1、規(guī)范的臨床案例查房 匯報(bào)主要內(nèi)容 查房流程2 常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策3基本概念1一、基本概念 護(hù)理查房的目的在于了解患者的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果，檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，這是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；還可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。因此，它在護(hù)理工作中時(shí)一項(xiàng)既有實(shí)踐指導(dǎo)意義又有臨床教學(xué)意義的護(hù)理活動(dòng)。一、基本概念3.對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō):能及時(shí)了解患者的護(hù)理現(xiàn)狀，了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。通過(guò)查房發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作起到指導(dǎo)和監(jiān)督作用，此外，實(shí)施護(hù)理查房對(duì)護(hù)士長(zhǎng)自身也是一個(gè)很好的學(xué)習(xí)、提高過(guò)程，可以促進(jìn)新

2、技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用二、查房流程1.病例選擇：危重癥、疑難病、復(fù)雜及大手術(shù)后、新開(kāi)展的技術(shù)、護(hù)理問(wèn)題較多的病例2.確定查房目的及教學(xué)目標(biāo)3.責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷：患者主訴、主要臨床表現(xiàn)、陽(yáng)性檢驗(yàn)、檢查結(jié)果,目前的主要治療二、查房流程4.護(hù)理查體收集資料：測(cè)量生命體征，進(jìn)行必要的護(hù)理查體、與患者及家屬溝通，了解睡眠、飲食、活動(dòng)、心理以及評(píng)估采取護(hù)理措施、健康教育后病人恢復(fù)及掌握的情況等。二、查房流程5.根據(jù)病歷資料及護(hù)理查體結(jié)果做出護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）（1）護(hù)理診斷的陳述方式：即“護(hù)理診斷名稱+原因”。例如：焦慮與未知哮喘發(fā)作的預(yù)后有關(guān)。（2）護(hù)理診斷的數(shù)量：根據(jù)病人的情況，應(yīng)作出3-5項(xiàng)護(hù)理診斷

3、，甚至更多二、查房流程潛在的護(hù)理診斷：指某個(gè)個(gè)體或群體在某種環(huán)境中具有比其他人群更易發(fā)生的臨床診斷。如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與骨盆骨折引起軀體移動(dòng)障礙有關(guān)。可能的護(hù)理診斷：指由可疑因素存在，但依據(jù)不夠充分，需進(jìn)一步收集資料，對(duì)現(xiàn)有的或潛在的護(hù)理診斷予以排除或確認(rèn)。敘述方式與潛在的相同。二、查房流程（4）護(hù)理診斷的排序 確定病人有多個(gè)護(hù)理診斷后，應(yīng)按處理的先后進(jìn)行排序，排序的層次可分為優(yōu)先診斷和重要診斷 優(yōu)先診斷：指如果不優(yōu)先處理就會(huì)對(duì)病人的功能狀態(tài)有負(fù)面影響的診斷。 重要診斷：指稍后處理不至于造成威脅的護(hù)理診斷二、查房流程6.制定適合病人實(shí)際的護(hù)理措施：每個(gè)護(hù)理診斷后制定3-5項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理措施要以護(hù)理活動(dòng)為主，不要以醫(yī)療行為代替護(hù)理措施7.相關(guān)知識(shí)的討論8.護(hù)理新進(jìn)展9.護(hù)士長(zhǎng)小結(jié)三、存在的問(wèn)題及對(duì)策2.查房記錄與實(shí)際查房活動(dòng)不相符:主要表現(xiàn)為：后查房先記錄3.病歷資料介紹不全：首先缺少陽(yáng)性檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。其次主要的治療介紹不詳細(xì)，特別是對(duì)一些特殊治療不作介紹三、存在的問(wèn)題及對(duì)策4.護(hù)理查體不記錄查體結(jié)果：（1）只記錄干什么，無(wú)查體結(jié)果記錄（2）查體結(jié)果記