1、 落實核心制度 提高醫療質量 株洲市一醫院普外科葉亮現狀現實意義要點解讀執行與監督現狀醫院的核心制度不完善醫務人員尤其是醫院的管理者不熟知醫院的核心制度醫療核心制度執行不力醫療核心制度的要點解讀首診負責制度三級醫師查房制度疑難病例討論制度會診制度急危患者搶救制度手術分級制度手術前病例討論制度死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病例書寫規范與管理制度交接班制度新技術準入制度臨床用血審核制度 首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫師為首診醫師首診醫師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。需請會診的及時會診。需住院的，負責收入住院。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。積極搶救急

2、危重患者。需轉院的急、危、重患者，需由二線醫師親自審查病情，決定是否轉院。病人穩定之前不得轉院。急、危、重患者檢查、住院、轉院時，首診醫師或其他醫務人員要陪同，并做好隨時搶救的準備。急、危、重患者住院、轉院時，與對方做好交接、記錄。危重患者搶救制度任何科室，任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。制定應急預案。制度急、危、重搶救技術規范。日常一起搶救用品、藥品要處備用狀態。搶救由在場醫務人員中職稱最高者統一指揮，上級醫師要盡快到達搶救現場。會診制度門診會診由年資較高的醫師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診。急診會診，電話邀請或標有急字的會診單邀請。被邀科室醫師必須在10分鐘內到達申請科室

3、。院內會診：被邀科室收到會診單48小時內派主治以上人員會診。節日期間一般由值班醫師當班完成。醫外會診：按衛生部2005年42號令醫師外出會診管理暫行規定執行，醫務科做好登記。 查對制度開醫囑、處方時要查對。執行醫囑時，要“三查十對”。使用藥前要查對。給藥前要查對。手術、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對制度，并認真執行。值班與交接班制度值班醫師必須有執業執照的本專業醫師。一線值班醫師實行坐班制，不得擅離職守。對危重病人、新入院病人、手術病人要行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。重大問題及時報告。疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。三天未確診

4、、治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病情復雜，涉及多個學科，全院討論。術前病例討論制度中等以上的手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。內容時間、地點、主持人、參加人員明確診斷手術指征手術準備情況手術方案麻醉、術中、術后可能發生的問題及防范措施。術中用血的選擇圍手術期抗生素選擇記錄者簽名記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員。病例報告。個人發言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經驗教訓。結論和小結記錄者簽名新技術準入制度醫院尚未開展的醫療技術稱新技術，包括

5、診斷性的技術與治療性的技術。新技術分三類： 第一類：指安全性、有效性確切，醫院通過常規管理能保證其安全性、有效性的技術。 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險性較高，衛生行政部門應當加以控制管理的技術。必須符合有關法律、法規、倫理道德。必須與醫院的等級功能任務一致必須是相應目錄中的技術項目。不能開展安全性、有效性未經臨床證明的技術項目。要與科室專業技術水平相當。不能開展跨科室、跨專業技術項目。審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告-報告與申請表上交醫務科審核-醫院專家委員會論證并記錄-院領導審簽-醫務科備案-通知科室開展。開展過程中，醫務科進行全程監管并做好監管記錄。新

6、技術、新項目立即終止的7種情形：1、已被衛生部廢除或禁用；2、主要專業技術人員或關鍵設備、設施及其輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；3、發生與醫療技術相關的嚴重不良后果；4、醫療技術存在醫療質量醫療安全隱患；5、醫療技術存在倫理缺陷6、醫療技術臨床應用效果不確切7、省級以上衛生行政部門規定的其他情形手術分級管理制度 一級手術：風險較低，過程簡單，難度低的普通手術。 二級手術：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定難度的手術。 三級手術：風險較高，過程較復雜，難度較大的手術。 四級手術：風險高，過程復雜，難度大的重大手術。各科室制定各科室手術分級目錄，報醫院審定。醫師手術權限授權，要依據專業技術

7、職務任職資格，又要依據實際工作能力。搶救性手術，醫師可超范圍實施，但要及時報請上級醫師參與。定期（至少三年）對醫師技術能力再評價與手術權限再授權。重大手術、特殊手術審批制度凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術，要執行上報審批制度。審批程序：科內進行術前討論-填寫重大手術、特殊手術審批表-醫務科審核主管院長院長審批實施手術。急診搶救手術電話報告主任、醫務科、主管院長。手術結果報告醫務科。病歷書寫基本規范與管理制度新版規范增加了一章3條，即第4章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規定：1、打印病歷內容按新版規范內容要求及時打印，手寫簽名。統一紙張、字體、字號與格式。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。新版規范增加如下內容病程記錄中增加：有創診療操作記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視記錄、手術安全核查記錄。 麻醉同意書輸血治療知情同意書病危通知書 臨床用血審核制度嚴格掌握輸血適應癥。臨床輸血申請單由主治醫生審核、簽字。1000ml以上由科主任審簽。履行告知手續，并在輸血同意書上簽字。輸血前檢查血型、輸血系列。急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢嚴格執行臨床輸血技術規范輸血四單必須入病歷。一次性備血大于2