， 觀察有無站不穩、 傾倒。 起坐試驗：仰臥，兩手置胸前，試坐起， 當軀干前屈時，兩下肢翹起為陽性，稱臀部軀干聯合屈曲癥狀（小腦病變） 聯帶運動觀察行走時兩臂擺動自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂置胸前，

9、試坐起，腦性偏癱的下肢可出現不自主的抬高。 仰臥， 檢查者將手置患者足跟下， 腦性偏癱患者試抬癱側下肢時，對側下肢向下壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛（Hoover） 征。步態 睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或轉彎，觀察行走時無異常，描述步態（如：慌張步態、垂足步態、剪刀步態、酒醉步態、痙攣性偏癱步態、鴨步） 。感覺閉眼，囑受到感覺刺激時，立即回答。先全面粗查一遍，再從感覺減退或消失區直至正常區，兩側上下、左右對比，注意感覺障礙的程度、性質、范圍。淺感覺檢查痛覺、觸覺、冷覺及熱覺，繪圖記錄。深感覺檢查關節覺（ 被動運動覺、位置覺） 、震動覺、深部壓痛（捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸）

10、 。復合感覺（大腦皮層感覺） 皮膚定位覺，兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、對點單感（骨針或指尖觸身體兩側對稱部位，頂葉病變者對側軀肢無感覺）等。反射要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當、對稱。叩擊力量要均勻、恰當，兩側對比。深反射檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號： “ 0”無反應， “ +”減弱、“ +”正常，“ +”亢進，“ +”陣攣。淺反射檢查腹壁反射（上、中、下部）、提睪反射、跖反射、肛門反射等。病理反射巴彬斯奇（ Babinski ）征 以骨針足底外緣，由后向前，發現拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開并跖屈為陽性， 見于錐體束徑路障礙。

11、劃足底開始時力量宜輕， 如無反應， 方可加重刺激。正常人刺感過強或足底敏感者， 可引起肢體回縮及假陽性反應。 也可采用其他方法試驗， 反 應相同。如奧本漢（Oppenheim）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內 踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨針劃足背外側緣，由后向前；戈登（ Gordon）征：用手 擠壓腓腸肌。以上反射亦可見于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發育完善。何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲， 引起其他各指掌屈者為陽性 （本反射并非病理反射， 但一側陽性或較強，有臨床意義，多見于皮質脊髓

12、束病變） 。羅索里摩（PoccouiM。）征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽性（雖見于錐體束損害，但也見于反射亢進者） 。腦膜刺激征頸強直。克尼征（ Kernig ）征：仰臥，髖關節屈曲成直角，然后伸直其膝關節，遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基（ Brudzinski ）頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲， 引起兩下肢屈曲為陽性。植物神經檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發、指甲有無異常，關節有無營養障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗，立毛反射，發汗試驗等。附一 昏迷患者的神經檢查昏迷患者病史應向陪送者了解，除一般檢查外，神經檢查著重以下幾點：（一）意識 包括“覺醒狀態

13、”和“意識內容” （知覺、思維、記憶、情感、意志等） ，確定有無意識；通過問話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無反應；注意區別反射性反應（如屈曲性脊髓反射、去腦強直等）或隨意性反應。意識模糊 覺醒程度降低，對周圍環境判斷錯誤，注意力不持久，對時間、地點人物的定向力有障礙，可有譫語、錯覺及幻覺。昏睡只能用強刺激才能喚醒，但意識仍模糊、反應遲鈍，并又迅速入睡。昏迷意識完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運動消失。去皮質狀態（無動性緘默、醒狀昏迷）雖有醒睡周期，但無任何意識活動與反應，除眼球無意識游動外，無自主活動，對疼痛反應存在，角膜反射、瞳孔對光反應等皆正常，四肢肌張力增高，可出現自發性或反射性去皮質

14、強直或腦強直。 “閉鎖”綜合征（ locked-in syndrome ） 四肢癱，緘默，只能用霎眼來表示意識 存在。（二）呼吸 注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等） ，觀察呼吸的深淺、頻率、節律。潮式呼吸過度呼吸與呼吸停頓相交替。見于間腦受損，亦見于腦干受損。.中樞性神經原性過度換氣呼吸深、均勻、持久，可達 4070/min。見于中腦受損。.嘆息樣呼吸深吸氣后暫停（23s）與呼氣相互交替，一種延長的吸氣痙攣，見于中腦、橋腦受損，亦見于周圍性呼吸障礙。 共濟失調性呼吸 呼吸深淺、節律完全不規則，見于延腦受損。（三）瞳孔 注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側對稱，及其對疼痛刺激的反應。要用強光檢

