1、冠狀動(Dong)脈粥樣硬化性心臟病病人的護理 第一頁，共六十九頁。定(Ding)義 概 述冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病. 發病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發生于40歲以后，男多于女，腦力勞動者多見。第二頁，共六十九頁。（一）病因和發病機(Ji)制第三頁，共六十九頁。發病機(Ji)制 冠狀動脈功能性改變（痙攣）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病第四頁，共六十九頁。冠脈血(Xue)供主動脈第五頁，共六十九頁。第六

2、頁，共六十九頁。冠心病臨床類型 隱匿型:無癥狀、負荷試驗陽性、心肌組織形態正常缺血性心肌病型：心臟增大、心衰、心律失常心肌梗死型：心衰、心律失常、休克、猝死心絞(Jiao)痛型：發作性胸骨后疼痛猝死型：心肌電生理紊亂，嚴重心律失常導致心臟驟停第七頁，共六十九頁。心(Xin) 絞 痛概 念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產生的臨床綜合征。臨床特征：陣發性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區和左上肢尺側，常發生于勞力負荷增加（情緒激動、勞累、便秘）時，持續數分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。第八頁，共六十九頁。冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡(Heng)

3、導致心絞痛 心肌血液的需求增加 心肌血液的供應減少 發病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化 運動過程冠脈可擴張至原來的45倍運動、勞力、精神緊張時，心肌需氧量增加第九頁，共六十九頁。臨(Lin)床表現1.癥狀：發作性胸痛 典型AP的特點第十頁，共六十九頁。臨(Lin)床表現第十一頁，共六十九頁。臨床(Chuang)表現部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。第十二頁，共六十九頁。臨床(Chuang)表現持續時間：呈陣發性，輕者在35min，重者可達1015min，很少超過15min。可以數天、數周發作一次，亦可一日

4、內多次發作。緩解方式：停止原有活動或舌下含服硝酸甘油后13分鐘內緩解。第十三頁，共六十九頁。臨床表(Biao)現 2、體征：平時一般無異常體征 發作時： 面色蒼白、焦慮、皮膚濕冷或出汗；BP升高、心率增快，有時出現第4心音，奔馬律；可有暫時性心尖部收縮期雜音。第十四頁，共六十九頁。臨床(Chuang)表現 3. 實驗室及其他檢查（1）ECG：心絞痛發作時，可出現ST段壓低、T波低平或倒置；變異性心絞痛ST段抬高。運動負荷試驗心電圖：若出現ST段水平型或下斜型壓低0.1mv，持續0.08秒為陽性；動態心電圖：可提高檢出率 （2）冠狀動脈造影： 本檢查具有確診價值 ，管腔面積縮小70-75%以上會

5、嚴重影響血供，50-70%有一定意義，對疾病的確診、治療方案的選擇及預后判斷極為重要。第十五頁，共六十九頁。臨床表(Biao)現 3. 實驗室及其他檢查 （3）X線檢查：可發現心影增大、肺淤血。 （4）放射性核素檢查：可以直接提示心肌缺血的區域。對心絞痛的確診極有價值。第十六頁，共六十九頁。 治療要(Yao)點 原則：改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧量 1發作期 （1）立即停止活動，臥床休息； （2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸異山梨酯510mg。第十七頁，共六十九頁。 治(Zhi)療要點 2緩解期 1）避免誘因：過勞、情緒激動、積極治療三高（高血脂、高血壓、高血糖） 2)藥

6、物治療：如硝酸酯制劑（硝酸異山梨酯）、受體阻滯劑（美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、尼群地平）及抗血小板聚集藥物（潘生丁、阿司匹林）等。 3)非藥物治療： 經皮腔內冠狀動脈成形術及支架植入術（PTCA）。 4)行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。第十八頁，共六十九頁。 護(Hu)理評估(一）健康史病因：有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。誘因：有無運動、勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等因素。了解病人的年齡、飲食習慣、生活方式、工作性質及性格等。第十九頁，共六十九頁。護理評(Ping)估（二）身體狀況胸前區疼痛的： 性質、部位、誘因、 持續時間、緩解方式、 發作

7、頻率。有無心率增快、血壓升高、面色蒼白、出冷汗。第二十頁，共六十九頁。護理(Li)評估 （三）心理-社會狀況 緊張、焦慮、恐懼或抑郁。第二十一頁，共六十九頁。護理評(Ping)估（四）實驗室及其他檢查 第二十二頁，共六十九頁。 護理診斷(Duan)/問題。 1.急性疼痛 ：心前區疼痛 與心肌缺血、缺氧有關。 2.活動無耐力： 與氧的供需失調有關。 3.焦慮 ：與心前區疼痛及對預后的憂慮有關 4.知識缺乏 ：缺乏控制誘發因素及預防性藥物應用知識。 5.潛在并發癥 ：急性心肌梗死。第二十三頁，共六十九頁。護理目(Mu)標 1.病人疼痛緩解，活動耐力增加。 2.病人情緒穩定，焦慮減輕。 3.病人了解

