1、問診與病歷書寫1.問診問診的重要性問診的內容問診的方法與技巧2.問診(inquiry):是醫生通過對患者或相關人員的系統詢問獲取病史資料,經過綜合分析而作出臨床判斷的 一種診斷方法。3.問診的重要性 問診是病史采集的主要手段。 臨床醫生必須掌握問診的基本技能，通過 完整而準確的采集病史有助于疾病的正確 診斷和處理。4. （一）問診是了解病情的主要方法 1.問診可了解疾病的全過程 了解疾病的發生、發展，診治經過，既往健 康狀況和疾病史，對診斷具有極其重要意義。 也為進一步檢查提供線索， 例如:患者以咳嗽、咯血為主要癥狀時，若同時伴有午后低熱、盜汗等病史，則提示可能為肺結核。進行詳細的肺部體格檢查

2、和X射線檢查，一般即可明確診斷。問診的重要性5. 2.問診是一個很重要的診斷步驟 忽視問診，可導致漏診或誤診,會使病史采集不全，病情了解不夠詳細確切，勢必造成臨床工作中的漏診或誤診。對病情復雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入、細致的問診就顯得更為重要。醫學生必須認真學習問診方法，切實熟練掌握問診技巧。6. （二）問診是獲得診斷依據的重要手段 1.有利于疾病的早期診斷 疾病的早期，還沒有器質性或組織、器官形 態學方面的改變,通過問診了解某些特殊的感 受，有助早期診斷; 體格檢查、實驗室檢查常無陽性發現，問診 卻能更早地作為診斷的依據。 7. 2.問診可協助疾病的初步診斷 在臨床上有些疾病的診斷

3、僅通過問診即可初步確定，例如: 感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾等。 對病情復雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入、細致的問診更能獲得重要資料，是尋找診斷依據的重要手段。8. （三）問診有利于醫患溝通 1.醫患溝通從問診開始 醫師在醫患之間的語言溝通中發揮的主導作 用，首先表現在接診時的問診過程中。 問診是醫師了解患者有關疾病基本信息的重 要手段，也是醫師正確施治的前提。 良好而有效的醫患溝通要從問診開始，問診 是醫患溝通的重要環節。9. 2.問診是醫學談話 問診是一種醫學談話。 由于醫患關系的特點、醫患雙方的地位和 心態方面存在差異，因而問診這種醫學談 話也有其特點和要求。 醫師必須掌握和

4、熟練運用問診這一語言藝術。10. 3.現代醫學模式是生物一心理一社會模式要求醫生: 醫學的自然科學方面的知識， 較高的人文科學修養、 社會科學方面的修養， 從生物、心理和社會等多種角度去了解患者。要求醫生必須具有良好的交流與溝通技能， 以及教育患者的技能。11. 4.問診藝術 首要條件和要求就是:使病人能敞開心扉傾訴部分病人有一種不愿多說、保留的矛盾心態。這是因為: 病人從健康人 患者:有一種喪失健康的失落 很在乎別人對自己的看法和態度 病情、病因、隱私、心理感受保留和隱瞞12. 讓病人打消顧忌、暢所欲言、充分傾訴便成為接診醫師首要的問診藝術。 例如: 斗毆引發的外傷 酗酒招致的疾病 不良生活

5、習慣所致疾病,病人都會有愧疚之 情，因而有意回避和隱瞞病情。 需要醫師用真情關注病人，以自己的言行來 進行溝通。13. （四）問診有利于進行健康教育和健康促進 全科醫生要進行六位一體的工作: 治療、預防、康復、保健、健康教育、計劃 生育工作的指導。 常常要深入基層開展工作，在進行問診的同時對患者進行健康教育，以達到健康促進的目的，可加強醫患溝通、融洽醫患關系。14. 二、問診分類（一）全面系統的問診 全面系統問診包括患者一般資料、主訴、現病史、既往史、系統回顧、個人史、婚姻史、月經史、家族史。（二）重點問診 主要用于急診病人、危重病人、門診病人，簡單采集重要相關病史，然后進行處理。對于醫學生必

