1、國際糖尿病聯盟對于血糖管理的建議 Guideline for Diabetes指南 指南 指南 指南.?ADA1IDF2AACE/ACE3中國糖尿防治指南4HbA1c (%)7.06.56.56.5FPG (mg/dL)90-1301101101102 小時血糖(mg/dL)1801401406.5%正常體重的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者無腎功能損傷危險當有腎損傷危險或二甲雙胍不能耐受時仍控制不佳HbA1c 6.5%開始二甲雙胍治療加用磺脲類藥物治療開始磺脲類藥物及/或二甲雙胍治療采用一天一次磺脲類藥物以改善依從性或采用格列奈類以適應生活方式的靈活性OA3OA2特點：面向全球2型糖尿病人

2、群制定根據循證醫學原則，參考近5年來國際上出版的指南、meta分析及相關刊物制定相關建議根據不同地區經濟水平及不同醫療資源制定3個等級標準IDF2型糖尿病全球指南（2005）IDF指南-制定全球糖尿病治療指南是一種獨特的挑戰設定保健層次解決不同衛生體制和不同資源水平人群的問題制定指南的目的-促進糖尿病治療方案的實施有良好的效價比 有充足循證醫學基礎適合所有資源情況2005IDFStandard Care 標準關護以循證醫學為基礎針對醫療服務條件良好，醫療資金充足的國家與地區Minimal Care基本關護最低水平的關護針對藥物、醫療人員和技術等醫療資源有限的國家與地區 Comprehensiv

3、e Care綜合關護以循證醫學基礎針對醫療水平較高的國家與地區全球指南推薦的三個等級醫療標準按照不同國家經濟和衛生體系狀況將所有建議分為3個級別全球指南建議的血糖控制目標血糖控制目標：HbA1c6.5%空腹指血血糖6.0 mmol/L(110 mg/dl)餐后12小時指血血糖23kg/m2者應保持正常體重，和/或減重510兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重IDF2型糖尿病預防共識建議：高危人群高危方案第一步：篩查高危人群第二步：評估風險第三步：采取干預措施以預防2型糖尿病藥物干預并非所有需藥物干預的IGT個體都推薦二甲雙胍除了普通的禁忌癥，二甲雙胍在腎病、肝病、貧血的患者都易引發乳酸酸中毒，

4、因此應慎用DPP研究表明二甲雙胍對于60歲以上的老年人效果不佳在BMI較低時（2230kg/m2之間）降低風險僅3 阿卡波糖對于能夠耐受胃腸道反應的人群是值得考慮的PPAR激動劑鑒于其增加體重，增加心衰等副作用，暫不推薦作為常規使用DPP 研究：二甲雙胍的療效取決于基礎BMI和年齡N Engl J Med 2002;346:393403. 二甲雙胍在年齡60歲或BMI 30kg/m2的患者中效果較差11314453163二甲雙胍715948516165生活方式干預604559254435303520 55 性別 男女 BMI (kg/m2) 30 30 有利于安慰劑發病率降低 Lancet 2

5、002;359:20727.指南：STOP-NIDDM研究結果明確支持： 能夠耐受胃腸道不良反應的患者接受阿卡波糖治療，能夠降低糖尿病發生率并具有潛在的心血管受益RosiglitazonePlaceboWeight (Kg)BMI (Kg/m2)Change/yr (Slope)Rosiglitazone PlaceboWeight (kg)0.67(2.77)-0.09 (2.41)BMI (kg/m2)0.25 (1.01)-0.01 (0.84)RosiglitazonePlaceboP 0.0001P 0.0001羅格列酮預防糖尿病以體重增加為代價Presentation on ADA

6、 200767th Annual Scientific Sessions羅格列酮增加充血性心衰發生風險P=0.003患者發生例數Presentation on ADA 200767th Annual Scientific Sessions指南特別指出：DREAM 2-3個月洗脫期研究結果證實：羅格列酮延緩而并非預防糖尿病發生。從干預安全性分析藥物選擇TZD雙胍類糖苷酶抑制劑心衰禁忌心血管疾病慎用老年患者慎用單獨使用可致低血糖不能與血管內含碘造影劑合用 糖尿病年發病率（）中華內分泌代謝雜志， 2001， 17(3): 131-4.中國IGT人群隨訪3年糖耐量轉歸 n=321在中國從干預效果分析藥