15、查瞳孔對光的應，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為34mm.瞳孔縮小針尖樣瞳孔，直徑v 2mm對光反應存在，可見于嗎啡類中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達1mmi。單側瞳孔縮小（23mm,對光反應正常，伴輕度上瞼下垂和同側面部無汗，為霍納（ Horner ）綜合征，見于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見于延髓和頸髓外側部損害。. 孔擴大 直徑5mm雙側散大，對光反應存在，見于阿托品、一氧化碳中毒等。單側瞳孔散大，對光反應消失，見于小腦幕裂孔疝、動眼神經受損。雙側瞳孔中度擴大（5mrm,光反應消失，見于中腦病變。（四）眼球位置及運動注意觀察昏迷患者，在靜止時和被動轉動頭位時，眼球的位置及其運動功能。1

16、. 自發性眼球浮動 多為水平運動，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時，眼球浮動 消失，固定于中央位置。.靜止時眼球位置眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。同向偏斜：兩眼偏向偏癱對側（“注視病灶”），表示病灶在大腦半球。兩眼偏向偏癱同側（“注視偏癱”）表示腦干毀壞性病變上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。反側偏斜（ Skewdeviation ） ：病灶側眼球向內向下，對側眼向上向外，為腦干或小腦病變。. 反射性眼球運動將昏迷患者的頭水平地向一側轉動，可見兩眼很快協同轉向對側（稱眼腦反射），或用微量冰水（）刺激一側耳的鼓膜，結果同前（稱眼前庭反射），提示大腦半球（皮質）損害，而腦

17、干功能完整。若無反射眼球運動，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。（五）運動功能注意患者體位，肢體姿勢及位置（如足外旋） ，有無自發動作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運動；觀察對疼痛刺激的反應；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放手，有無肢體下落沉重。去腦強直 四肢強直性伸展，牙關緊閉，頭后仰，上臂內收，前臂伸直，髖部內收，腳伸直， 足向跖面屈， 可伴陣發性全身抽搐及呼吸不規則， 提示中腦、 橋腦病變， 也見于中毒、 缺氧、低血糖等。去皮質強直 上肢屈直內收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強直性伸直內收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。反射改變檢查深淺反射、

18、病理反射，如吸吮反射（見于大腦播散性病變） ，掌頦反射、強握反射（提示對側大腦半球額葉損害） 。附二 失語、失語及失認癥的檢查（一）語言的理解要求患者作簡單動作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無重復同一動作（固定現象） 。把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫生隨便說一種名稱，囑患者 揀出，觀察其能否正確揀出。把一些簡單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。把一些簡單的問話（ “你多大年紀” ， “請把你的舌伸出來” ）寫在紙上，給患者看，觀察其 能否正確理解、作答。（二）言語的表達讓患者隨便說話，注意發音是否清楚，說話是否流利，詞匯是否豐富，醫生能否聽懂。醫生說一句話，囑患者

19、重說一遍，觀察其模仿言語的能力。把放在患者面前的日常用物，醫生指出其中一件，囑患者說出其名稱。書寫能力發給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫生的話（語句簡要，速度要慢，今-天-天-氣-好） ，要求患抄寫寫好的字句（如“醫院” 、 “母親” ） 。閱讀能力給簡短文章，令其逐句閱讀，詢問其是否理解。計算力 提出簡單數字，囑患者分別進行加減計算、口算、筆算，檢查其計算是否正確。（三）運用功能的檢查 把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置于患者手中，詢問其應如何使用，注意有無反復把玩或不知所措（運動性失用） ，或錯用（知覺性失用，如誤將牙刷銜在口邊當香煙吸等現象） 。（四）失認癥的檢查無畸形，呼吸運動對稱，呼吸

