1、 i三級民族醫醫院評審標準實施細則總體說明：一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立民族醫醫院，民營民族醫醫院參照執行。核心指標二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響民族醫藥特色優勢、臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為 （以標示），具備否決作用。三、本細則各指標評分只在指標分數范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。第一部分民族醫藥服務功能（600分）第一章發揮民族醫藥特色優勢的措施（30分）評審指標評審方法評審細則分值1.1醫院堅持以民族醫為主的 發展方向.明確醫院發展戰略， 后醫院中長期發展規劃并落 實。（5分）1.1.1醫院堅持以民族醫為主的發展方向，依據醫院功能與任

2、務，確定醫院發展戰略。查閱相關資料，實地考查。醫院未確定發展戰略， 不得分；醫院發 展戰略不清晰或未體現以民族醫為主 的發展方向，扣1分。21.1.2醫院有重在提高民族醫臨床療效的中 長期發展規劃，并落實到位。查閱相關資料，并抽查2項 具體措施的落實情況。醫院未制定中長期發展規劃，或發展規 劃未體現以民族醫為主方向，不得分； 發揮民族醫約特色優勢的措施缺少可 操作性，扣2分;規劃未落實，每項扣1.5 分;部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.5分）；未提供相應有效證據的原始資 料，每項扣1分。3 1.2圍繞醫院中長期發展規劃 制定醫院年度工作計劃，有發 揮民族醫約特色優勢和提高 民族醫臨床療效的

3、具體措施， 并按年度定期評價。（10分）1.2.1醫院落實政府扶持中醫藥發展的保障 政策；執行醫保、物價對中醫約的傾斜政策； 中醫財政經費專款專用，落實到位。查閱評審周期相關資料，并 實地考查。未落實，每發現一處扣 0.5分。11.2.2醫院建立新形勢卜符合民族醫學術規 律、有利于發揮民族醫特色優勢、方便群眾 就醫的民族醫診療模式，提高民族醫臨床療效和民族醫醫院服務水平，更好地滿足人民 群眾對民族醫藥服務的需求。不符合，不得分。11.2.3醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮民族醫約特色優勢和提高民族醫臨床療效 的具體措施。醫院未制定年度工作計劃，或工作計劃

4、中無具體措施，不得分；工作計劃未落 實，扣1分；未提供工作記錄、相關會 議記錄等有效證據實施過程的原始資 料，扣1分。21.2.4有發展民族醫重點專（學）科和加強民 族醫藥人才培養的具體措施和明確的資金 投入。查閱評審周期相關資料，抽 查3項措施落實情況。無具體措施，每項扣1分；無資金投入， 每項扣1分；措施未落實，每項扣 1 分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.2 分）。21.2.5醫院對影響民族醫藥特色優勢發揮和 提高民族醫臨床療效的關鍵問題有系統的 調研分析（至少每年一次），并制訂針對性 措施。查閱評審周期相關資料，并 抽查2項具體措施的落實情 況。未定期開展調研分析，或無針對性措施，

5、不得分；措施未落實，每項扣 1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5 分）。21.2.6醫院對民族醫藥特色指標 （包括中醫類 別民族醫專業執業醫師和取得民族醫專業 學歷學位的非民族醫執業醫師占執業醫師 總數比例、中藥民族藥人員占藥學人員比 例、民族藥處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審周期相關資料，訪 談相關人員2名。未定期進行考核、分析，不得分；分析 不具體，扣1分；結果未應用，或無改 進效果，扣0.5分；人員不知曉，每人 扣0.2分。21.3醫院管理體系中有引導發 揮民族醫約特色優勢和提高 民族醫臨床療效的考核和獎 懲激勵機制，科室綜合考核目 標中將發

6、揮民族醫約特色優 勢和提高中醫臨床療效作為 重要指標。（8分）1.3.1醫院有發揮民族醫藥特色優勢和提高 民族醫臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱評審周期相關資料，并 訪談后美人員3名。未制定發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效的鼓勵和考核制度，不 得分；制度不完善（如制度不系統，分 散在各種相關制度中），扣1分；已制 定，未實施，扣1分；部分實施，扣 0.5分；人員不知曉，每人扣 0.3分。2 1.3.2科室綜合考核目標中有發揮民族醫 藥特色優勢和提高民族醫臨床療效的相關 指標。查閱評審周期相關資料，隨 機抽查科室人員3名。科室綜合考核目標中無民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效指標，不得分

7、；指標不具體，或未實施，扣3分；部分實施，扣1分；人員不知曉，每人扣0.3分。41.3.3醫院實行績效工資管理，將發揮民族醫 藥特色優勢和提高民族醫臨床療效情況的 考核結果體現在科室分配方案中。查閱評審周期相關資料，隨 機抽查2個科室3個月績效 分配明細，并訪談相關人員 3名。未實行績效工資管理，不得分；考核結 果未體現在科室分配方案中，每個科扣 1分；部分體現，每個科室扣0.5分；人 員不知曉，每人扣 0.2分。21.4積極開展民族醫對口支援 工作，并制定鼓勵措施。（7分）1.4.1將對口支援縣民族醫醫院、鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構的民族醫藥工作納入 院長目標責任制和醫院年度工作計劃，并有

8、相關鼓勵措施。查閱評審周期相關資料。未納入院長目標責任制， 扣1分；未納 入醫院年度工作計劃， 扣1分；無確定 的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施， 扣0.5分；措施未落實，扣 0.5分。21.4.2承擔政府培養縣級民族醫醫院和基層 醫療衛生機構衛生技術人員的指令性任務， 制訂相關的制度、培訓方案，開有具體措施 予以保障。未承擔政府指令性任務，或無相關制 度、培訓方案，或無具體措施，不得分； 方案不具體、保障措施未落實，每項扣 0.5分;缺少有效證據的原始資料，扣0.5 分。2受援醫院臨床專科建設得到加強，至少新建2個民族醫重點專科，并取得成效。受援醫院民族醫醫療技術及現代醫療 技術水平得到提