7、物選擇阿卡波糖組為50 mg 每日3 次,二甲雙胍組為0. 25 g 每日3 次International Diabetes：a consensus on type 2 diabetes prevention 意義生活方式干預方式和藥物干預都是可取的，應首選生活方式干預針對不同的人群選擇不同的干預藥物，兼顧安全性和有效性Guideline for Management of Postmeal Glucose首個國際餐后高血糖指南IDF餐后高血糖指南（2007）目的展示餐后高血糖與并發癥關系的研究成果推薦1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法資料來源薈萃分析循證綜述臨床試驗隊列研究核心內容餐后血糖是

8、否有害？控制餐后血糖是否有益？如何有效控制餐后高血糖？餐后血糖控制目標及其監測餐后血糖升高先于空腹血糖升高8%HbA1c9% HbA1c9% 7%HbA1c8% 6.5%HbA1c7% HbA1c6.5% Diabetes Care 2007; 30:263餐后血糖升高先于空腹血糖升高白天餐后血糖上午血糖夜間空腹血糖Diabetes Care 2007; 30:263經年齡、醫療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正DECODE Study Group. Lancet 1999 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖 (mmol/L)2.52.01.51.00.5風險比11.17.811.

9、07.82h血糖 (mmol/L)0餐后血糖對全因死亡的預測性優于空腹血糖：DECODE研究DECODE Study Group, Lancet 19997550250100150125心血管死亡危險的增加(%)11.1mmol/L2小時血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275)心血管死亡危險隨餐后血糖水平增加而增加：DECODE研究餐后高血糖是大血管疾病的獨立危險因素：DECODA研究Diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817)空腹血糖 (mmol/L)經2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)經空

10、腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.81p=0.83p0.001p7.5%的2型糖尿病患者進行強化治療3個月治療方案首先達到FPG140mg/dl者加用胰島素促泌劑或 速效胰島素入選患者基線情況Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280年齡（歲）62.40.9性別90例男性/74例女性BMI（kg/m2）28.80.6糖尿病病程（年）8.40.6HbA1c（%）8.70.1FBG（mg/dl）1744早餐后血糖（mg/dl）2336HbA1c

11、6.2%時PPG貢獻為80%Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280餐后血糖達標有助于提高總體血糖達標率HbA1c達標（7.0%）Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280IDF餐后血糖管理指南如何有效控制餐后高血糖？低升糖指數飲食藥物治療低糖負荷飲食有助于控制餐后血糖 用升糖指數（Glycaemic Index）評價飲食對于餐后血糖的負荷（Diatery Glycaemic Load） 建議多進食升糖指數低的食物，如纖維素含量較高的食物 少攝入精加工的，含單糖較高的，易吸收的

12、食物控制餐后血糖的主要藥物藥物種類作用機制上市時間(年)-糖苷酶抑制劑與小腸上皮細胞-糖苷酶競爭性結合，延緩碳水化合物吸收1995格列奈類與磺酰脲類作用機理相似。1998胰島素速效胰島素類似物同胰島素作用機制1996預混胰島素同胰島素作用機制1999吸入式胰島素同胰島素作用機制2006淀粉不溶素類似物人淀粉樣酶的人工合成類似物，通過延緩胃排空，降低胰高血糖素水平。2005DPP-4抑制劑抑制DPP-4活性，使GLP-1水平升高，抑制胰高血糖素的釋放，延緩胃排空和增加飽腹感。2006GLP-1 衍生物與GLP-1作用相同：刺激胰島素的分泌，促進細胞再生，抑制細胞凋亡，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排

13、空。2005核心內容餐后血糖是否有害？控制餐后血糖是否有益？如何有效控制餐后高血糖？餐后血糖控制目標及其監測糖尿病臨床控制血糖目標*HbA1c6.5%餐前血糖（空腹）5.5mmol/l(100mg/dl)餐后2小時血糖7.8mmol/l(140mg/dl)*糖尿病控制的目標是將所有血糖參數盡可能降低到正常安全水平。表中數值為初始治療和監測臨床控制血糖的范圍。血糖控制應個體化，表中數值不適用于兒童與孕婦。IDF餐后血糖管理指南的意義國際首個餐后血糖指南，體現IDF對于餐后血糖的重視肯定了餐后高血糖對于糖尿病各種并發癥的密切關系從飲食控制、藥物治療到血糖監測給出較為全面的概括對于在全球如何控制餐后

14、高血糖具有普遍的指導意義謝謝！常用藥品的正確服用方法 XXX中醫醫院藥劑科主講人：XXX藥品的正確服用方法及注意事項 時常會聽說一些人們在服用藥品時常會發生的一些問題，如飯前吃藥好，還是飯后吃藥好；可不可以不用水直接服用藥片等等問題。還有一些，人們直接也不看藥品說明書，或不記得醫生的囑咐，服用了錯誤的量或錯誤的藥之類的種種問題。 今天就來跟大家按給藥途徑、服用時間，藥品功用等方面探討一下該怎么正確的服用，另外我們在服藥之前該注意一些什么。 口服藥的正確使用 口服是藥品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平穩和相對安全的特點。常見的口服藥劑型有片劑、膠囊、顆粒劑、散劑和溶液劑等，根據藥物本身特點