20、音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查：.左右定向能力 囑患者做醫生所要求的運用，如 “請把左手舉起來”， “請把左手示指放在右耳上” 。2. 體像障礙（即對身體各部分的失認）問患者肢體是否是他自己的，有無自體部位覺缺失（ autotopagnosia ） 。 頂 葉 病 變 ， 問 患 者 左 側 癱 瘓 肢 體 是 否 能 力 ， 有 無 病 覺 缺 失（ anosognosia ） 。二、神經科病歷舉例入院記錄李希順，男， 50 歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現任上海市商業局從事科干部，因右半身活動失靈，言語表達困難 3 天，起步緩慢、握掌手松開困難 34 年，于 1991 年 3 月 29

21、 月11 時經門診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。今年3月26日晨4時，家屬發現患者痛苦不安，問之不答，右半身活動不靈，急送本市XX人民醫院急診，患者神志清楚，血壓，診斷“腦血栓形成”，給予活血化瘀、改善微循環的治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步明確診斷，收容入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發熱，無大小便功能障礙。高血壓病史7 年，最高，服用降壓藥維持在左右；有高脂血癥3 年。自 15 歲起發現一系列啟動困難，如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時有僵住感，但反復多次動作后即可恢復。 1986 年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強

22、直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。平素身體一般。 2 歲時患過“麻疹” ，否認其他急性傳染病史，否認幼年疫苗接種史， 1983年注射“四聯菌苗”一次。慢性支氣管炎史6 年，絕對癥治療，近年好轉。類風濕性脊椎炎史 8 年，經常腰背酸痛。出生于江蘇常熟，曾去過安徽、浙江，否認血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不嗜酒。右利者。 18 歲參軍后上軍政大學，轉業后在本市商業一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現上下車動作緩慢，握拳后松開緩慢，母親和一妹體健（家系圖見第68 頁） 。醫學全在線體格檢查體溫，脈搏78/min ，呼吸 20/min ，血壓。發育正常，營養中等， 平臥位，

23、慢性病容， 體檢合作。全身皮膚無黃染、 紫癜、 皮疹。 表淺淋巴結未觸及。頭顱無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無壓痛。牙無齲病及缺損，牙齦無出血，扁桃體不大，咽部無充血。頸軟，無頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min ，律齊，各瓣音區未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音活躍。外生殖器發育正常，肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，關節無紅腫及運動障礙。神經系統檢查意識清晰，言

24、語表達困難，不會運動性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運動正常，無復視，瞳孔同大，直徑，等圓，光反應存在。右側中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢。級，右下肢H出級，右半身淺、深感覺減退（感覺檢查記錄圖見第99頁），右側肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳5s,松開時見拇指呈對掌狀，持續 8s,反復多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現強直肌球，持續 10s。最后診斷(1991-4-1 ).血栓形成，大腦中動脈。左側.高血壓病，出期.高脂血癥.先天性肌強直癥，I型初步診斷.缺血性卒中，頸內動脈系統，左側.高血壓病，出期.先天性肌強直癥，I

25、型孫士琪孫士琪/鄧倚天入院病歷姓名李希順工作單位職別上海市商業一局人事科干部性別男住址上海市威海路65弄182號年齡50歲入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29江蘇常熟病史記錄日期1991-3-29民族漢病情陳述者患者妻子，可靠主訴右半身活動失靈,言語表達困難3天；起病緩慢，握拳后松開困難34年。現病史 患者家屬于3月26日晨4時發現患者痛苦不安， 問話不答，右半身活動不靈，急送浦西醫院急診，當日神清，血壓(140/90mmHO ,診斷“腦血栓形成“。給予活血化瘀、改善 微循環治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步診治入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛

26、、嘔吐，無昏迷及抽搐，無發熱，大小便功能無障礙。在高血壓病史7年，最高(200/120mmHg),服降壓藥維持在(160/100mmHg左右；有高脂血癥 3年。自15歲起發現一系列啟動困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難，上下車時有僵住感，但反復多次動作后卻無困難。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。過去史平素體質一般，2歲時患過“麻疹”，否認其他傳染病史。否認幼年疫苗接種史,1983年注射“四聯菌苗一次”。系統回顧五官器：無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系：慢性支氣管炎史 6年，天冷則發作咳嗽、咯痰、氣急，經治療