9、升；門急診人次和年出院人 數較上一年度增加，平均住院日較上一年度 下降。民族醫優勢病種門診人次和住院人次 逐年增加。未按標準要求建成重點專科，每少一科 扣0.5分；缺少有效證據的原始資料 , 扣0.3分。1受援醫院醫療技術水平未提升，扣 1 分；門急診人次、年出院人次未增加， 每項扣0.5分；平均住院日未卜降，扣 0.5分；民族醫優勢病種門診人次或出 院人次未逐年增加，每項扣0.5分；缺少有效證據的原始資料，扣0.3分。2第二章隊伍建設（85分）評價指標評價方法評分細則分值2.1.民族醫醫院人員配備合理，符合國家有關規定。（45分）2.1.1中醫類別民族醫專業執業醫師（含執 業助理醫師，卜同）

10、和取得民族醫專業學歷 學位的非民族醫執業醫師占執業醫師人數的 比例不低于70%。查閱評審周期人事檔案及 相關證明材料。每彳氐于標準1個百分點，扣1分。72.1.2中醫類別民族醫專業執業醫師和取得民 族醫專業學歷學位的非民族醫執業醫師占執 業醫師比例V 70%,臨床科室（急診科、麻 醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。查閱評審周期人事檔案及 相關證明材料。中醫類別民族醫專業執業醫師和取得 民族醫專業學歷學位的非民族醫執業 醫師占執業醫師比例V 70%，但招聘非 中醫類別執業醫師，不得分；不能提 供招聘人員明細，扣1分。32.1.3民族藥和中藥專業技術人員占藥學專業 技術人員的比例 60%查閱評

11、審周期人事檔案及 相關證明材料。每彳氐于標準1個百分點，扣1分。52.1.4護理人員系統接受民族醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間 10學時）的比例留0%。每彳氐于標準1個百分點，扣1分。52.1.5每個臨床科室中（急診科、麻醉科除外）， 中醫類別民族醫專業執業醫師和取得民族醫 專業學歷學位的非民族醫執業醫師占執業醫 師總數比例月5%。不符合要求，每個科室扣 1分。72.1.6院級領導中民族醫藥專業技術人員的比例60%每低于標準10個百分點，扣1分。252.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、 科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥 政策、民族醫約知識和管理知識的系統培訓。 院長應經過國家

12、中醫藥管理局中醫藥政策和 管理知識的系統培訓。科主任經過中醫約政 策和管理知識的系統培訓。查閱評審周期人事檔案及 相關證明材料。院長不符合要求，扣 2分；其他人員 不符合要求，每人扣 1分。42.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職 能部門負責人（包括正、副職負責人）中， 民族醫藥專業技術人員的比例 身0%。查閱上年度人事檔案及相 關證明材料。每彳氐于標準5個百分點，扣1分。42.1.9臨床科室負責人具有中醫類別民族醫專 業執業醫師資格和取得民族醫專業學歷學位 的非民族醫執業醫師的比例 存0%。每彳氐于標準1個百分點，扣1分。42.1.10臨床科室負責人（急診科、麻醉科除外） 中應有具備高

13、級民族醫專業技術職務任職資 格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別 民族醫專業執業醫師或取得民族醫專業學歷 學位的非民族醫執業醫師。臨床科室負責人不符合要求，每個科 室扣1分。42.2有民族醫藥人員隊伍建設 規劃、計劃和措施，并認真組 織實施。（15分）2.2.1制定民族醫藥人員隊伍建設規劃或在醫 院中長期規劃中有相關內容。查閱相關資料，并抽查 1項 措施的落實情況。無人員隊伍建設規劃或醫院中長期規 劃中無相關內容，不得分；措施未落 實，或效果不顯著（如無國家級、省 級名中醫或民族醫，專科帶頭人影響 力不夠，專（學）科帶頭人、中青年 專（學）科骨干等各級人才隊伍梯隊 結構不合理現象未得到改善

14、等），扣2分；部分落實，酌情扣分（最少每項 扣1分）。32.2.2醫院年度工作計劃中有優化民族醫藥人 員結構、加強民族醫約人才隊伍建設的具體 措施，并落實。查閱評審周期工作計劃，并 抽查2項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，每項扣 3分；部分落實， 酌情扣分（最少每項扣 1分）；未提 供相關會議記錄、工作記錄、總結等 有效的原始資料，扣 2分。52.2.3醫院有重點專（學）科帶頭人及繼承人 選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關資料，并訪談相關 人員2名。無選拔與激勵機制，不得分 ；無項目管 理、經費管理、日常管理等管理措施， 扣2分；未提供相關會議記錄、工作 記錄、

15、總結等有效的原始資料，扣2分；專（學）科帶頭人在行業內影響 力不夠，每人扣 0.5分。32.2.4開展師承教育，有師承教育計劃和具體 措施。查閱評審周期相關資料，并 抽查2項具體措施的落實情 況。無具體措施，不得分；未開展師承管 理，扣3分；計劃或措施未落實，每 項扣2分；缺少相關督導檢查記錄、 總結等有效原始資料等，扣 2分；部 分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.3認真開展醫師定期考核工 作，積極開展民族醫藥繼續教 育和師承教育與培訓。（25分）2.3.1根據中醫醫院（含中西醫結合醫院、 民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容 要求，開展以民族醫藥知識與技能為主的醫 師定期考核工作。查

