1、 八綱辨證西安交大醫學院第一附屬醫院孫連慶1 孫連慶 19931998 山東中醫藥大學中西醫結合學士20022005 山東中醫藥大學獲中醫學碩士20062009 北京協和醫院中西醫結合臨床博士2009 2012 中國人民解放軍總醫院內分泌科 博士后2012 至今 西安交大醫學院第一附屬醫院中醫科2 主要內容概述一、表里辨證二、寒熱辨證 三、虛實辨證四、陰陽辨證五、八綱證候間的關系3八綱辨證 概述（二）證、病、癥的區別1、證：即證候，是疾病發生和演變過程中某一 階段本質的反映。提示病因、病機、病 位、病性、病勢，為論治提供依據。 如：肺炎的熱邪壅肺、肺陰虛證2、病：是病因作用體內出現的具有一定發

2、展規 律的邪正交爭、陰陽失調等演變過程。 是對疾病整個病理過程的概括。 如：肺炎、腦炎、胃潰瘍、高血壓5八綱辨證 概述3、癥：癥即癥狀。包括自覺癥狀和他覺癥狀，是疾病證候本質的外在表現。 自覺癥狀是指病人自我感到的異常變化 如：頭痛、頭暈、胸悶、惡心、腹脹、耳鳴 他覺癥狀醫者通過四診獲得的異常特征 如：面紅目赤、下肢浮腫、舌苔黃、脈數6八綱辨證 概述（三）辨證的方法： 病因辨證 經絡辨證 氣血津液辨證 臟腑辨證 六經辨證 衛氣營血辨證 三焦辨證 總綱：八綱辨證 7八綱辨證 概述（四）八綱定義即 陰、陽、 表、里、 寒、熱、 虛、實、 八類證候 8八綱辨證 概述根據病位、病勢、病性及邪正力量對比

3、情況，八綱可歸納為四對綱領。即：表里辨證（病位、病勢）寒熱辨證（病性）虛實辨證（邪正力量對比）陰陽辨證（前三者的綜合）10八綱辨證 概述 （七）八綱辨證源流八綱辨證的形成經歷了漫長的年代。 1、春秋戰國時代的黃帝內經中并無八綱這一名詞，但其內容已有論述。123、明代八綱辨證的概念，為許多醫家所接受。明代醫家張景岳稱八綱為“二綱六變”，并以二綱統六變： “陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者。” 八綱辨證 概述144、清末祝味菊正式提出了八綱辨證的名稱。在其傷寒質疑一書中寫道：“所謂八綱者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也歸納于八種綱要，執簡

4、馭繁，以應無窮之變”。八綱辨證 概述15八綱辨證 概述5、廣州中醫學院編寫的中醫院校二版教材中醫診斷學正式將八綱辨證列為專章討論。八綱辨證的內容得以完善并在全國普及。16八綱辨證一、表里 辨證17八綱辨證 一、表里辨證Differentiation of Exterior an Interior Syndromes表與里是辨別病位和病勢的兩個綱領。表里辨證主要應用于外感病證，可以判斷病情的輕重淺深、病理變化趨勢。 18八綱辨證 表里辨證狹義表里則是一個確定的概念：皮毛、肌腠、經絡 為外，為表臟腑、骨髓、氣血 為內，為里20八綱辨證 表里辨證的作用表里辨證適用于外感病，尤適于傷寒、溫病初期。表里

5、辨證的主要作用有兩個： 一是辨輕重，表證淺而輕，里證深而重； 二是辨進退，表邪入里為病進，里邪出表為病退。 21八綱辨證 表里辨證 1、表證臨床表現 發熱惡寒（或惡風）主癥 舌苔薄白 脈浮 頭身疼痛次癥 鼻塞流涕或噴嚏 咳嗽氣喘 （寒、熱、痛、塞、咳）23表證發熱惡寒24表證脈浮26表證咳嗽頭痛鼻塞流涕27八綱辨證 表里辨證 2、表證的病因病機 病因是感受了外來的邪氣。 外邪侵襲，正氣抗邪，正邪相爭發熱 衛氣受遏，不能溫煦肌膚惡寒 邪氣在表，未傷及于里舌苔薄白 正氣抗邪，脈鼓動于外脈浮28八綱辨證 表里辨證3、表證的治療表證的治療原則是解表法。 （即八法中的汗法）風寒表證疏風散寒麻黃湯風熱表證

