1、老年患者腹腔鏡直腸癌術后硬膜外麻醉與靜脈自控鎮痛的效果及對血【關鍵詞】直腸腫瘤；鎮痛，患者控制；疼痛測定；血氣分析；老年人；腹腔鏡術【Keyrds】Retalneplass;Analgesia,paineasureent;Patietntrued;Bldgasanalysis;Aged;Laparspy1資料與方法1.1臨床資料選擇65歲以上、心肺功能正常、ASA或級擇期直腸癌根治術患者52例，其中男30例，女22例，6578歲，平均71.6歲。體重5675kg，術前訪視時向患者介紹自控鎮痛方法并向患者展示自控鎮痛patientntrlledanalgesia，PA泵裝置，對經解釋不能正確理解

2、視覺模擬評分visualanalguesale，VAS規那么及使用鎮痛泵的患者不列入本研究范圍。隨機將患者分成甲磺酸羅哌卡因、芬太尼硬膜外PEA組與芬太尼、氟哌利多靜脈PIA組，每組26例。1.2麻醉方法術前30in為患者肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5g，入室后開放靜脈，輸注復方乳酸鈉，連續監測EG、AP、HR、Sp2和PET2等。PEA組全麻誘導前經L23椎間隙穿刺，硬膜外頭向置管3，注入2%利多卡因試驗劑量4l，以確定硬膜外穿刺成功。用咪唑安定0.05g/kg、丙泊酚1.5g/kg、芬太尼4g/kg和維庫溴銨0.1g/kg行麻醉誘導,氣管插管后行機械通氣，維持呼吸參數：潮氣量910l

3、/kg，吸呼比12，調整呼吸頻率(1215)/in，持續硬膜外泵注0.375甲磺酸羅哌卡因48l/h維持麻醉，丙泊酚血漿靶控濃度1.5g/l，3045in連續靜注維庫溴銨(0.060.08)g/kg輔助。PIA組全麻誘導及呼吸參數同PEA組,術中以丙泊酚血漿靶控濃度3g/l，2530in，維庫溴銨(0.080.1)g/kg，芬太尼2g/kgh-1維持麻醉。術畢靜注新斯的明1g、阿托品0.5g拮抗剩余肌松作用。患者全部清醒，拔除氣管導管，回病房后均經鼻導管吸氧。1.3術后鎮痛方法PEA組經硬膜外導管連接PA泵，PIA組經靜脈穿刺泵套管針連接PA泵。PEA組：哌甲磺酸羅哌卡因178.8g、芬太尼0

4、.2g，加生理鹽水至100l；PIA組：芬太尼1g、氟哌利多5g，加生理鹽水至100l；PA參數均設置為：負荷劑量23l，單次PA量0.5l,鎖定時間15in,背景流量2.0l/h。為防止主觀因素的影響，施行術后鎮痛者不參與觀察及檢測結果。1.4觀察與監測1.4.2用VAS為疼痛評分采用布氏評分法BS進展舒適評分；采用Raesay(RSS)進展鎮靜評分4。1.4.3不良反響觀察患者有無惡心、嘔吐、皮膚搔癢、嗜睡等情況發生。1.4.4術后24h患者對兩種鎮痛方法的總體滿意程度按差、一般、良好、優秀進展評級。1.4.5兩組患者均于麻醉前，術后4、12、24h在不吸氧或停頓吸氧0.5h的情況下抽取動

5、脈血查血氣,監測pH、Pa2、Pa2、Sa2等指標。1.5統計學處理計量資料以均數標準差s表示，計數資料以百分比%表示，經2檢驗和t檢驗，P0.05為差異有統計學意義。轉貼于論文聯盟.ll.2結果兩組患者性別、年齡、身高、體重、術中輸液量、失血量、麻醉后恢復情況等差異均無統計學意義P0.05,手術均在8001200完成，手術時間110300in平均220in。PIA組在術后12h內各單位時間按壓PA次數明顯多于PEA組P0.05,1224h內按壓次數兩組無明顯差異，見表1；VAS在術后各時間段高于PEA組，但差異無統計學意義P0.05，RSS鎮靜評分顯著高于PEA組(P0.05),BS舒適評清