16、閱評審周期相關資料，隨 機抽查3名醫師考核資料。未開展定期考核，不得分；無負責部 門，扣2分；定期考核工作方案未落 實，扣2分；職業道德考核、工作業 績考核中無民族醫藥相關要求，每項 扣1分；業務水平測評以民族醫內 容為主，扣2分；考核資料不符合， 每人扣1分。32.3.2開展民族醫住院醫師規范化培訓。查閱評審周期相關資料；抽 查3名醫師的培訓檔案。未進行培訓，不得分；未按計劃和要 求培訓，每人扣 2分。42.3.3開展民族醫藥專業技術人員的民族醫基 礎理論、基本知識與基本技能培訓，對本科 常見病、多發病、疑難病和急危重癥診斷與 鑒別診斷的準確性不斷提高。查閱評審周期相關資料，隨 機考核3名醫

17、師。未開展培訓，扣 3分；未提供培訓原 始資料，扣2分；考核人員未掌握診 斷或鑒別診斷、民族醫診療技術、方 劑，每人每項扣1分。42.3.4每年承擔省級以上民族醫藥繼續教育項 目5項；民族醫藥專業技術人員參加民族醫 藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到 100%。查閱評審周期相關資料，隨 機抽查2個項目和5個科室 人員繼續教育達標情況。每年承擔省級以上民族醫藥繼續教育1 項目V 5項，每少一項扣1分；缺少項 目實施的相關資料，每項扣1分；民族醫藥專業技術人員參加民族醫藥繼 續教育并獲得規定學分的比例每低于標準5個百分點，每個科室扣 0.5分c42.3.5開展非民族醫執業醫師民族醫藥基本知 識與技

18、能培訓笄考核，臨床科室非民族醫執業 醫師民族醫藥心本知識與技能培訓考核比例【 達到I。查閱評審周期相關資料，現 場考核臨床科室非民族醫 執業醫師5人。未開展培訓，不得分；未考核，扣 4 分；考核比例不達標，每彳氐于5個百分 點，扣1分；現場考核不符合要求，每 人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每 人每項最少扣0.5分）。52.3.6建立民族醫藥專業技術人員技術檔案， 考評記錄完整_抽查3名民族醫藥專業技術 人員的個人技術考評檔案。未建立個人技術考評檔案或考評無民族醫藥內容，每人扣 2分。5第三章 臨床科室建設（165分）評價指標評價方法評分細則分值3.1按照國家中醫藥管埋局 有美規定，合理設置

19、臨床科 室，醫院和科室命名規范。（10 分）3. 1 .1臨床科室 1g,醫技科室6個。查閱相關資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。5 3.1.2醫院和臨床科室命名突出民族醫藥特色，符合國家中醫藥管理局關于規范中醫醫 院與臨床科室名稱的通知（國中醫藥發200812號）等有關規定。治未病科原則上以治未病科”（治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產生的中醫預防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產生的健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以 國 醫堂”、名醫工作室”、保健中心”、體檢部”、 預防保健科”作為治未病科名稱。查閱相關資料，并實地考查。醫院或科室名稱不規范，不得分； 科室

20、組織框架圖、醫療信息報表與 實際不符合，酌情扣分（每個科室 至少扣1分）。53.2.參照中醫醫院臨床科 室建設與管理指南的相關 要求，加強科室建設與管 理。（10分）3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關 要求。實地考查。門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區域扣 1分，部分符 合，酌情扣分（每個區域最少扣 0.5 分）。23.2.2人員結構合理，科室負責人、護士長、 學 術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足 科室建設與管理的需要。查閱評審周期人事檔案。不符合要求，每人扣 1分。43.2.3按照相關要求開展民族醫特色服務項目。查閱相關資料，并實地考查。每科室開展民族醫特色服務

21、項目的 數量未達4項，每少1項，扣0.5 分。23.2.4三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。查閱相關資料，并現場訪談 住院醫師、主治醫師、副主 任以上醫師各1人。未按要求開展繼續教育，每人扣0.5 分。23.3中醫類別民族醫專業執 業醫師和取得民族醫專業 學歷學位的非民族醫執業 醫師門診診療行為規范，體 現民族醫理念和思維，得到 患者認同。（20分）3.3.1中醫類別民族醫專業執業醫師和取得民 族醫專業學歷學位的非民族醫執業醫師門診 診療行為規范，門（急、）診病歷書寫符合相關 規范，體現民族醫理念和思維。實地查看5名中醫類別民族 醫專業執業醫師或取得民族 醫專業學歷學位的非民族醫 執業醫師診

22、療活動（主治醫 師3名，高級職稱2名）， 并隨機抽查 15份門診病歷 （不少于5個臨床科室）。醫師在診療活動中未采用民族醫診 斷方法，每人扣 3分；未使用民族 醫藥治療方法，每人扣3分。病歷中未體現民族醫診斷內容，每份病 歷扣3分；主病或主癥未采用民族 醫治療方法，每份病歷扣 2分；理 法方藥小一致，每份病歷扣1分；發現重復用藥或不合埋用藥，每份 病歷扣0.5分。83.3.2醫師診療行為得到患者認同。現場訪談患者 5人（患者至 少在該院就診3次以上）。醫師診療行為未得到患者的認同， 每人扣1分。23.3.3臨床科室門診診療病人數前3位的病種至少包含1個民族醫優勢病種。查評審周期相關資料，并抽

23、查核實。前3位病種無民族醫優勢病種，不得 分。23.3.4民族藥處方格式和書寫符合要求。查閱評審周期的相關資料， 抽查民族藥處方20張。處方格式及書寫不規范，每張處方扣0.2分；醫院未開展定期檢查，扣 2分。33.3.5民族藥應用符合民族醫藥理論和用藥原 則，用法用量正確。抽查評審周期相關資料，抽 查民族藥處方20張。用藥不合理（不合理配伍，不符合聯合用藥原則），每張處方扣0.5分；劑量、用法錯誤，每張處方扣0.2 分。53.4住院診療彳T為規范，民族 醫優勢病種以民族醫治療 為主。（55分） 3.4.1在國家中醫藥管理局印發的民族醫診療方案基礎上，結合本院實際制定科室優勢病種診療方案并組織實