6、疏風清熱桑菊飲表虛表證調和營衛桂枝湯 益氣解表玉屏風散 30八綱辨證 表里辨證（二）里證Interior Syndromes 泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等病變所反應的證候。 多見于內傷雜病，或外感病中后期。 臨床特點： 病位深 病情重 病程長31八綱辨證 表里辨證1、里證的臨床表現病因復雜、病位廣泛、癥狀繁多。常見： 壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大 或痰稀色白、肢冷乏力 無惡風惡寒 脈象不浮 多有舌象改變 寒熱單見病程長，脈象不浮舌異常32舌紅苔黃壯熱、面紅33舌淡白邊齒痕面白無華34舌苔厚膩邊齒痕腹脹大如鼓35八綱辨證 表里辨證2、里證的病因病機 里證成因有三： （1）病邪由表入里

7、，邪氣漸次入內， 侵犯臟腑 （2）外邪直接侵犯內里而發 （外邪直中） （3）七情內傷、飲食勞倦等 直接損傷臟腑氣血36八綱辨證 表里辨證辨證要點： （1）病位在里，邪已深入于內。 （2）出現如以上所舉例類似的里證 的一些癥狀37八綱辨證 表里辨證3、里證的治療根據里證的寒熱虛實，分別以溫清補攻治療。里虛證補里實證攻里寒證溫里熱證清 38八綱辨證 表里辨證 （三）半表半里證病邪既不在表，又非完全入里，介于表里之間 的證候。39八綱辨證 表里辨證1、半表半里證臨床表現 寒熱往來， 胸脅苦滿， 心煩喜嘔， 默默不欲飲食， 口苦、咽干、目眩， 脈弦。40八綱辨證 表里辨證2、半表半里證病因病機： （1

8、）外邪由表傳內，尚未入于里； （2）里邪透表，尚未透于表，邪氣居于 半表半里之間； （3）邪氣直犯少陽，正氣漸虛，正邪分 爭，少陽樞機不利。 41八綱辨證 表里辨證半表半里證辨證要點：（1）必見寒熱往來之癥（2）兼見胸脅苦滿、口苦、咽干、 目眩、脈弦等癥狀。 42八綱辨證 表里辨證 3、半表半里證 的治療和解表里法 小柴胡湯 柴胡、黃芩、 參、夏、姜、 棗、草43八綱辨證 表里辨證 （四）表里證的鑒別 表證 里證病史 新病，病程短 久病，病程長寒熱 發熱惡寒同見 只熱不寒 或只寒不熱舌象 舌象變化不大 舌象多見異常脈象 脈浮 脈沉或其他脈 44八綱辨證二、寒熱辨證45八綱辨證 寒熱辨證 二、寒

9、熱辨證 寒熱是反映疾病性質的一對綱領。 概括說明了肌體陰陽的偏盛偏衰。 素問 陰陽應象大論： “陽盛則熱，陰盛則寒。” 素問 調經論： “陽虛則外寒，陰虛則內熱。” 46八綱辨證 寒熱辨證 寒熱辨證的意義了解肌體陰陽的偏盛偏衰，判斷疾病的性質，為清熱滋陰，或溫陽散寒提供依據。 注意： 惡寒、發熱 與寒證、熱證區別47八綱辨證 寒熱辨證 （一）寒證1、定義：陰盛 實寒證 陽虛 虛寒證2、成因： （1）外感陰寒邪氣； （2）過服生冷寒涼，陰寒內盛； （3）內傷久病，陽氣耗傷。48八綱辨證 寒熱辨證 3、臨床表現：冷冷清清白滑遲 惡寒、畏冷、冷痛 陽失溫煦 喜暖、肢涼、蜷臥 口淡不渴 痰涎涕清稀 小