6、楚顯低于PEA組P0.05，見表2。兩組術后各時間點RR及Sp2均在正常范圍，PIA組略偏低，PIA組AP、HR略高，但均無統計學意義。惡心、嘔吐、皮膚搔癢的發生率PIA組高于PEA組(P0.05)，兩組均有少數患者出現嗜睡，但兩者均未發生呼吸抑制。兩組患者對術后鎮痛總體滿意度評估優秀者PEA組明顯多于PIA組P0.05，見表4。表1術后各時間段PA按壓次數表2鎮痛后各時間點VAS、RSS、BS評分表3手術前、后血氣指標變化組別優秀良好一般差PIA組31.2*62.36.50PEA組61.331.77.003討論腹腔鏡結直腸手術現已成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術方式之一5，隨著腹腔鏡結直腸

7、手術程度的逐步進步和手術標準的日益完善，它具有廣泛的開展前景6。腹腔鏡術后早期疼痛是值得重視的問題，疼痛是由不同的因素形成，引起疼痛的機制不盡一樣，因此目前多主張采用多種方法結合治療7。老年患者由于衰老引起重要器官儲藏功能下降，因此采用平安有效的術后鎮痛方法非常重要。老年患者腹腔鏡術后手術創傷、二氧化碳氣腹造成的酸性環境以及膈肌抬高，膈下神經纖維受到牽張，造成機械性損傷8，不利于術后恢復。所以，老年患者腹腔鏡術后需要完善確切的術后鎮痛。本研究結果說明，2種鎮痛方法均獲得了較為滿意的鎮痛效果，硬膜外麻醉和鎮痛可削弱手術和疼痛帶來的應激反響，對心、肺、凝血、胃腸道功能和神經內分泌等多系統均有益。本

8、研究提示，PEA對活動痛尤其是咳嗽痛的控制優與PIA，綜合總體鎮痛質量，PEA組優于PIA組。靜脈芬太尼與硬膜外甲磺酸羅哌卡因自控鎮痛具有不同的藥代動力學和藥效學特征。甲磺酸羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥,不僅具有作用時間長的臨床特點,而且還具有以下特點：心臟毒性低，引起心律失常的閾值高，心臟復蘇的成功率高；中樞神經的毒性低；運動神經阻滯和感覺神經阻滯別離；有外周血管收縮作用，因此合適老年患者使用。靜脈注射芬太尼后，需要透過血腦屏障作用于神經中樞，由于血漿中芬太尼60%90%與血漿蛋白結合，加上芬太尼脂溶性低，不易透過血腦屏障，所以需要較高濃度的芬太尼才能發揮鎮痛效應。較高濃度的芬太尼不

9、可防止的會作用于腦內的嘔吐中樞，本研究中PIA組配方中參加了具有較強鎮靜止吐作用的氟哌利多，使惡心嘔吐發生率有所降低，但仍高于PEA組。PEA組選用0.238%甲磺酸羅哌卡因加0.0002%芬太尼硬膜外鎮痛,直接作用于脊髓神經根。朱波等9報道，僅使用0.237%甲磺酸羅哌卡因用于腹式子宮切除術后硬膜外鎮痛,其鎮痛的有效性和平安性與0.2%鹽酸羅哌卡因相似。術后鎮痛將局麻藥物與阿片類藥物合用可減少兩種藥物的劑量，可維持或增強鎮痛強度，減少阿片類藥物和或局麻藥不良反響的發生率。選用0.238%甲磺酸羅哌卡因加0.0002%芬太尼硬膜外鎮痛,是因本組觀察對象是平均71.6歲的老年患者,老年人椎間孔閉縮,藥物向椎旁間隙擴散減少,在椎管內擴散相應增加,加上老年人對各類麻醉藥物的耐受性和需要量普