8、心絞痛的發生過程和誘因，能采取合適的自我護理方法，遵守保健措施，發作次數減少或不發作。第二十四頁，共六十九頁。護理措(Cuo)施 1.休息 心絞痛發作時立即停止活動，協助病人臥床休息 或安靜坐下。 安慰病人，解除緊張不安情緒 必要時吸氧24L/分 指導病人使用放松技術（指導病人緩慢深呼吸）第二十五頁，共六十九頁。護理措(Cuo)施 2.緩解期運動 鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉。 若活動時出現呼吸困難、胸痛、脈搏過快，應立即停止活動，安靜休息，并予積極的處理。 避免重體力勞動、情緒激動、競爭性運動和屏氣用力動作。第二十六頁，共六十九頁。護(Hu)理措施 3.飲食護理 控制總能量攝入，保持

9、理想體重； 限制脂肪和膽固醇攝入； 提高植物性蛋白的攝入，少吃甜食和含糖飲料； 保證充足的膳食纖維素攝入； 供給充足的維生素和無機鹽； 飲食清淡，少鹽和少飲酒，每日鹽的攝入控制在 5g以下，限制飲酒量在25g/d以下； 避免刺激性食物，不飲濃茶和咖啡，嚴禁暴飲暴食。第二十七頁，共六十九頁。護理(Li)措施 4、病情觀察 觀察疼痛是否緩解，觀察血壓、心率、心律變化， 有無面色改變、大汗、惡心嘔吐等。監測心電圖，及時了解病情變化，有無并發癥如心肌梗死，一旦出現立即告知醫生。第二十八頁，共六十九頁。護理(Li)措施 5、用藥護理 部分病人用硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯后可出現顏面潮紅、頭脹痛、頭部跳動感

10、、心悸等不適，應告訴病人是由于藥物使頭面部血管擴張所致，并且第一次用藥時，病人宜平臥片刻。第二十九頁，共六十九頁。護理措(Cuo)施 6、對癥護理 對有適應癥的病人，積極準備并配合實施介入或外科手術治療。支架植入術第三十頁，共六十九頁。護理措(Cuo)施 7、心理護理 針對病人個性特點，了解發作原因，仔細觀察目前的情緒狀態。與病人討論可能與心絞痛有關的危險因素，總結預防發作的方法。如避免過度勞累、情緒過分激動或悲傷、飽餐、寒風刺激；戒煙酒；保持心境平和，改變急噪易怒、爭強好勝的性格；幫助病人建立良好的生活方式。 第三十一頁，共六十九頁。健康(Kang)教育 1. 告訴病人應合理飲食、養成良好的

11、生活習慣。適當參加體力勞動和身體鍛煉。 2. 指導病人避免心絞痛的誘發因素，發作時采取適當的措施。 3. 指導病人堅持遵醫囑服藥，學會觀察藥物副作用。 4 .定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。 5. 告訴病人不宜在飽餐后或饑餓時洗澡，水溫要適宜、勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發生意外。 6. 囑病人當疼痛比以往頻繁、程度加重、持續時間延長，用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應由親屬護送即刻到醫院就診，警惕發生心肌梗死。 第三十二頁，共六十九頁。護理(Li)評價 病人疼痛是否緩解，活動耐力是否增加。 病人情緒是否穩定，焦慮是否減輕。 病人是否了解心絞痛

12、的發生過程和誘因，能否采取合適的自我護理方法，遵守保健措施，發作次數減少或不發作。第三十三頁，共六十九頁。 概念： 是指因冠狀動脈(Mai)血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的缺血而導致心肌壞死 ，屬于冠心病的嚴重類型。心肌梗死第三十四頁，共六十九頁。 概(Gai)述 臨床特征：持續而劇烈的胸痛、特征性心電圖進行性改變、發熱和血清心肌酶增高，甚至發生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。粥樣斑塊第三十五頁，共六十九頁。病因及(Ji)發病機制 基本病因： 是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴重狹窄（超過75%）（冠脈栓塞、炎癥、痙攣、先天性畸形偶見）第三十六頁，共六十九頁。病(Bing)因及發病(Bi

13、ng)機制 發病機制： 在冠脈嚴重狹窄的基礎上，若出現下列情況使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死粥樣斑塊增大、破潰、出血，痙攣、血栓形成等使冠脈管腔完全閉塞 心律失常、休克、脫水、手術等致心排血量驟降使冠狀動脈血流量銳減重體力活動、情緒激動等是心肌耗氧量劇增，冠脈供血不足第三十七頁，共六十九頁。病因及發病機(Ji)制 誘因：飽餐：進食 血液粘稠度增加 脂肪栓睡覺時：血流慢 血液粘稠度增加運動、便秘、勞累： 血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脈缺血、中斷 心肌壞死 心肌細胞不可再生，心肌細胞減少 心功能下降 并發癥第三十八頁，共六十九頁。臨床表(Bi

