1、慢性氣管炎護理病例入院護理評估表 科別：內科 床號：12床 住院號：19261 一、一般資料 姓名：陳秀英 性別：女 年齡：72歲 職業 ：農民 民族：漢族 籍貫：云南玉溪 婚姻：已婚 文化程度：文盲 聯系電話入院時間：2010年6月17日 入院方式:步行 扶行 輪椅 平車 擔架入院診斷慢性支氣管炎急發 入院原因 ： 反復咳嗽、咳痰、喘促2年，再發1周。 既往史： 無 有 過敏史 ： 無 有 二、生活狀況及處理程度 1、飲食形態 膳食 其它 ：易消化飲食 食欲 正常 其它：欠佳 2、排泄形態 大便 正常 其它： 干結 小便 正常 其它 3、睡眠形態 正常 異常 其它：

2、 欠佳 4、活動形態 耐力 正常 異常 自理 能 部分 不能 其它 三、身體評估 T：36.6 p：86次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg H：160cm W：50Ka 腹圍：76cm 1、意識狀態：清醒 其它 2、皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發紺 黃染 花斑 其它 口腔黏膜：正常 其它3、呼吸困難：無 輕度 中度 重度 咳嗽（痰）：無 有呼吸音：清晰 干羅音 濕羅音 其它4、心律：規則 律不齊 （性質 ） 心率：86 次/分 脈短絀 水腫：無 有（部位/程度 ） 5、胃腸道癥狀：無 惡心 嘔吐 暖氣 反酸 腹脹 腸鳴音：右下腹4次/分 6、疼痛：無 急性_小時/天 慢性_月/

3、年 陣發性 放射性視力：正常 無/近視 輔助設備：眼鏡 失明：左/右/雙側聽覺:正常 減弱 眩暈：無 有 （原因/表現_ ） 7、其它： 四、心理社會方面 1、情緒狀態：鎮靜 焦慮 恐懼 其它_ 2、對疾病的了解：無 有 3、其它護理計劃單日期護理診斷護理措施預期目標簽名評估時間結果簽名2010年6月17日清理呼吸道無效1采取舒適的自食，取座位或半坐臥位；2給予充足的水分或熱量，每日飲水1500ML以上，適當增加蛋白質和維生素的攝入； 3指導深呼吸和有效的咳嗽，每24H進行數次隨意深呼吸和有效的咳嗽。如意識不清，可協助氣管內吸痰；4.按醫囑施行超聲霧化等吸入療法;5.遵醫囑給予抗生素，痰液稀釋

4、劑和解痙平喘藥; 6.保持舒適，潔凈的環境，室溫維持在50%60%為宜1、12周內痰易咳出，痰量減少甚至消失；2、一周后呼吸音正常，啰音減少或消失任惠仙2010年6月20日目標實現任惠仙日期護理診斷護理措施預期目標簽名評估時間結果簽名2010年6月17日低效型呼吸形態1、 遵醫囑使用解痙平喘藥；2 、坐臥位，鼓勵深呼吸；3 、吸氧12L/min；4 、評估生命體征，神志，呼吸的改變；病人主訴氣急程度減輕任惠仙2010年6月20日目標實現任惠仙2010年6月17日體溫過高1、 遵醫囑給予抗生素治療；2 、觀測體溫和觀察生命體征；3 、提供舒適，潔凈的環境；4、 鼓勵多飲水，增加進食欲，如不能進食

5、則予補液，2L/d以上病人體溫降至正常任惠仙2010年6月22日目標實現任惠仙日期護理診斷護理措施預期目標簽名評估時間結果簽名2010年6月17日知識的缺乏1 、改善居住環境，避免吸入刺激性氣體或過敏物；2 、季節變化期間注意保暖，預防感冒；3 、耐寒鍛煉，呼吸鍛煉和增加全身運動；4 、囑病人定期門診隨訪，使醫務人員了解使用咳嗽方法，呼吸及時，疾病防治知識出院前病人和家屬懂得預防再感染的措施任惠仙2010年6月24日目標實現任惠仙2010年6月17日潛在并發癥1 、注意觀察的呼吸形態；2 、了解兩肺呼吸音是否相等；3 、 給予合適體位和吸氧； 4 、遵醫囑使用解痙，平喘，祛痰藥；無病發癥出現，

6、一旦出現能及時發現并處理任惠仙2010年6月24日目標實現任惠仙護程記錄姓名： 陳秀英 病室： 內兒科 床號： 12床 住院號：19261日期護理記錄簽名2010-6-17 15:00 T:36.6 P:86次/分 R：20次/分 BP:140/80mmHg 患者因反復咳嗽、咳痰、喘促2年，再發1周入院，遵醫囑給內科級護理，易消化飲食，止咳化痰、平喘、抗炎等支持治療。任惠仙2010-6-20 10:00 T：36.3 p:76次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg 患者因反復咳嗽、咳痰、喘促2年，再發1周入院，遵醫囑給內科級護理，易消化飲食，止咳化痰、平喘、抗炎等支持治療。任惠仙日

7、期護理記錄簽名2010-6-23 10:00 T：36.3 p:80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg 患者病情平穩，未訴不適，精神飲食尚可、大小便正常，擬明日出院，囑其多飲水，保持室內空氣新鮮。任惠仙2010-6-24 08:00 T：36.8 p:86次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg 患者反復咳嗽、咳痰、喘促2年再發1周入院，內科級護理，易消化飲食、抗炎、止咳、平喘治療，今日好轉出院，囑注意休息，不適隨診。任惠仙出院計劃單 出院小結:患者因反復咳嗽、咳痰、喘促2年，再發1周入院，內科級護理，易消化飲食、抗炎、止咳、平喘治療，今日好轉出院，囑注意休息、不適隨

8、診。 出院教育：多食易消化的食物，新鮮水果、蔬菜、不偏食，使各方面的營養物質充足，促進消化系統健全及營養物質的吸收；養成定時定量的習慣。不能多吃零食，以免影響食欲，也不能過多飲食，使身體肥胖，而影響呼吸功能；多飲開水，使痰液稀釋，使呼吸道通暢，心、腎功能不全者不宜過多飲水；戒煙，因吸煙者比不吸煙者引起支氣管炎、肺氣腫高6.1倍，并有誘發癌變的可能。戒煙后，咳嗽咳痰癥狀都會明顯減輕，肺功能有顯著進步 。 1、營養： 膳食：飲食應以清淡營養為主，可多食用一些可補充維生素、無機鹽、 蛋白質及清熱去火的食物。如蔬菜、水果、豆制品等，多飲水。 限制： 忌食海腥油膩的食物、刺激性的食物，因這些食物可助火生

9、痰。 2、藥物： 正確敘述藥物的劑量、時間、用法、注意事項及藥物作用 名稱劑量時間用法特別指導阿莫西林 0.25g tid po 青霉素過敏及青霉素皮膚試驗陽性患者禁用 復發甘草片 3片 tid po 低鉀血癥者禁用。 氨茶堿 0.1g bid po 活動性消化潰瘍和未經控制的驚厥性疾病患者禁用。 酮替芬片 1mg bid po 服藥期間不得駕駛機、車、船、從事高空作業、機械作業及操作精密儀器。 3、活動與休息：加強體育鍛煉，增強體質，提高呼吸道的抵抗力；在氣候變化和寒冷季節，注意及時添減衣服，避免受涼感冒，預防流感。 4、特別指導： 如出現下列癥狀，需要及時就醫：1、咳嗽：以早晨或晚上加重；2、咳痰癥狀