6、須學會從全面系統的問診開始。15. 第二章 問診的內容一、問診一般項目: 10項 姓名 出生地 性別 職業 年齡 入院時間 民族 記錄時間 婚姻狀況 病史陳述者 書寫住院病歷(完整病歷)和入院記錄時必須問診:10項 衛生部要求2010年3月1日執行 16. 若病史陳述者不是本人，則應注明與患者的關系。記錄年齡應填寫具體年齡，年齡本身對疾病的診斷有參考意義。必要時留下通信地址、電話號碼。17. 二、主訴（一）主訴定義:是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。（二）寫主訴的基本要求 1.圍繞主要疾病描述, 具有高度概括性 一般不超過20個字。 主訴確切可以反映疾病的本質 例如: 多飲、多食

7、、消瘦4個月，提示糖尿病。 18. 2.主訴的描述要準確， 不能含糊其辭，所列癥狀只要寫出最主要的特點， 至于可能的誘因、演變、已采用過的治療措施等應放在現病史中描述。3.主訴一般用癥狀學名稱，不能用診斷、檢查、檢驗結果代替癥狀。 特殊情況下，患者確實無臨床癥狀時，也可將異常檢查結果作為主訴。 例如“體檢發現血壓升高一個月”，“肺癌術后一個月，為行第三次化療入院”等。19. 4.主訴多于一項時，應按發生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。 例如:發熱4天，皮疹1天5.主訴的時間描述應明確， 避免“數天”； 對于急性起病、短時間內入院時， 主訴時限應以小時、分鐘計算。20.判斷主訴書寫正誤：

8、發熱3天，咳嗽1月糖尿病3年吐血1天21. 三、現病史（一）現病史 現病史定義: 是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫,是病史中的主體部分。 22. （二）現病史內容:6個方面 1.發病情況 記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發展變化情況 按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、程度、持續時間、演變發展及癥狀緩解或加劇的因素。 23.主要癥狀的特點： 部位性質程度持續時間緩解及加重因素例如：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍、胃潰瘍）(1)上腹痛、慢性、周期性節律性上腹痛 (2) 噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、

9、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現。24. 3.伴隨癥狀 定義:在主要癥狀的基礎上又出現一系列的其他癥狀。應突出特點,與主要癥狀之間的相互關系,后來的演變等。病情的發展與演變例如：胃潰瘍患者：疼痛規律有改變進食疼痛緩解：改變為無規律性肺結核并發肺氣腫，突然出現胸痛、嚴重呼吸 困難 自發性氣胸25. 4.診治經過及結果 病后接受檢查與治療經過，如檢查方法、時間、結果、診斷名稱及治療方法、效果及不良反應。 無論在本院或外院所作的檢查、診斷治療結果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患患口述提供的材料均需加引號（“”），便于與本院資料加以區別。26. 5.與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料 與現

10、病史有關的病史雖年代已久仍屬現病史.例如:風心病的現病史,應從風濕熱初發開始。6.一般情況 發病后的情緒 精神狀態 生活習慣 睡眠 食欲 大小便 體重及勞動力等情況。27. 四、既往史（一）既往史 既往史定義(新) 是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發病無直接關聯，或有關聯但能獨立成病的。28. （二）既往史包含內容 1.既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史。 2.疾病史 3.傳染病史 4.預防注射史: 小兒應詢問預防接種、傳染病和傳染病接觸史 成年人也應詢問預防接種史，如乙肝疫苗、甲 肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。29. 5.手術外傷史 凡以往有手術史或外傷均應記入病歷中。6.