10、便清長 寒不消水 大便清稀 苔白而潤 面色白、舌淡陽不運血 脈緊或遲寒主收引 49八綱辨證 寒熱辨證寒證的辨證要點 1、陽氣不足或陰盛傷陽為其主要病機 2、臟腑功能低下，肌體失去溫煦為主 要臨床表現。 50八綱辨證 寒熱辨證 4、寒證的治療原則寒證的治療原則是：虛寒宜溫之（附子、肉桂等）實寒宜散之（生姜、桂枝等） 51八綱辨證 寒熱辨證 （二）熱證1、定義： 陽盛 實熱證 陰虛 虛熱證2、成因（1）外感火熱之邪 （2）寒邪入里化熱 （3）七情過激，郁而化熱 （4）飲食不節，積久化熱 （5）房室勞傷，劫奪陰津 52八綱辨證 寒熱辨證 3、臨床表現：熱渴紅數二便結發熱惡熱喜冷 陽熱亢盛 面紅目赤

11、火性炎上 口渴欲飲 痰涕黃稠 小便短黃 熱灼津傷 大便干結 苔黃干燥 舌紅脈數 熱迫血疾 53八綱辨證 寒熱辨證 熱證的辨證要點 （1）以陽熱亢盛或陰虛內熱 為主要病機。 （2）以臟腑功能亢奮，熱盛津傷 為主要臨床表現。 54八綱辨證 寒熱辨證 3、熱證的治療原則熱證的治療原則是：實熱宜清（白虎湯等） 虛熱宜補（六味地黃丸等） 55八綱辨證 寒熱辨證 （三）寒熱證鑒別要點 寒 證 熱 證寒熱喜惡 惡寒喜暖 惡熱喜冷 口渴與否 口淡不渴 口渴喜飲 面色赤白 面白或青黑 顏面紅赤 四肢溫涼 手足厥冷 手足煩熱 二 便 小便清長大便溏 小便短赤大便結 舌象 舌淡苔白而潤滑 舌紅苔黃而干燥 脈象 脈遲

12、或緊 脈數 56八綱辨證 寒熱辨證表熱證惡寒輕，發熱重風熱之邪在表；風熱襲于咽喉咽紅而痛；風性開泄，熱性升散，腠理疏松汗出；風熱上擾頭痛。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數風熱之象。治療銀翹散 57三、虛實辨證 虛實的含義 虛實是反映邪正盛衰的一對綱領，概括說明了病變過程中人體正氣的強弱和致病邪氣的盛衰。 素問. 通評虛實論： “邪氣盛則實，精氣奪則虛。” 58虛實辨證的意義了解機體邪正的盛衰，為治療提供依據。實者宜攻，虛者宜補 馬王堆漢墓帛書：“治病者，取有余而益不足。” 59（一）實證1、定義 （1）邪氣亢盛（有余）， 正氣不虛，邪正斗爭劇烈。 （2）病理產物停聚2、成因 （1）感受外邪 （2）內臟

13、功能失調，痰飲、 水濕、瘀血、膿液、宿食、 蟲積等蓄積。特點： 新起、暴病， 病情劇烈、體質壯實603、臨床表現：由于感邪性質、病理產物及病位不同臨床表現多樣。 壯熱，腹脹痛拒按， 胸悶煩躁，甚則神昏譫語， 呼吸氣粗，痰涎壅盛， 大便秘結，小便不利， 舌質蒼老，舌苔厚膩， 脈實有力。61（二）虛證1、定義：正氣虛弱（矛盾主要方面）， 邪氣不盛，邪正交爭不劇烈 正氣：陰、陽、氣、血、精、 津液、營衛等。虛損程度：不足-虧虛-虛弱-虛衰-亡脫2、成因（1）先天不足 （2）后天失調和疾病耗損特點：病程較久，病勢較緩，體質素虛 62氣 虛神疲乏力，自汗懶言，聲低氣怯，動則氣急，納少不化，舌質淡胖，脈虛