24、施（每個科室至少3個），逐步提高民族醫優勢病種診療方案的覆蓋率。查閱評審周期相關資料，并 抽查2個科室6個臨床診療 力不。無民族醫診療方案，不得分；彳氐于3 個病種診療方殺，每少一個病種， 扣2分；民族醫診療方案未與本院 實際結合，每個病種扣2分；診療方案基本要素（病名、診斷、民族 醫藥綜合治療方法、療效評價等） 不全，每少1個要素，每個病種扣 0.5分；未組織實施，扣 3分；組織 不到位，或缺少原始資料，酌情扣 分（至少扣1分）；周期內優勢病種 未逐年增加，扣1分。53.4.2醫師掌握本專科診療方案。現場訪談3名中醫類別民族 醫專業執業醫師或取得民族 醫專業學歷學位的非民族醫 執業醫師（含科

25、室負責人1名），每人訪談1個優勢病種， 共訪談3個病種。科室負責人未掌握本科優勢病種診 療方案，扣1分；其他醫師未掌握， 每人扣0.5分；掌握/、全面，酌情扣 分（每人至少扣 0.3分）。23.4.3民族醫診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷（原 則上每個病種1份）。未執行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案不符，每份病歷扣 2分；部分 執行，酌情扣分（至少扣 1分）。53.4.4每年對診療方案實施情況及民族醫優勢 病種的臨床療效進行分析、總結及評估，優化 診療方某。查閱評審周期相關資料。未對民族醫優勢病種的療效與特色 進行定期分析、總結和評估，每個 病種扣1

26、分；總結、分析、評估不 到位，酌情扣分（每個病種最少扣 0.5分）；未對診療方案進行優化， 每個病種扣1分；優化不符合要求， 酌情扣分（每個病種最少扣 0.5分）。33.4.5手術科室制定至少3個常見病種圍手術期 民族醫診療方案，手術病例能正確配合使用民 族醫約治療。查閱相關資料，抽查10份手 術病歷（應包含 3個常見病 種）。未制定圍手術期民族醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術病歷，扣1分；手術病例未正確配合使用民族醫約治療， 每份病歷扣0.5 分。53.4.6執行中醫住院病案首頁數據填寫質量規 范，按照中醫住院病案首頁數據質量管理 與質控指標和中醫住院病

27、案首頁質控考核 細則，建立醫院內部病案首頁質量控制指標 并組織落實，不斷提高病案首頁書寫質量。查閱評審周期相關資料，并 抽查10歸檔病歷（至少涵蓋 4個臨床科室及于術科室）。未建立病案質量控制體系，不得分；未開展病案首頁質控檢查 ，扣3分； 首頁書寫/、規范，或與病程記錄、醫 囑、收費/、符合，每份扣 1分。53.4.7病歷書寫符合相關規范。抽查評審周期 10份歸檔病 歷。未執行，不得分；不符合，每份病歷 扣0.5分。53.4.8入院病歷民族醫診斷資料完整。民族醫診斷資料不完整，每份病歷 扣0.5分。53.4.9首次病程記錄及病程記錄體現埋法方藥 一B性。埋法方藥不一致，每份病歷扣1分； 有民

28、族藥處方，無醫囑或無費用發 生，每份病歷扣 1分；病案首頁或 首次病程記錄中有民族醫醫療技術 應用，但病程中無具體記載（如） 部位、穴位等），或無醫囑、或無費 用發生，每份病歷扣 0.5分。73.4.10上級醫師正確指導卜級醫師開展民族醫 診療活動。查房記錄中無上級醫師辨證分析與 治療法則、處方，或有但對病情無 指導作用，每份病歷扣0.5分；無用 約要點講解記錄，或講解內容缺少 指導，每份病歷扣0.5分；對下級醫 師的診療缺陷未及時糾正，每份病 歷扣0.5分；無中醫藥內容，每份病 歷扣0.5分。53.4.11臨床診療行為規范，辨證使用民族藥， 合理檢查、合理診治。抽查評審周期 10份歸檔病 歷

29、。未遵循診療規范，或用藥不合理， 或重復用藥，或民族醫醫療技術重 復使用，或技術不合理應用，或有 醫囑但病程中無相應記載，每份病 歷扣0.5分。53.4.12民族醫優勢病種出院人數（前 3位的優 勢病種出院人數總和）占入院收治人數比例逐 年增加。查閱評審周期相關資料，并 抽查核實。逐年下降，不得分；未增加，酌情 扣分（至少扣 1分）。33.5積極米用民族醫藥方 法，提高急危重癥和疑難復 雜疾病民族醫約診療能力。（10 分）3.5.1承擔急危重癥和疑難疾病的診療，不斷提 高應用現代醫療技術、民族醫醫療技術救治重 大疾病、疑難危重癥的救治能力。醫院提供評審周期出院患者 疾病譜（順位前30位）和承

30、擔區域內急危重癥和疑難疾 病轉診、會診和救治等相關 資料。未提供出院患者疾病譜，不得分； 疾病譜中急危重癥和疑難疾病比例 較低，酢情扣分（至少扣 2分）；未 承擔區域內急危重癥和疑難疾病轉 診，扣3分；未承擔會診和救治， 酌情扣分（至少扣1分）；未提供有 效證據的原始資料，扣 0.5分。53.5.2及時開展病例討論，提高民族醫診治急危 重癥、疑難病的水平。查閱評審周期相關資料，并 抽查2個臨床科室5份討論 病例。現場考核。科室未開展病例討論，不得分；病 例討論中無民族醫內容，或民族醫 內容無指導作用，每份病例扣1分。53.6加強民族醫康復能力建 設，提供急性期康復診療， 疑難重癥康復訓練、指導