15、和疾病治療需求又設計了各種緩、控釋口服制劑和咀嚼片、含化片、漂浮片等定點釋放或發揮局部作用的口服制劑。患者意識不清或其他原因造成的不能完成吞咽動作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手術患者 患者胃腸吸收功能障礙 例如:圍手術期患者、腸切除患者、晚期腫瘤患者藥物本身不宜作為口服給藥使用 例如:青霉素G、鏈霉素、頭孢唑林、胰島素藥物雖可口服但不能發揮特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、膠原蛋白（大多數生化制劑）不宜口服給藥的情況 藥品上市前均進行過藥效學和藥代動力學方面的研究，說明書上對給藥劑量和用藥次數均有明確的規定，應嚴格遵照執行，不得隨意更改。多數藥品1日2次或1日3次，但緩釋、控釋制劑逐年增

16、加，減少了患者用藥次數，患者用藥時應注意根據藥品說明書加以區別。 另外，要注意藥品的日限定劑量和極量，部分藥品由于毒性較大或消除緩慢，易造成機體積蓄中毒，因而限定了日劑量和療程。 用前認真閱讀藥品說明書 口服藥劑型與使用特點口服液體制劑口服固體制劑優點：吸收快好使用方便缺點：定量不準易霉變合 劑口服劑糖漿劑優點：作用平穩攜帶方便缺點：起效緩慢易潮解片 劑膠囊劑顆粒劑口服顆粒劑對于西藥顆粒劑，特別是抗生素顆粒劑，只可用涼開水沖化后，立即服用。對于中藥顆粒劑，一般須用適量熱開水沖化，以保證有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用。口服顆粒劑注意事項抗生素顆粒劑，用涼開水沖化后不可長時間放置。因為抗生素

17、在高溫和有水的條件下，容易分解產生致敏物質，不僅降低療效，還可使人產生過敏反應。口服片劑或膠囊劑首先要明白藥片必須整片服用還是嚼碎服用。其次要明白服藥時間，是餐前還是餐后;是兩餐之間還是和飯一起服用;是清晨還是睡覺前服。最后，服藥前洗凈雙手，準備一杯200毫升左右的溫開水，先喝一口水潤濕一下口腔和食道，再把藥片放入舌面上，喝一口水，將藥片和水同時咽下，接著將剩下的水喝完，站立或走動1-2分鐘。特殊口服固體制劑的使用方式膠囊、包衣片、緩釋片、控釋片不得嚼碎。某些急救藥品如硝酸甘油等為增加藥品吸收速度而迅速起效，應進行咀嚼。咀嚼片，該劑型的設計目標為通過咀嚼運動粉碎藥物增加其生物利用度如西咪替丁咀

18、嚼片、鋁糖鋁、孟魯司特咀嚼片等；胃黏膜保護劑，如復方谷氨酰胺顆粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保護膜；口服固體制劑服藥用水口服藥品以溫開水送服為宜，尤其是含蛋白質或益生細菌類成分的藥品如多酶片、乳酸菌素片，受熱后凝固變性，失去作用。維生素C、維生素B1、B2等藥品受熱后易造成化學結構破壞，也不宜熱開水送服。口服藥品以水送服，以一杯水量為宜，過多飲水沒有必要，在某些情況下可能影響藥效。而有些藥物影響人體水鹽代謝必須增加飲水量。口服液體制劑使用注意事項合劑多為混懸溶液，允許有少量沉淀，使用時應搖勻后服用止咳糖漿類口服液體制劑若用水沖服則可降低糖漿粘稠度，不能在呼吸道形成保護膜，影響療效，因此使用時不得

19、以水送服。口服液體制劑多為非最終滅菌制劑，使用時應觀察澄明度；發現絮狀沉淀應仔細辨別是否為霉菌。口服液體制劑應常溫儲存，冷藏后沉淀增多。口服液體制劑有效期較短（多為6個月），不得長期儲存。服用劑量盡量準確，無量杯應按刻度服用。用后旋緊瓶蓋。 飲食和時機對口服藥的影響 現代藥動學的研究表明，許多藥物在體內的吸收利用， 不但明顯受胃內食物和合并用藥的影響， 而且服藥時機也可影響療效。 按時口服藥品優點： 有利于達到藥物的最佳吸收。 有利于獲得最佳治療效果。 有利于減輕不良反應。 有利于避免藥理性拮抗作用。1、頭孢氨芐膠囊，飯后服藥影響吸收可使療效降低，血藥濃度下降。維生素B2 飯后服可使藥物緩慢進