14、無力。 乏力氣短自汗出， 納少聲低脈無力。 63陽 虛氣虛+虛寒（畏寒，形寒肢冷，小便清長，下利清谷，脈遲等） 畏寒肢冷二便清， 神疲脈遲舌淡胖。64血 虛頭暈目眩，失眠心悸，面色蒼白無華或萎黃，手足麻木，口唇指甲淡白，舌質淡，脈細弱無力。 眩暈心悸面黃白， 肢麻舌淡脈細弱。65陰 虛頭暈目眩，失眠心悸 + 虛熱顴紅，微熱或潮熱，五心煩熱；口干咽燥，盜汗，舌質紅絳瘦薄、或有裂紋，苔剝或無苔；脈細數 眩暈失眠舌面紅， 身熱盜汗脈細數。 66（三）虛實證鑒別要點 1、體質強弱 2、發病久暫 3、病程長短 4、聲息高低 5、痛處喜按與拒按 6、舌象 7、脈象 8、內傷外感 67四、陰陽辨證陰陽的基本

15、含義陰陽是對事物相互對立的兩個方面的高度概括，是證候分類的綱領。內經.陰陽應象大論：“善診者，察色按脈，先別陰陽。” 68陽上部體表背部外側心肺氣衛氣心陽陰下部內臟腹部內側肝腎血營氣心陰陽溫熱的上升的明亮的興奮的輕浮的運動的功能的亢進的陰寒冷的下降的晦暗的抑制的沉降的靜止的物質的衰退的69陰陽的基本屬性：陽-興奮、躁動、亢進、明亮等特征； 外在的、 向上的、 容易發生的； 陽邪致病,病變較快: 表證、熱證、實證。70陰-抑制、沉靜、衰退、晦暗等特征； 內在的、 向下的、 不易發生的； 陰邪致病，病變較慢: 里證、寒證、虛證。71陰陽辨證的意義 * 陰陽的八綱辨證的總綱，可以統括其余六個方面（二

16、綱六要）。 * 任何疾病和證候都可陰陽從整體上加以最基本的概括。 72陰證、陽證的臨床表現1、陰證 里證、寒證、虛證的綜合2、陽證 表證、熱證、實證的綜合具體辨證內容 陽虛證（虛寒證） 陰虛證（虛熱證） 陽盛證（實熱證） 陰盛證（實寒證） 亡陽證 亡陰證 陽亢證731、亡陽證*含義: 指體內陽氣極度衰微而表現出陽氣欲脫的危重證候*成因: 一般在陽氣虛的基礎上發展而來。 陰寒極盛，暴傷陽氣大汗、大出血、吐瀉，失精（陽隨陰脫） 中毒、嚴重外傷 痰瘀蒙閉心竅74*臨床表現 冷汗淋漓、汗質清稀 肌膚不溫、手足厥冷 神情淡漠、呼吸微弱 溫煦、固攝 面色蒼白 推動失司 舌淡而潤 脈微欲絕752、亡陰證*含

17、義: 指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而欲竭所表現出來的危重證候。*成因: 一般在陰液虧虛的基礎上發展而來； 壯熱不退、大汗不止 大吐大瀉 嚴重燒傷 76*臨床表現汗熱味咸而粘， 如珠如油 身灼肢溫、惡熱 虛煩躁擾 滋潤、潛陽失司 口渴欲飲 面赤、皮膚皺癟 小便極少 唇舌干燥 脈細數疾 774、亡陰、亡陽證的鑒別汗之冷熱及稀粘；四肢（皮膚）溫涼；口渴喜惡；舌象；脈象. 78 八綱證候間的關系八綱辨證，并不意味著把各種證候截然劃分為八個區域。這八個方面的病理本質是相互聯系、密不可分的。 疾病的變化紛繁復雜，經常會出現表里、寒熱、虛實錯雜的情況。 在一定條件下還可向各自對立面轉化。在疾病危重階段還會出