11、輸血史7.藥物(食物)過敏史等。幾乎90以上的食物過敏是由奶類、蛋、大麥、黃豆、花生、魚、有殼的水生動物等引起的，蛋、奶類和花生最常引起孩童食物過敏的原因。花生、魚和有殼的水生動物則是最容易引起嚴重過敏反應的食物。大部分的兒童長大后就不會有食物過敏，但對花生及有殼的水生動物過敏常是影響一輩子的。30. 過敏的癥狀: 吃入食物后數分鐘到數小時發生 嘔吐、腹瀉、腹痛、蕁麻疹、腫脹、濕疹、嘴唇或口腔發癢、喉嚨發癢或緊緊的、呼吸困難、發出氣喘聲、血壓降低等。31. 注意：過去患的疾病與本次相同：歸為現病史，如風心病，高血壓，腎炎 過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 詢問傳染病史應列出具體

12、疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。32.五、系統回顧 住院病歷(完整病歷)要求按次序書寫9個系統的回顧,入院記錄不要求寫。（一）系統回顧定義 系統性地、完整地回顧病人的資料。（二）系統回顧的目的 作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫生所忽略或遺漏的內容。同時作為實習醫師書寫完整病歷中不可缺少的一部分。33.（三）系統回顧內容 1.呼吸系統: 咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、 胸痛等。 2.循環系統: 心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前 區疼痛、水腫等。 3.消化系統: 食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、 腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸等。 34. 4.泌尿

13、系統: 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腰痛等。 5.血液系統: 乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛等。 6.內分泌及代謝系統 食欲亢進；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變等。 35.7.運動骨骼系統 肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天畸形等。8.神經系統 頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識障礙；顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、肌力減 弱、情緒狀態、智能改變等。 36. 9.免疫系統 免疫系統是指機體執行免疫應答和免疫功能的組織系統。 由免疫器官和組

14、織、免疫細胞和免疫分子組成。免疫系統是人體抵御病原菌侵犯最重要的保衛系統。 免疫系統分為固有免疫和適應免疫，其中適應免疫又分為體液免疫和細胞免疫。37. (四)系統回顧書寫注意事項1.書寫時上述部分內容及系統回顧9個的順序 不能隨意顛倒,名稱也不能自由改動。2.預防接種史應記錄其種類及最近一次接種的日期。3.手術外傷史應寫明何種疾病做手術,手術日期及手術結果；外傷日期、部位、程度、診療及結果等。4.過敏史應寫明致敏原名稱、發生時間、反應類型及程度、結果。38. 5.系統回顧不能包括現有癥狀。 每個系統都應先寫出陽性癥狀、再寫陰性癥狀； 如無陽性癥狀，則應明確寫出代表性的陰性癥狀。 診斷已經明確

15、的，可寫病名，但須在病名上冠以引號，還需記錄患病日期、病情、診療情況及結果等，做過特殊檢查者，應寫明檢查日期、檢查發現及結論。39. 六、個人史，月經史及婚育史（一）個人史 個人史內容包括(新) 出生地,所到地方,居住時間 例如:是否去血吸蟲疫區 40. 職業性質 勞動條件 生活習慣 嗜好（有煙酒嗜好者應注明時間和量）； 有無毒物及疫水接觸史； 有無重大精神創傷史。 冶游史41. （二）月經史 初潮年齡 經期日數/周期日數，閉經年齡。 未閉經者記錄末次月經時間，經量多少、色澤及性狀，有無痛經、血塊、白帶（量、氣味、性狀）等。 行經期（天）初潮年齡 末次月經時間(LMP)或絕經年齡 月經周期（天

16、） 42.（三）婚育史 結婚年齡:寫具體 初孕年齡 妊娠和分娩情況，流產、早產、難產、死產 產后出血史，有無產褥熱，節育及節育情況 配偶健康情況。 43.七、家族史 父母、兄弟、姐妹 配偶和子女的健康情況， 有無傳染病史 遺傳病或與患者類似疾病史； 如已死亡，說明死因和日期。 必要時追問其祖父母及外祖母、舅舅、表兄 弟等健康情況。 對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫 出家系圖。44. 第三章 問診的方法與技巧 第一節 問診的基本方法與技巧 一、一般情況下的問診方法和技巧 (一)問診開始時，消除患者緊張情緒 1.先作自我介紹，說明職責 2.消除患者緊張情緒 3.保護患者隱私 4.使用恰當的語