31、等 服務。（10分）3.6.1促進民族醫技術與康復醫學融合，提供早期、專業的民族醫特色康復醫療服務，并建立 與相關臨床科室的有效聯系，開展相關疾病床 旁早期康復醫療。查閱評審周期相關資料，實地考查，隨機抽查 3份運行 或歸擋病歷。康復醫療服務未體現民族醫特色， 或非急性期，或非重癥及疑難疾病 的康復，不得分；未建立院內相關 科室的有效聯系，扣 1分；未開展 床旁早期康復醫療，扣1分；缺少原始資料，扣1分；病歷內容不符 合，每份扣0.5分。43.6.2制定并完善民族醫特色康復醫療的服務 標準及規范。未制定民族醫特色康復標準或規范，不得分；未開展標準及規范的推廣應用，扣 2分；缺少有效證據 的支撐

32、資料，扣1分。33.6.3培訓、指導基層醫療機構開展民族醫特色 康復醫療；建立與基層醫療機構雙向轉診機 制，并取得成效。未開展培訓、訓練指導，不得分； 未與基層醫療機構建立雙向轉診機 制，不得分；有機制，但未實現轉 診，扣1分；無成效（基層醫院未 開展相應康復醫療），扣1分；缺少 有效證據支撐資料，酌情扣分（至少 扣0.5分）。33.7開展臨床路徑管理工 作，定期對臨床路徑實施情 況進行分析，不斷完善和改 進。（15分）3.7.1醫院有綜合考慮醫療服務質量安全、基本醫療需求等因素制定的臨床路徑，開展常見 病、多發病臨床路徑和民族醫優勢病種民族醫 臨床路徑管理工作。國家中醫約管理局印發的 民族醫

33、臨床路徑涉及的病種均實行民族醫臨 床路徑管理，逐步實現臨床路徑管理與電子病 歷系統相銜接。查閱相關資料，并隨機從醫 院提供的實行民族醫臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室的相關資料。未開展民族醫臨床路徑管理，不得分；病種數不符合要求，扣3分；未制定民族醫臨床路徑實施方案，扣3分；方柔未洛頭，扣 2分；路徑未與電子病歷系統銜接，扣2分；未提供有效證據支撐資料，扣1分。53.7.2開展醫務人員臨床路徑方案的培訓。醫師掌握本專科民族醫優勢病種臨床路徑。查閱相關資料，現場訪談3名中醫類別民族醫專業執業 醫師或取得民族醫專業學歷 學位的非民族醫執業醫師 （含科室負責人1名）。未開展培訓，扣2分；科室負責

34、人未 掌握本科民族醫優勢病種臨床路 徑，扣2分；其他醫師未掌握，每 人扣1分；掌握/、全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5分）。33.7.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷。未執行臨床路徑或診療方案，每份 病歷扣1分；無臨床路徑表單，每 份病歷扣2分。33.7.4定期開展臨床路徑實施過程和效果評價， 有關鍵環節質量控制保障，提出完善和改進路 徑標準的建議，不斷擴大臨床路徑覆蓋面。查閱評審周期相關資料，隨 機抽查3個臨床科室（至少 含1個手術科室）。未對臨床路徑的實施過程、效果評 價，或無評價結果、質控記錄、工 作總結，不得分；缺少對實施臨床 路徑管理中發生變異和退出臨床

35、路 徑管理病例的監控、分析記錄，扣3 分；監控/、到位，或對發現問題無 改進措施，扣 2分；措施未落實， 扣1分。43.8加強民族醫藥特色傳統 診疔器具及設備的挖掘整 理與規范應用。（8分）3.8.1合理配置、應用民族醫或中醫診療設備。查閱設備清單，并抽查 3種 設備使用情況（分屬于 3個 科室，每個科室抽1種）。民族醫、中醫診療設備配置未達10類，每少一類，扣2分；未達20種， 每少一種，扣1分；設備未使用， 每種扣1分；未提供有效證據使用 原始資料，扣1分。53.8.2開展民族醫藥特色傳統診疔器具及設備 的挖掘整理，選擇亟需功能改進的儀器設備進 行研發創新。查閱相關資料。未開展挖掘整理工作

36、，扣 2分；未 對亟需功能改進的儀器設備進行研 發創新，扣1分。33.9積極開展民族醫綜合治 療，廣泛、合理應用民族醫 醫療技術。（15分）3.9.1參照中醫醫療技術手冊 （2013普及版） （國中醫藥醫政醫管便函201381號）的技術目錄，開展民族醫醫療技術項目或0種（藏醫、蒙醫 6腫，維醫 40中）。查閱評審周期民族醫醫療技 術項目清單、醫療信息報表， 并抽查核實。每少1種，扣0.5分；未應用，酌情 扣分（每種至少扣0.1分）；抽查結 果與醫院統計差異較大（相差 小0% 以上），扣1分。5 3.9.2米用非藥物民族醫技術診療人次占醫 院門診總人次的比例 *2%。查閱評審周期相關資料，并 抽

37、查核實。每彳氐于標準1個百分點，扣0.5分； 抽查結果與醫院統計差異較大（相 差+0%以上），扣2分。53.9.3按照國家中醫藥管理局 關于中醫醫院加 強中醫綜合治療的通知（國中醫藥醫政發201337號）要求建設民族醫綜合治療區（室，設立民族醫綜合治療室的科室數不低于開 設病房的臨床科室總數的 60%,門診設立民族 醫綜合治療區，并開展相應診療服務。查閱評審周期內民族醫綜合 治療室（區）的相關資料和 年度醫療信息報表，并實地 考查40%的科室。設立民族醫綜合治療室的科室數低于開設病房的臨床科室總數的 60%,或門診未設立民族醫綜合治療 區，不得分；后民族醫綜合治療室， 但未開展民族醫綜合治療工