18、現與疾病本質相反的假象。 79一、證候相兼 廣義指各種證候相兼存在。狹義指在疾病某一階段，出現八綱兩個以上的證候，但其病位無論在表在里，病情性質上沒有寒與熱、虛與實等相反證候的存在。 如實熱證、虛熱證等。一般所說的證候相兼多為狹義的證候相兼。80臨床上常見的相兼證候表實寒證惡寒發熱、頭身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽氣喘、舌苔薄白、脈浮緊表實熱證發熱惡寒、咽喉腫痛、咳嗽痰黃、舌尖紅苔薄白、脈浮數里實寒證惡寒、肢冷、腹部冷痛拒按、舌苔白厚、脈沉弦緊81里實熱證壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大里虛寒證蜷臥、痰稀色白、肢冷乏力、腹痛喜暖喜按、脈弱或遲里虛熱證顴紅，微熱或潮熱，五心煩熱，口干咽燥，盜汗，舌質紅絳瘦

19、薄、或有裂紋、苔剝或無苔，脈細數82表虛寒證、表里虛寒證 里虛寒證表虛熱證、表里虛熱證 里虛熱證83二、證候錯雜 指疾病在某一階段，表里、寒熱、虛實性質相反的證候同時表現于同一病人。臨床上常見的證候錯雜： 表里同病 寒熱錯雜 虛實夾雜 有四種情況：84二、證候錯雜、表里同病而寒熱虛實性質并無矛盾 如：表里實寒證 表里實熱證、表里同病且寒熱性質相同， 但虛實相反 如：表實寒里虛寒證 表實熱里虛熱證85、表里同病且虛實性質相同， 但寒熱相反 如：表實寒里實熱證 “寒包火”證等。、表里同病且寒熱、 虛實相反證候同時存在 如：表實寒里虛熱證。86二、證候錯雜此外，還可表現為不同臟腑的寒熱虛實錯雜，如：

20、心肺實熱、兼脾腎虛寒 （上熱下寒證）脾胃虛寒、兼膀胱濕熱 （上寒下熱證） 87三、證候真假 某些疾病在病情的危重階段，可以出現一些與疾病本質相反的“假象”，以掩蓋病情的真象。所謂“真”是指與疾病的內在本質相符的證候；所謂“假”是指與疾病本質所反映的常規證候不相符的某些表現。88臨床常見的證候真假 真熱假寒（“熱極似寒”）寒熱真假 真寒假熱（“寒極似熱”） 真實假虛（“大實有羸狀”）虛實真假 真虛假實（“至虛有盛候”）89證候真假真熱假寒證內有真熱，而外見某些假寒表現的證候。機理：邪熱內盛，陽氣郁閉于內而不能外達 （又稱“陽盛格陰證”）。臨床表現：假寒四肢涼甚至厥冷，惡寒寒戰，神識昏沉，面色紫暗

21、，脈沉遲或細數真熱高熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈搏有力等 90內有真寒，外見假熱 機理：久病陽氣虛極，陰寒內盛，逼迫虛陽浮游于上、格越于外（虛陽浮越、戴陽、陰盛格陽證）。臨床表現：假熱自覺發熱，或脫衣揭被，面色浮紅如妝，神志躁擾不寧（但疲乏無力），口渴（不欲飲），咽痛（不紅腫），脈浮大或數（按之無力）等。真寒胸腹無灼熱，下肢必厥冷，小便清長或尿少浮腫，下利清谷，舌淡等。91證候真假 真實假虛證本質為實證，反見某些虛羸現象。機理：因熱結胃腸，痰食壅積，濕熱內蘊，瘀血停蓄等大積大聚阻滯經脈，而致氣血不能暢達。臨床表現： 神情默默但語時聲高息粗 倦怠懶言但動之覺舒 身體羸瘦但胸腹硬滿拒按 脈象沉細但按之有力92證候真假 真虛假實證本質為虛證，反見某些實盛現象。機理：因久病臟腑虛衰，氣血不足，運化無力而致氣機不暢。臨床表現： 腹部脹滿時有緩解，內無腫塊而喜按 呼吸喘促但氣短息弱 二便閉澀但腹部不甚硬滿93虛實真假的鑒別要點、脈象：有力無力； 有神無神； 沉取之象。、舌象：胖嫩與蒼老、言語呼吸：高亢粗壯與低怯微弱、體質強弱：病程新久；治療經過。94四、證候轉化 八綱中相互對立的證候之間，在一定條件下，可向其對立面轉化。常見的證候轉化類型：表