17、言和體表語言：拉近醫患間關系 45. (二)尊重患者的述說 盡量讓患者自己講述病情，必要時靈活地把語題轉向。(三)首發癥狀時間及病情演變 確定患者首發癥狀開始時間以及疾病演變過程。 如有幾個癥狀同時出現，必須確定其先后順序。 收集資料時，不必嚴格地按癥狀出現先后提問, 但所獲得的資料應按時間順序口述或寫出主訴 和現病史。 收集的資料要準確反映疾病的時間發展過程。46. (四)過渡語言 在問診的兩個項目之間使用過渡語言， 避免患者困惑為什么要換語題 簡單向患者說明一下47. (五)根據具體情況采用不同類型的提問 1.一般性提問(或稱開放式提問) 常用于問診開始，可獲得某一方面的大量資 料，讓病人

18、像講故事一樣敘述他的病情。 這種提問應該在現病史、過去史、個人史等 每一部分開始時使用。 例如：“你今天來，有哪里不舒服?48. 2.直接提問: 常用于收集一些特定的有關細節。 你胃切除有幾年了？ 你什么時間開始嘔吐 ？ 你曾經牙痛過沒有？ 另一種直接選擇提問，要求病人回答“是”或“不是”，或者對提供的選擇作出回答， “你曾有過嚴重頭痛嗎?”, “你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”。 49.2.避免誘導性的提問，詰難性提問及連續性提問 -醫生主觀信息強加“你沒有惡心對嗎”誘導；“用這種藥物后病情好多了吧?” 誘導；“你怎么這么晚來看病”詰難；“您惡心不、燒心不、腹瀉不 ）連續“你心絞痛多少年了”-暗示

19、。心前區痛放射至左肩嗎？-暗示心前區痛時還有哪些地方痛嗎？-恰當50. （六）提問要注意系統性和目的性如要問重復的問題一定說明原因，爭取病人配合。（七）詢問病史每一部分要歸納小結 避免忘記要問的問題 讓病人知道醫生如何理解他的病史 核實前面所問的問題 重點在現病史的小結51. （八）避免醫學述語 你發紺嗎？你心悸嗎？你有里急后重嗎？你有過血尿嗎？你大便隱血陽性嗎？52. （九）有時醫生要引證核實病人提供的信息 嘔血量 體重變化 大便量、小便量 糖皮質激素使用情況 強心藥使用情況 抗結核藥使用情況 過敏史等53. （十）體態語言的運用 注意儀表創造和諧氛圍使病人感到溫暖親切得到病人的信任保持微笑

20、、認真傾聽注意面部表情 語音、語調、 不偏不倚的言語 鼓勵病人繼續談話的短語，如“我明白”、“接著講”、“說得更詳細些”。54. （十一）適當贊揚病人：爭取病人合作（十二）詢問病人的經濟情況：表示關心和信任（十三）了解和理解病人 （十四）醫生講語要讓病人理解（十五）慎重回答病人提出的問題 不要不懂裝懂 不要簡單說不知道 盡量滿足病人的要求 55. (十六)問診結束語 問診結束時，應謝謝病人的合作 下一步對病人的要求 接下來做什么 下次就診時間或隨訪計劃等。56. 第二節重點問診的方法（一）重點采集病史的定義：是指針對就診的最主要或“單個”問題（現病史）來問診，并收集除現病史外的其他病史部分中與

21、該問題密切相關的資料。（二）應收集主要癥狀的以下資料： 疾病發生的時間演變 疾病發生、發展情況 疾病性質、強度、頻度、加重和緩解因素 疾病的相關癥狀等。 (三)重點問診主要用于急診和門診。57. 第三節特殊情況的問診技巧（一）緘默與憂傷，原因：1.疾病使病人喪失信心并感到絕望。 2.醫生過多過快直接提問，使患者惶惑而被動。 3.患者憂傷，情緒低落。 克服辦法： 注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢。 尊重、耐心。 增加信任感。 安撫、理解、減慢問診速度。 58. （二）焦慮與抑郁 鼓勵患者講出感受 確定問題性質 多用鼓勵的語言：不用擔心，一切都會好起來的。 必要時看精神科59. （三）多話與嘮叨