38、作，或 無工作記錄，每科扣 1分；服務量 逐年減少，扣0.5分；民族醫綜合治 療區（室）建設不符合相關要求，扣0.5分。53.10研制和使用一定數量 的醫療機構民族藥制劑；民 族藥使用達到要求。（12分）3.10.1常年應用的醫療機構民族藥制劑數，藏 醫200忙維醫、蒙醫 00種，其他 20中。查閱評審周期內醫療機構中 藥制劑入出庫單和醫療機構 制劑注冊許可證。無醫療機構中藥制劑，不得分；制 劑每少1種，扣1分；有制劑但未 生產，每種扣0.5分（最多扣3分）； 臨床未使用，每種扣0.5分。4 3.10.2門診處方中，民族藥處方比例70%（藏醫、蒙醫、維醫 80%。查閱評審周期的醫療信息報 表，

39、并抽查核實。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相差0%以上），不得分；每低于標準1個百分點，每個指標扣 1分。43.10.3出院患者中應用民族藥人次占出院患者 人次的比例月0%。查閱評審周期相關資料，隨 機抽查20份歸檔病歷、抽查 核實。實地抽查與醫院統計結果差異較大 （相差0%以上），扣3分；每低于標準1個百分點，扣1分；病程 記錄與醫囑、費用/、符合，每份病 歷扣0.2分。4第四章 重點專科建設（110分）評價指標評價方法評分細則分值4.1省級以上民族醫重點專 科達到一定數量，專科床 位、設備、人員等達到規定 要求。（15分）4.1.1省級以上民族醫重點專科 3個，至少有1 個國家級民族醫重

40、點專科。查閱相關資料，實地考查。不達標，不得分。34.1.2專科床位數（不含加床）用0張。專科床位數30張，每低10%,扣1 分。34.1.3參照中醫醫院醫療設備配置標準要求配備民族醫、中醫診療設備，診療設備滿足臨 床工作需要。未配備民族醫、中醫診療設備，不得 分；診療設備不能滿足臨床工作需要， 扣2分。34.1.4中醫類別民族醫專業執業醫師和取得民 族醫專業學歷學位的非民族醫執業醫師占執 業醫師的比例分5%;專科學術帶頭人在省級 以上學術團體任職。查閱相關資料。中醫類別民族醫專業執業醫師和取得 民族醫專業學歷學位的非民族醫執業 醫師占執業醫師的比例，每彳氐于標準 5個百分點，扣1分；學術帶頭

41、人不 符合要求，扣1分。34.1.5重點專科建設監測數據及中醫住院病案 首頁監測數據填報真實、完整、準確。查閱相關資料，實地考查。未按要求及時報送相關數據， 不得分； 數據填報不符合要求，酌情扣分（最 少扣1分）。34.2制定并實施專科建設發 展規劃、工作計劃和發揮民 族醫約特色優勢及提高民 族醫臨床療效的具體措施。 確定的優勢病種應具有明 顯的民族醫約特色優勢。（8分）4.2.1按照要求制定專科建設發展規劃。查閱相關資料。未制定專科建設發展規劃，不得分； 專科建設發展規劃內容不完整，酌情 扣分（最少扣 0.5分）；缺少制定過 程的有效證據的原始資料，扣 1分。24.2.2制定年度重點專科工作

42、計劃。查閱評審周期相關資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分；工作計劃內容不完整或與發展規 劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）； 工作計劃未落實，酌情扣分（最少扣 扣1分）。24.2.3制定本專科發揮民族醫藥特色優勢和提 高民族醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）。查閱評審周期相關資料，并 抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落 實，每項扣1分；部分落實，酌情扣 分（最少扣0.5分）。24.2.4確定的優勢病種應具有明顯的民族醫藥 特色優勢，民族醫臨床療效突出。查閱相關資料。未確定優勢病種，不得分；確定的優 勢病種達不到收治病種前列，每個病 種扣1分；確定的病種

43、民族醫約特色 優勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣 0.5分，最多扣1 分）。24.3中醫類別民族醫專業執 業醫師和取得民族醫專業 學歷學位的非民族醫執業 醫師門診診療行為規范，體 現民族醫理念和思維，民族 醫優勢病種服務量逐年增 加。（10分）4.3.1中醫類別民族醫專業執業醫師和取得民 族醫專業學歷學位的非民族醫執業醫師門診 診療行為規范，體現民族醫理念和思路。現場考查3名門診醫師診治 至少5名以上患者的過程。專科當日門診中醫類別民族醫專業執 業醫師和取得民族醫專業學歷學位的 非民族醫執業醫師/、得少于 3人，每 少1人，扣2分；每少1位患者，扣 1分；醫師在診療活動中未采用民

44、族 醫診斷方法，每個病人扣 1分；未體 現民族醫理念和思維，酌情扣分（每 個病人最多扣1分）；民族醫診斷資 料收集不完整，不足以支撐辨證分型， 酌情扣分；辨證分析/、止確，酌情扣 分（每個病人取多扣 1分）；主病或 主癥未采用民族醫治療方法，每個病 人扣1分；理法方藥小一致，每個病 人扣1分；使用民族藥不辨證，每個 病人扣0.5分；辨證不止確或使用不 合理，酌情扣分；使用民族醫非藥物 療法不合理，酌情扣分（每個病人最 多扣0.5分）。54.3.2醫師診療行為得到患者認可。現場訪談患者5人（患者至 少在該院就診3次以上）。醫師診療行為未得到患者的認可，每 人扣1分。24.3.3專科門診服務量高于

45、全院平均水平30% ,專科提供優勢病種門診（專病門診）服務，門 診診療病種前3位至少包括1個民族醫優勢病 種，優勢病種服務量逐年增加。查閱評審周期相關資料，并 抽查核實。專科門診服務量不達標，不得分；門 診診療病種前 3位無民族醫優勢病 種，不得分；優勢病種服務量未逐年 增加，每年扣1分。34. 4住院診療行為規范，民 族醫優勢病種以民族醫治 療為主。充分利用民族醫技 術方法和現代科學技術，提 高急危重癥、疑難復雜疾病 的診療能力。（44分） 4.4.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案 基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種 民族醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實 際，突出民族醫藥診療方法的

