1、洪鐘亮妊娠期泌尿系結石的診治妊娠期尿石癥是臨床少見的妊娠期并發癥； 診斷和處理在某些方面還存在爭議； 處理不當會對母體及胎兒造成嚴重傷害； 產婦的生理變化、胎兒因素，診治不同于一般泌 尿系結石。目錄 妊娠期尿石癥的流行病學 妊娠期尿石癥的病理生理變化 妊娠期尿石癥的診斷 妊娠期尿石癥的治療 01020304 妊娠期與泌尿系結石形成的相關生理變化有： （1）在骨盆上緣水平，增大的子宮及卵巢靜脈叢壓迫輸尿管，降低其通暢性；妊娠期孕激素水平上升，腎盂及輸尿管平滑肌擴張且蠕動減少，尿液易淤滯。以上因素降低尿動力，使孕婦在妊娠第一階段（12周）即可發生妊娠期腎積水，并維持至分娩后，易化了結晶積聚。 （2

2、）妊娠期母體心輸出量增加，可使腎小球濾過率（GFR）及腎血漿流量上升20%25%，尿中鈣鹽、鉀鹽、尿酸等濃度升高，而枸櫞酸鹽、鎂鹽、糖蛋白在尿中濃度也同時升高，即尿液中易化和抑制結石形成的成分均增多，何者占優勢尚無定論。 （3）由于胎兒生長需要，胎盤分泌的1,25-二羥膽鈣化醇使母體腸道鈣吸收增多，可使尿鈣增高，易化結石成核。 人們認為易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石癥發病率與非妊娠育齡期婦女相同的原因，即妊娠狀態可能并不增加尿石癥的發病危險。 病史、癥狀與體征 影像學診斷 實驗室檢查 妊娠期尿石癥的診斷6 妊娠期尿石癥癥狀的特異性不高。這是因為妊娠期孕婦身體的變化可以導致類似尿路結石的癥

3、狀，如：腰腹痛、惡心嘔吐、下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTs）等。 妊娠期尿石癥絞痛發作時的常見癥狀： （1）疼痛：腰脅痛和（或）腹痛，可發生于85%100%患者； （2）肉眼血尿：可發生于15%30%患者； （3） LUTs ：提示輸尿管下段結石或尿路感染； （4）惡心、嘔吐； （5）發熱、出汗、寒戰； （6）排尿困難、無尿：提示輸尿管結石梗阻。 患者體征亦可與一般尿石癥絞痛發作相似，如：腹部壓痛（輸尿管點壓痛）、肋脊點壓痛、肋腰點壓痛、腎區叩痛等。 與一般泌尿系結石相同，妊娠期尿石癥的實驗室檢查包括如下幾個方面： （1）尿常規：75%以上有癥狀患

4、者有鏡下血尿；有膿尿者提示合并尿路感染（UTI）；尿pH值則可能提示結石成分（如pH7則提示感染性結石）； （2）中段尿培養和藥敏試驗：合并UTI且經驗性抗感染治療無效時可檢測出病原； （3）血常規：可檢測患者有無貧血及血行感染； （4）腎功能、電解質：在存在嚴重梗阻時對全面評估病情及對癥支持治療提供依據； （5）自行排出或外科手術取出的結石可進行結石成分分析； （6）24 h尿量及尿電解質分析：推薦妊娠前用于易患結石的婦女。 2. 放射線：是否使用目前存在爭議，可能僅限于超聲無法確診結石的情況下，并須根據孕周、放射線劑量、產婦病情等情況權衡利弊。資料顯示放射相關的胎兒畸形發生率與射線劑量相關

5、，達00.1%/cGy。當孕周3周，胚胎對放射線極度敏感，會致胚胎死亡；孕38周，胚胎處于器官發生期，易致胎兒畸形；孕815周，胎兒智力障礙發生率高。故孕15周以前使用放射線是絕對禁止的，15周之后使用放射線檢查亦應謹慎，應考慮相關檢查的射線劑量。雖然已確定胎兒發生畸形、腫瘤、宮內死亡、智力障礙的概率隨著射線劑量增大而升高并存在一個作用閾值，但也有報道5 cGy劑量的射線不增加胎兒異常的發生率。KUB和IVU的使用應充分權衡結石對孕婦造成的損害及射線對胎兒的影響。KUB是超聲無法診斷時的首選，其輻射低、對泌尿系結石有約90%的敏感性。而IVU僅在X線陰性結石時考慮，雖然IVU能提供尿路形態、腎

6、功能等信息，但其輻射劑量較大且造影劑對胎兒的影響不明確，一般不考慮使用。近年來提出了限制性IVU的概念，即通過減少攝像次數來減少放射劑量。如僅在給予造影劑30 min后進行一次攝像的“Single-Shot IVU”，其診斷超聲陰性結石的敏感性在60%96%。限制性IVU的適應證有：經抗生素治療后高熱超過48 h；血清尿素氮及肌酐升高；超聲診斷為梗阻性腎積水；反復嘔吐導致脫水。此外，應用IVU時須做好母體子宮區域的鉛防護措施。鑒于CT檢查的放射劑量較大，應避免使用，但已有低劑量CT用于臨床的報道。 妊娠期尿石癥的外科治療 妊娠期尿石癥的保守治療 妊娠期尿石癥的治療 12 在保守治療收效甚微且合

7、并以下情況時應考慮外科手段干預。 1. 經皮腎穿刺造瘺引流：經皮腎穿刺造瘺能快速引流腎積水并減小集合系統內壓力，是梗阻性結石并發膿腎及無法行輸尿管內操作時的首選。其優點如下：高效，90%以上患者經皮腎造口引流術后腎功能改善、積水及感染減輕；微創；超聲引導無放射線；局麻下即可完成，降低了麻醉藥物對胎兒的影響；引流出的尿液可進行尿培養及藥敏試驗；非下尿路入路，下尿路癥狀發生率低；為經皮腎鏡碎石預留通道。其缺點有：局部不適感；創口出血；細菌感染；造瘺管滑脫；需造瘺管護理。 2. 雙J管置入術：膀胱鏡下逆行雙J管置入及腎盂穿刺后雙J管置入是解決孕婦上尿路梗阻的傳統方法。相比經皮腎造瘺引流，雙J管置入可

8、明顯減輕上尿路梗阻，增加小結石自行排出率。但是其缺點是突出的：術中可能損傷輸尿管；術后LUTs、UTI及血尿發生率高；雙J管上結石形成（encrustation）可引起嚴重梗阻，需保持補液及控制鈣攝入以降低尿鈣；需間隔48周頻繁換管，鑒于此點，有學者認為孕1 cm的結石；膿腎；移植腎。碎石工具有：YAG鈥激光、超聲碎石器、液電水壓碎石、碎石鉗等。目前很多學者推薦使用YAG鈥激光：鈥激光聲能低，對胎兒影響很小；可粉碎所有類型的結石；硬鏡或者軟鏡皆適用；對周圍組織熱損傷小。相比之下，超聲碎石的高頻聲能可能損害胎兒聽力，而液電水壓碎石的高腔內壓力可導致早產及胎兒損傷。 4. 經皮腎鏡取石術（PCNL）、體外沖擊波碎石、開放手術：PCNL術在妊娠期尿石癥患者中不推薦使用。盡管有PCNL在早期妊娠（12周）中的應用報道，但全身麻醉、術中側臥位、需X線透視、術后出血等因素均增加胎兒及母體的危險。ESWL術因其能量波可能導致胎兒死亡而禁用。開放手術僅用于結石合并膿腎、雙J管放置或經皮腎穿