27、，近年好轉。循環系：無心悸、發綃、水腫，無夜間陣發性呼吸困難及心前區疼痛史。消化系：無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系：無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。神經精神系：見現病史。余無特殊。運動系：類風濕性脊椎炎史 8年，經常腰背疼痛。外傷及手術史：無。中毒及過敏史：無中毒史，無藥物、食物或接觸物過敏史。個人史：出生于江蘇常熟，右利者。曾去過安徽、浙江省，否認血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不飲酒。18歲參軍上軍政大學，轉業后在本市商業二局任人事科干部。妻及兩子 健在。家族史：父親、哥哥和侄女自少年時起上、下車動作緩慢，握拳后松開困難。(家

28、族成員發病情況見下圖)。體格檢查一般狀況 體溫C,脈搏78/min ,呼吸20/min ,淺平，血壓(180/108mmHg ,身高及體重(因 臥床未測)；發育、營養中等；消瘦，平臥位，慢性病容，神志清晰，不完全性活動性失語， 檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，無水腫、紫瘢、多汗，無皮下結節。淋巴結 全身淺表淋巴結無腫大。頭部頭顱：大小、形狀正常，無外傷或疤痕。頭發濃黑，分布均勻。眼部：兩側眼球對稱，無突出，角膜透明，結膜無充血，鞏膜無黃染。余見神經系統檢查。耳部：耳部無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：外觀無異常，鼻腔通暢，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，鼻竇無壓痛。口腔：口

29、唇色澤好，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血，扁桃體無腫大，咽部無充血，舌質紅，無苔。頸部 頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對稱，未見腫塊或血管擴張。肺臟：呼吸運動兩側對稱，未聞及干、濕性羅音。心臟：心尖搏動在鎖骨中線第五肋間內1cm處，心濁音界不擴大，心率 78/min ,律齊，各瓣音區未聞及雜音。右(cm)肋間左(cm)nmwV腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動性濁音，腸鳴音活躍，78/min。外陰及肛門：外生殖器發育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱無畸

30、形或叩擊痛，兩側肢體關節無紅腫及運動障礙，撓動脈搏動正常，股動脈及肱動脈無槍擊音。余見神經系統檢查。神經系統檢查.精神狀態 意識清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計算力好，理解判斷好，自知力存在。.顱神經(1)嗅神經 嗅覺正常。(2)視神經 視力 近視力左右遠視力(因臥床未查)視野指測無缺損。眼底視盤邊緣清，生理凹陷存在，動脈變細，銅絲狀，動脈：靜脈 =1:3 ,反光增強，有動脈脈交叉壓跡。瞬目反射存在(3)動眼神經、滑車神經、展神經瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運動正常，無復視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑，等圓，直接、間接光反應均存在，調節反射好。(4)三叉神經右面部痛覺消失，觸覺減退；左面部

31、痛、觸覺存在，顆頰部無肌萎縮，顆 肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。（ 5 ）面神經兩側面部對稱，無面肌痙攣，露齒時右側鼻唇溝變淺，鼓頰右側漏氣，額紋兩側對稱，雙眼閉合好，舌前2/3 味覺正常。（6）聽神經 雙側Rinne試驗均氣導骨導，Weber試驗居中，Schwabach試驗正常。（ 7 ）舌咽神經、迷走神經聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發“阿”音時右側軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后 1/3 味覺存在。（ 8 ）副神經轉頭及聳肩運動力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。（ 9 ）舌下神經張口時舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖顫。運動系統肌體積：軀干及四肢肌肉

32、特別發達，猶如運動員。不自主運動：無。肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側肢體正常。肌力：右上肢0級，右下肢n出級，左側肢體V級。共濟運動： 左上肢指鼻試驗穩準， 左下肢跟膝脛試驗不穩， 右側肢體因活動受限而無法完成，臀部軀干聯合屈曲征等無法完成。聯帶運動：無法完成。步態：無法進行。其他：睜閉眼、張閉口及轉頸動作，自如。左手握掌5s 后松開，拇指呈對掌狀持續8s ；反復多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強直性肌球，持續10s 。感覺系統淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺檢查圖。深感覺：右側肢體關節位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，右側肢體正常

33、。見感覺檢查圖。復合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。反射深反射：左側肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射+ ，右側+；無髕、踝陣攣。淺反射：右側腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側均存在。肛門反射存在。病理反射：雙側巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側何夫曼征+，左側。腦膜刺激征 頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。植物神經系統皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征+。檢驗及其他檢查血像：紅細胞計數4X1012/L,血紅蛋白120g/L,白細胞計數 8X109/L,中性78%淋巴22%尿常規