46、綜合運用，診療 力茶基本要素畀全。查閱3個病種診療方案及相 關資料。無民族醫診療方案，不得分；低于3個病種診療方殺，每少一個病種，扣2分；民族醫診療方案未反映本專科 特色，每個病種扣1分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫藥綜合治療方法、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5 分；手術科室，未正確配合使用民族醫藥治療，每個方案扣 1分。54.4.2醫師掌握本科診療方案。現場訪談3名中醫類別民族 醫專業執業醫師或取得民族 醫專業學歷學位的非民族醫 執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病 種，共訪談3個病種。科室負責人未掌握本科

47、優勢病種診療 方案，扣1分；其他醫師未掌握，每 人扣0.5分；掌握/、全面，每人扣 0.3 分。2 4.4.3診療方某在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷（原則上 每個病種1份）。未執行診療方家，母份病歷扣2分；部分執行，每份病歷扣 1分。54.4.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方 案的實施情況和民族醫臨床療效進行分析、總結和評價，完善及修訂本專科診療方案。查閱評審周期相關資料。未對診療方案實施情況和民族醫臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣 1分；分析、 總結、評價/、到位，每個病種扣0.5分；評審周期內未進行方案的修訂， 扣1分；修訂的依據/、充分，每個病 種扣0.

48、3分；不切合臨床實際，每個 病種扣0.3分。44.4.5醫師診療行為規范，充分反映民族醫辨證 思維理念；民族醫辨證論治正確率達到100%。抽查評審周期 10份歸檔病 歷。病歷書寫/、符合基本規范，扣5分；民族醫診斷資料不足以支持辨證，每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每 份病歷扣2分；民族藥應用不合理， 每份病歷扣2分；辨證論治不止確， 每份病歷扣1分。104.4.6上級醫師正確指導下級醫師診療行為。上級醫師查房記錄中未能體現對下級醫師的指導作用，每份病歷扣2分；上級醫師未能及時糾止卜級醫師的診療缺陷，每份病歷扣 2分；無民族醫藥內容，每份病歷扣 1分。54.4.7積極應用民族醫技術方法救治急危

49、重癥、 疑難復雜疾病。查閱評審周期相關資料，抽 查3份疑難危重癥病歷。未應用民族醫技術方法，每份病歷扣 3分；病案首頁與病程記錄或醫囑或 費用/、符合，酌情扣分（每份病歷最 少扣1分）。54.4.8疑難危重癥救治能力強，充分利用現代醫 療技術，并與民族醫藥治療相結合。查閱評審周期相關資料，抽 查3份應用現代醫療技術的 疑難危重癥病歷。住院急危重癥比例在評審周期內未提 高，不得分；應用現代技術未與民族 醫約治療相結合，每份病歷扣2分。44.4.9民族醫治療率身0%,優勢病種住院民族醫治療率將0%;民族醫優勢病種（前 3位優勢病種）出院人數占出院人數比例 60%查閱評審周期相關資料。不符合要求，不

50、得分。24.4.10專科住院服務量高于全院平均水平 30%,出院人數逐年增加。查閱相關資料。專科住院服務量未達標，不得分；出院人數未逐年增加，扣 1分。24.5開展民族醫臨床路徑管 理工作，定期對臨床路徑實 施情況進行分析，不斷完善 和改進。（8分）4.5.1國家中醫藥管理局印發的民族醫臨床路徑涉及的病種均實行民族醫臨床路徑管理，有實施方案，完成率 70%查閱評審周期相關資料，隨 機抽查1個病種的相關資 料。未制定本科室中醫臨床路徑實施方案，不得分；路徑管理比例不達標，或完成率70% ,酌情扣分（最多扣0.5 分）；未提供有效證據的原始資料，扣0.5分。24.5.2醫師掌握本專科常見病民族醫臨

51、床路徑。現場訪談3名中醫類別民族 醫專業執業醫師或取得民族 醫專業學歷學位的非民族醫 執業醫師（含科室負責人1名）。科室負責人未掌握本科民族醫臨床路 徑，不得分；其他醫師未掌握，每人 扣1分；掌握/、全面，每人扣 0.5分。24.5.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查3份執行路徑病歷。未執行臨床路徑和診療方案，每份病 歷扣1分；無臨床路徑表單，每份病 歷扣0.5分。24.5.4每年對臨床路徑實施情況進行統計分析， 不斷完善和改進路徑實施方案。查閱評審周期相關資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分；措施落實/、到位，扣 0.5分；缺 少有效證據的原始資料

52、，扣0.5分。24.6開展本專科臨床經驗整 理與應用，加強名老民族醫 學術經驗繼承工作，培養專 科學術繼承人。（10分）4.6.1有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施， 有明確的名老民族醫學術繼承人。查閱評審周期相關資料，并 現場考核學術繼承人。未開展名老民族醫學術經驗繼承工 作，不得分；無工作計劃和措施，扣 1分；學術繼承人不明確，扣 1分； 措施落實不到位，扣0.5分；缺少有效 證據的原始資料，扣 0.5分。24.6.2專科學術繼承人掌握名老民族醫學術經 驗。學術繼承人未掌握本專科名老民族醫 學術經驗，扣1分；掌握不全面，扣 0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文 等相關學術繼承工作材料，扣1

53、分。24.6.3名老民族醫的學術思想及實踐經驗在專 科臨床中得到應用。查閱相關資料，檢查代表性 病歷3份。不能提供應用本專業有代表性的名老 民族醫的學術思想及實踐經驗應用證 據，扣2分；未在病歷中體現，每份 扣1分。34.6.4開展本專科領域文獻記載的民族醫診療 方法挖掘、整理與應用。查閱相關資料，現場考查。未開展挖掘、整理工作，不得分；未 將其中有效的民族醫診療方法應用于 臨床，扣1分。24.6.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經驗和方法進行收集、整理。查閱相關資料，現場考查。未開展收集與整理工作，不得分。14.7積極應用專科民族醫技 術和現代醫療技術，研制和 使用專科民族藥制劑。（1