14、ao)現 臨床表現與心肌梗死的部位、面積大小、側支循環的建立密切相關 1、先兆癥狀：50%-81.2%的病人可在心肌梗塞數日或數周前出現乏力、胸部不適、活動時心悸、煩躁等前驅癥狀，其中：既往無心絞痛者新近出現心絞痛原有的心絞痛加重：表現在發作頻繁、程度加重、持續時間延長、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等 。ECG呈明顯缺血改變。及時處理，可使部分病人避免心肌梗塞的發生第三十九頁，共六十九頁。臨(Lin)床表現2、癥狀：（1）疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點是：無明顯的誘因，常于休息時發生部位和性質與心絞痛相似（壓榨、窒息或燒灼樣、且放射）疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、恐懼、有瀕死感持

15、續時間長,可達數小時或數天，休息或含服硝酸甘油無法緩解 （2）全身癥狀：心動過速、發熱，WBC增高、ESR增快等，24-48小時出現，程度與梗死范圍呈正相關，T38左右，很少超過39，持續大約一周。第四十頁，共六十九頁。臨床(Chuang)表現 （3）心律失常：是心肌梗塞極為常見的癥狀（75%-95%），多發生在起病的12周內而以24h內最易出現可表現為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。其特點為頻發（5次/分）、多源性、成對或RonT現象的室早或短陣室速，往往為心室顫動的先兆。 前壁心肌梗塞易發生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發生房室傳導阻滯第四十一頁，共六十九頁。臨床(Chuan

16、g)表現 （4）心衰： 因心肌壞死使心肌收縮力減弱或不協調導致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰 ，隨后也可發生右心衰。多發生于起病最初幾天，發生率為32%-48%。 （5）休克 主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致 。多發生于起病后數小時至一周內，發生率20%。表現為：面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏快而細弱、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴重者可出現昏迷。 （6）胃腸道癥狀： 疼痛劇烈時可出現惡心、嘔吐、腹脹等表現，重癥可發生呃逆。第四十二頁，共六十九頁。臨床表(Biao)現 3、體征： （1）心濁音界正常或增大。心率增快或減慢；心尖區第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出

17、現心包摩擦音。出現心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。 （2）血壓：早期可有血壓增高，但幾乎所有病人都會出現血壓下降。第四十三頁，共六十九頁。臨床(Chuang)表現 實驗室及其他檢查 ：（1）心電圖檢查可發現病理性Q波以及ST-T動態改變；（2）血清心肌酶檢查可發現肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高和動態變化，血常規檢查：WBC、ESR，可持續1-3周。（3）放射性核素心肌顯象及超聲心動圖檢查有助于定位診斷。第四十四頁，共六十九頁。治療要(Yao)點原則：盡早使缺血的心機得到血液再灌注，挽救瀕死心肌。縮小心肌缺血范圍，防止梗死

18、面積擴大，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、心衰及各種并發癥，防止猝死。 1、 一般治療： 1）、絕對臥床休息1W 2）、吸氧：持續吸氧2-3天，25L/min 3）、監測：ICU或CCU病房3-5天，心電監護儀進行監護：心率、心律、BP、SaO2,肺毛細血管契壓和靜脈壓、心功能等。第四十五頁，共六十九頁。治療(Liao)要點哌替啶（杜冷丁）肌內注射或嗎啡皮下注射。疼痛較輕者可用可待因。2、解除疼痛：盡快解除病人疼痛 第四十六頁，共六十九頁。治(Zhi)療要點第四十七頁，共六十九頁。治(Zhi)療要點 4、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡的重要原因。室早或室速，立即用利多卡因50

19、-100mmg靜脈注射,5-10分鐘重復一次，直至消失，或總量達300mmg后1-3mmg/min 靜脈滴注維持，穩定后改為口服。室顫立即非同步直流電復律，心動過緩可用阿托品，嚴重房室傳導阻滯時安裝臨時起搏器。 5、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒縮障礙或血容量不足。可采用補充血容量、升壓藥、及血管擴張劑、糾酸等治療，無效時PTCA、支架植入，使冠脈再通。 6、治療心力衰竭：心梗后24h內避免使用洋地黃。急性左心衰：利尿劑、嗎啡、血管擴張劑（硝普鈉）輕者硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯舌下含服第四十八頁，共六十九頁。治療要(Yao)點 7、其他治療： 抗凝療法：（溶栓治療后，防止梗死面積擴大）