34、及尿糖：陰性。糞常規：黃軟，成形，鏡檢無特殊。心電圖：竇性心律，左室高電壓。小結患者男性， 50 歲，于 3 月 26 日晨突發右半身活動不靈，伴有完全性運動失語 3 天入院。高血壓病史 7 年，高脂血癥史 3 年，起始動作緩慢，握拳后放松困難 34 年，有家族史。體檢：血壓 （180/108mmHg） ，意識清晰，右側中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側半身感覺障礙，左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀持續8s,反復多次可正常；叩擊肌肉可出現肌球，門診肌電圖有肌強直電位。血、尿、糞常規無特殊。最后診斷（1991-4-1 ）.血栓形成，大腦中動脈。左側.高血壓病，出期.高脂血癥初步診斷.缺血性卒中，頸內動

35、脈系統，左側.高血壓病，出期.先天性肌強直癥，I型.先天性肌強直癥，I型 鄧倚天鄧倚天/羅正烈診斷討論及診療計劃患者男性，49歲，既往有高血壓病史7年，服降壓藥維持在（160/100mmHg）左右。本月26日晨突發右側癱瘓伴不全運動性失語，無意識障礙，無頭痛、嘔吐，無發熱，病前無明顯誘因。再者，患者起步緩慢，握拳后放松困難34年。體檢：神清，血壓（180/108mmHg）,右側中樞性面癱、舌癱及偏癱，右上肢肌力 0級，右下肢H出級，右半身淺、深感覺障礙，右 側肢體深反射活躍，淺反射消失，無同向偏盲。左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀，持續8s,反復多次則可正常；叩擊肌肉可出現強直性肌球，持續 1

36、0s。門診肌電圖檢查符合肌強 直改變。（一）診斷討論 根據患者主訴及體檢情況，分析如下。定位：左側大腦半球頸動脈系統。定性：患者病前無外傷、發熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時發病，意識清 晰，高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關輔助檢查后確定。（二）診療計劃1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風濕因子、抗 。24h尿肌酎及肌酸、CPK 2.攝頭顱正、側位片。.查腦脊液壓力、常規及生化。.腦電圖、腦血流圖檢查。.腦血管造影（左頸動脈）。.必要時作腦CT或MRI檢查.給活血化瘀、改善微循環、降脂治療（詳見醫囑）。鄧倚天/羅正烈 病程記錄 1991-3-2915:00患者

37、神志清楚，無頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩，右側不完全偏癱。為初步了解卒中性 質，征得患者及家屬的同意，擬行腰穿檢查。1991-3-2916:30 腰穿記錄患者左側臥位，常規消毒，以普魯卡因局部麻醉，在腰34間隙進針約，穿刺順利，拔出針芯，流出無色透明腦脊液，測初壓 （210mmH2O）留標本分別送常規、生化檢驗。拔針后囑 平臥6h,術中、術后病人無不適反應，術后血壓 （150/90mmHg）。 鄧倚天/羅正烈1991-3-30患者一般情況佳，生命體征基本穩定，能進半流食，語言表達欠清，原偏癱肢體 肌力有進步，上肢出級，下肢IV級。血脂測定報告，甘油三酯明顯增設；腦脊液常規和生化檢驗結果均在正

38、常范圍內；顱片正常。請示主治醫師后，囑午后行左頸動脈造影，擬采取溶栓治療。鄧倚天/羅正烈1991-3-30 16:00頸動脈造影術記錄患者仰臥，暴露左頸部，常規消毒、局麻，胸鎖乳突肌內緣平環狀軟骨處進針（ 17 號穿刺針） ，穿刺順利，見鮮紅色動脈血外噴，放回針芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml （稀釋至10ml ）二次，先后拍攝正側位片共 8 張，拔針后指壓止血 5min ，后以沙袋壓迫。手術中病人無特殊不適， 安返病房，術后血壓（150/80mmHg） 。穿刺部無血腫形成，無Horner 綜合征，聲帶無麻痹現象。濕片示左側大腦中動脈起始部閉塞。已向值班醫師口頭交班，囑注意頸部穿刺部（如血腫） 、氣管位置、呼吸等情況。鄧倚天 / 羅正烈1991-3-31 主治醫師巡診記錄孫主治醫師巡視病房，詳詢病史，仔細體檢， 除發現已獲