54、0 分）4.7.1至少有3項專科技術及特色療法操作規 范，并在臨床應用。查閱相關資料，現場訪談并 考核2名醫師。專科技術及特色療法每少一項，扣 1 分；操作規范不具體，每項扣 0.5分； 未在臨床應用，每項扣 1分；缺少有 效證據的原始資料，扣 0.5分。34.7.2醫師熟練掌握本專科技術及特色療法。考核不合格，每人扣 1分。24.7.3臨床應用的專科民族藥制劑品種藏醫、蒙醫、維醫 1腫，其他5種。查閱相關資料。每少一種，扣1分。44.7.4制定專科民族藥制劑研究計劃并實施。無計劃，不得分；未實施，扣 0.5分；缺少有效證據的原始資料，扣0.5分。14.8有重點專科研究室，開 展提高民族醫臨床

55、療效的 專科研究工作，并能將成果 轉化應用于臨床。（5分）4.8.1建立重點專科研究室，開有負責人與相應 專兼職研究隊伍。查閱相關資料，并現場考查。九研究室，不得分；負責人不明確，扣0.5分；無專兼職研究隊伍，扣 0.5分。14.8.2研究室有臨床研究規劃與年度計劃，開展以解決優勢病種難點問題和提高民族醫臨床 療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。無規劃與年度計劃，不得分；缺少規 劃制定過程的相關會議及工作記錄等 原始資料，扣0.5分;工作計劃不能體 現規劃的內容，或計劃未落實，扣0.5 分；未開展相關文獻整理與臨床研究 工作，扣1分。24.8.3有以解決優勢病種難點問題和提高民族 醫臨床療效為

56、核心的2-3個穩定的研究方向， 主要研究課題應為優勢病種的民族醫療效提 供科學依據；研究成果轉化應用于臨床。研究方向與難點問題和提高民族醫臨 床療效結合不緊密，扣1分；研究方向不穩定，扣1分；無針對民族醫療 效的研究課題，扣0.5分；研究成果未應用于臨床，扣 0.5分。2第五章民族藥藥事管理（80分）評價指標評價方法評分細則分值5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用民族藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的民族藥。（2分）查閱評審周期相關資料，實 地考查。未對臨床使用中藥進行監督、評價和 指導，不得分；每年少于2次，扣1分。25.2民族藥房設置達到醫院中藥房基本標 準。（18分）5.2

57、.1設后民族藥飲片（原料藥、卡擦藥，卜.同） 庫房、民族藥飲片調劑室、民族成藥庫房、民族 成約調劑室等。查閱相關資料，實地考查。每少1個部門（組），扣 0.5分。35.2.2民族藥房應當遠離各種污染源，民族藥飲片 調劑室、民族成藥調劑室、民族藥煎藥室應配備 有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。民族藥房距各種污染源較近，扣0.5分；缺少有效的通風、除塵、防積水、 消防設施，每少一種扣 0.5分。25.2.3民族藥飲片調劑室面積 A10呼方米；民族成 藥調劑室面積 6評方米。民族藥飲片調劑室、 民族成藥調劑室面積應當與醫院的規模和業務需 求相適應。中藥飲片調劑室面積100平方米，扣 1分；中成

58、藥倜劑室向積60平方米， 扣1分；民族藥飲片調劑室、民族成 藥調劑室面積與醫院的規模和業務需 求不相適應，每項扣 1分。35.2.4民族藥房的設備（器具）應當與醫院的規模 和業務需求相適應。設備（器具）與醫院的規模和業務需 求不相適應，酌情扣分。25.2.5民族藥房人員配備與醫院的規模和業務相適 應。查閱評審周期的人事檔案及 相關證明材料，并實地考查。民族藥房人員配備與醫院的規模和業 務不相適應，酌情扣分。15.2.6民族藥房主任或副主任中，應當有副主任民 族藥師以上專業技術職務任職資格的人員。查閱評審周期的人事檔案及 相關證明資料。不符合要求，不得分。25.2.7民族藥飲片質量驗收負責人應為

59、具有中級以 上專業技術職務任職資格和民族藥飲片鑒別經驗 的人員或具有豐富民族藥飲片鑒別經驗的老藥 工。民族藥飲片調劑復核人員應具有主管民族藥 師以上專業技術職務任職資格（小包裝飲片的復核人員應具有民族藥師以上專業技術職務任職資 格）。煎藥室負責人應具有民族藥師以上專業技術 職務任職資格，煎藥人員應為民族藥學專業人員 或經培訓取得相應資格的人員。查閱評審周期的人事檔案及 相關證明資料。不符合要求，每人扣 1分。35.2.8有以民族藥內容為主的在職教育培訓制度和 培訓計劃，并組織實施。查閱審查周期相關資料。無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣 1分；未提供 原始資料，或計劃落實/、

60、到位，扣0.5 分。25.3醫院民族藥飲片管理 規范，采購、驗收、儲存、 養護、調劑、煎煮符合要 求。（28分） 5.3.1建立民族藥飲片采購制度，采購程序符合 相關規定，供應商資質齊全；供應民族藥飲片質 量合格；醫院定期對供應商進行評估。查閱相關資料（如民族藥飲 片采購制度、采購計劃、供 應商資質檔案、評估記錄 等），實地考查。無民族藥米購制度或供應商資質不符合要求，或有偽藥及明令禁止購銷的 產品，不得分；采購制度不完善，扣1分；每發現1種劣藥，扣1分；對 供應商評估記錄不完整，扣 1分。35.3.2民族藥飲片驗收管理制度健全并落實到位， 記錄完整。查閱民族藥飲片驗收管理資 料及評審周期的進