20、入小腸，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛腸溶片等空腹服用，將會加重不良反應，誘發胃潰瘍。3、抗酸劑氫氧化鋁，氧化鎂與西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收減少，血濃降低。4、胃粘膜保護劑應在飯前半小時服用，否則療效降低。飲食和時機對口服藥的影響栓 劑 用時將栓劑取出，以少量溫水濕潤后，戴上指套，輕輕塞入肛門內。對于起全身作用的栓劑，需塞入肛門內2厘米處，以達到直腸部位，保證藥物吸收。對于起局部作用(如治療外痔和肛裂)的栓劑，僅塞入肛門口即可。給藥后，丟掉指套，清洗雙手。例如：退熱栓、吲哚美辛栓。皮膚用藥皮膚用藥前，首先應清洗患處并擦干，其次不要用手涂藥，最好用棉簽涂擦，然后按摩患處1-2分鐘，

21、以保證藥物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、魚石脂軟膏、曲安奈德益康唑乳膏等。氣霧劑冬天將來臨，鼻炎和哮喘患者增多，他們多半會使用氣霧劑。在使用鼻腔氣霧劑時，應將噴嘴伸入鼻腔內，按下噴霧閥時，不可吸氣，以免藥物隨氣流進入肺部，產生不良反應。 在使用肺部氣霧劑時，除去罩帽，瓶身倒置，將罩口含在口中，對準咽部，先呼氣，在深深吸氣的同時立即按壓閥門，使藥霧充分吸入肺部，屏息10秒中。如須再次吸入，至少等1分鐘。注意事項：如有藥水進入口腔，不可咽下，須用水漱口數次。用藥以后，須用溫開水漱口數次，防止殘留藥物對口腔或消化道產生不良反應。正確的藥物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用熱

22、水送服5服后宜多喝水的藥6其他7餐前服藥 指飯前30-60分鐘前服藥。飯前胃的食物少，有利于藥物與胃壁充分接觸，發揮最大的治療作用。凡對胃無刺激性或需要作用于胃壁的藥物應飯前服用有利于加劇吸收。健胃藥，抗酸藥，收斂藥，解痙藥，胃粘膜保護劑，腸道抗感染藥等治療胃腸道疾病的藥物，均應在飯前半小時至1小時服用。如胃黏膜保護藥硫糖鋁、腸溶制劑蘭索拉唑腸溶片等。清晨空腹服藥 因空腹時，胃和小腸已基本沒有食物，胃排空快。此時服用藥物迅速到達小腸，吸收充分，作用迅速有效。如抗結核藥利福平膠囊，空腹服藥，沒有食物影響藥物吸收，血藥濃度可達高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容積性瀉藥硫酸鎂也宜空腹服用，保持高藥

23、物濃度，充分發揮藥物的療效，以達到導瀉的作用。凡因胃內食物影響吸收藥物，均應在空腹服用，如驅蟲藥，鹽類瀉藥等。（二）餐后服用 指飯后15-30分鐘后服藥。飯后服藥食物會影響藥物與胃壁接觸，所以對胃壁刺激性大的藥物易飯后服用，飯后服用可以增加藥物吸收的藥物，這些藥物可在飯后服用。如阿莫西林膠囊、奧硝唑分散片等。 指睡前15-30分鐘服藥。神經衰弱的失眠患者服用的鎮靜催眠藥，睡前服可加快和保證睡眠。 地西泮（安定） 氯硝西（氯硝安定） 苯巴比妥（魯米那）等。（三）睡前服用2、平喘藥：哮喘多在凌晨發作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶堿，止喘效果更好。 3、降血脂藥：瑞舒伐他汀辛伐他汀（舒降之）脂必妥片阿托伐他汀鈣片 以上這些降血脂藥提倡睡前服。因為肝臟合成脂肪的峰期多在夜間，晚上服用，有助于提高療效。4、抗過敏藥：苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏、賽庚啶等服后易出現嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服安全并有助于睡眠。5、鈣劑：以清晨和睡前服為佳，以減少食物對鈣吸收的影響；若選用含鈣量高的鈣爾奇D，則宜睡前服，因為人血鈣水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使鈣得到更好的利用。必要時服藥 指病情需要時服藥。如退熱鎮痛藥復方阿斯匹林在發燒或疼痛時服用。抗暈動藥在乘車、乘船、乘飛機前服用。頓 服 指病情需要一次性服藥。某些病如腎病綜合癥、頑固的支氣管哮喘，需長