20、肝素靜脈滴注或華法林口服。抗血小板聚集的藥物抑制血栓形成如阿司匹林 受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾）鈣通道阻滯劑（硝苯地平、地爾硫卓、尼群地平、緩釋劑如氨氯地平）血管緊張素轉換酶抑制劑（卡托普利、依那普利） 極化液療法：10%GS+10%KCI1.5g+RI8-12u靜脈滴注。Qd,7-14天為一療程。為心肌提供能量的同時，使心肌細胞膜恢復極化狀態，改善心肌的收縮功能，減少心律失常的發生，使抬高的S-T段恢復到等電位線上。 促進心肌代謝藥物：維生素C、維生素B1、ATP、COA、細胞色素C、等加入5%-10%GS靜脈滴注，QD，兩周一療程。1,6二磷酸果糖10g稀釋后靜脈滴注，BID，1周一療

21、程.第四十九頁，共六十九頁。護(Hu)理評估 （一）健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發作史。有無休克、脫水、出血、外科手術及嚴重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。第五十頁，共六十九頁。護理(Li)評估（二）身體狀況 有上述癥狀和體征(三）心理-社會狀況 恐懼或瀕死感。 焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對疾病的認識程度 及對病人 的態度，直接影響病人的情緒和預后。第五十一頁，共六十九頁。護(Hu)理評估 （四）實驗室及其他檢查第五十二頁，共六十九頁。心電圖(Tu)特征性改變第五十三頁，共六十九頁。心(Xin)電圖演變過程呈動態改變 數小時內：無異常或出

22、現異常高大的雙支不對稱的T波數小時后：ST段明顯弓背向上抬高數小時至2日：出現病理性Q波第五十四頁，共六十九頁。（四）輔助(Zhu)檢查下 壁 心 梗第五十五頁，共六十九頁。 護理診(Zhen)斷/問題 1. 急性疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關。 2自理缺陷 與疼痛不適、心律失常及需要臥 床休息有關 3. 活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關。 4恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關。 5有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。 6潛在并發癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 第五十六頁，共六十九頁。護理(Li)目標 1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。 2.病人活動耐力增加。 3.病人恐懼感消

23、失。 4.病人能描述預防便秘的措施，不發生便秘。 5.臥床期間病人生活需要得到全面、及時的滿足，病人表示滿意 。第五十七頁，共六十九頁。護理措(Cuo)施 1.休息與活動 ：（1）安置病人于冠心病監護室（CCU），心電監護儀連續監護一周，向病人介紹CCU的情況及心電監護儀的作用，消除病人的焦慮、恐懼。（2）根據病情安置病人于半臥位或平臥位，第13日絕對臥床休息 ，4-6日床上肢體活動，保持室內舒適、安靜、謝絕探視。（3）心肌梗死第12周后，幫助病人逐步離床站立和在室內緩步走動 。（4）第34周可室外活動，嘗試上下樓梯。病情穩定后逐漸增加活動量，有并發癥者適當延長臥床時間。第五十八頁，共六十九頁

24、。護(Hu)理措施 2.飲食護理： 低鹽、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化、少量多餐。在第1周進食流質，第2周逐步進食稀飯或面條等半流質，第3周可吃軟食，一個月病情好轉可進低脂普食。 3.排便護理 ：了解病人日常的排便習慣、排便次數及形態，指導病人養成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部環形按摩以促進腸蠕動；遵醫囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。第五十九頁，共六十九頁。護理措(Cuo)施4、病情觀察 1）連續監測心電圖、血壓、呼吸57日，密切觀察心律、心率和心功能的變化，每12h測量并記錄血壓、

25、脈搏和呼吸。 2）觀察有無休克、心力衰竭發生。 3）隨時監測血清酶及生化檢查，了解病人血電解質、血氣分析、心肌酶學改變。第六十頁，共六十九頁。護理(Li)措施 5、用藥護理：嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應。硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝 酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應。隨時監測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規、出凝血時間和血型；溶栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰、發 熱、皮疹，低血壓和出血等

26、，嚴重時應立即終止治療；用藥后監測心電圖、心肌酶及出凝血時間。第六十一頁，共六十九頁。護(Hu)理措施6、對癥護理 1)心源性休克：半臥位、高流量吸氧、觀察生命體征、尿量、神志。保持輸液通暢，生活護理。 2）心衰及心律失常的護理。 3）介入治療的護理。7、心理護理：1）專人守護病人，給予心理支持。2）醫護人員進行各項搶救操作時，應沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。3）協助病人和家屬提高應對疾病的能力。第六十二頁，共六十九頁。健康教(Jiao)育 （一）幫助病人調整和改變以往的生活方式： 告訴病人應攝入低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、低鹽、低糖、豐富維生素飲食，少食多餐，控制體重，戒煙酒，保持大便通暢。指導病人調整生活方式，緩和工作壓力，保持平和、樂觀的心態，保