22、 圍繞主題向病人提問。 病人回答不相關的內容，可巧妙打斷。 讓患者稍休息片刻，仔細觀察，必要時請 精神科醫生檢查。 分次向病人問診，告訴患者問診內容和時 間限定。60. (四)憤怒與敵意 原因: 患病和缺乏安全感。 醫務人員舉止粗魯、態度生硬、語言沖撞。 克服辦法： 醫生一定不能發怒。 應坦然、理解、不卑不亢。 尋找原因。61. （五）多種癥狀并存 多種癥狀并存：抓住關鍵，把握實質 區分是器質性還是精神因素所致（六）說慌和對醫生不信任 夸大病情：例如打架隱瞞病情：害怕不信任醫生：醫生不必強行糾正醫生要綜合判斷 62. （七）文化程度低下和語言障礙 與醫生溝通有困難 或者過分順從：“是”解決辦法

23、： 語言通俗易懂 減慢提問速度 對重要問題：重復、核實63. （八）危重和晚期患者 危重患者：例如：心梗患者 高度濃縮的病史和體格檢查。 對病人要有愛心、要理解。 病情穩定后再詳細詢問病史。 晚期患者： 親切語言 真誠的關心 多陪陪病人 安慰鼓勵64.（九）殘疾患者.對聽力損害和聾啞人： 手勢及其他體語 請親屬或朋友代述 觀察表現 書面交流 2.盲人 先作自我介紹 安排患者就坐 仔細聆聽65.（十）老年人 用簡單通俗語言問診。 減慢問診速度。 向家屬、親友收集補充病史。 耐心進行系統回顧。 仔細詢問過去史、用藥史、生活習慣等。66.（十一）兒童 病史可由家長或保育人員代述 注意態度 仔細觀察

24、全面分析 體諒家長67.（十二）精神疾病患者： 有自知力患者：向本人問診病史 無自知力患者： 向家屬或相關人員問診病史 綜合分析，歸納整理68. 對于涉及職業病、傷害等與法律或者賠償有關的情況，應注意相關人員提供病史的真實性、因果關系和時間順序，不要不加分析記錄在病例上，有時需要作相應的調查。對關鍵病史的真實性表示懷疑又無從查證時，可以添加引號或者記錄敘述人姓名。69. 應盡量回避在病例中出現與責任相關的內容，如患者近期發生車禍，本次看病訴因車禍發生心絞痛，醫生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個月”，穩妥的表述應該是“發作性胸痛3個月”。 70.病 歷 書 寫71. 住院病歷是醫院診療工作的科

25、學記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書寫必須及時規整，內容要充實準確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質量直接反映醫院的醫療水平和管理水平。72. 病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書寫，不許空格或出行。文詞要簡練，字跡要清晰，禁用非正規的簡化字或簡用語及非通用的外文略字。73.每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號，每次記錄均以阿拉伯字碼寫好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪。74.基本要求內容真實格式用語規范項目全面字跡清晰75.病歷書寫主訴：為患者最主要和最明顯的癥狀或體征，并要求交待時間。現病史：記述患者疾病的發生、

26、發展及演變。包括病因/誘因及起病主要癥狀的特點：部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇因素76.病歷書寫病情發展及演變：主癥的變化/新癥狀的出現既往診治經過：伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他病程中一般狀況77. 住院病歷記錄一般項目： 輔助檢查：主訴： 病歷小結：現病史： 初步診斷：既往史： 治療原則：個人史： 確定診斷：家族史： 確診日期：體格檢查： 確診醫師： 78.病 例姓名：王某 性別：男 年齡：54民族：漢族 婚姻：已婚 職業：司機籍貫：遼寧省沈陽市工作單位：沈陽市安裝公司汽車隊現住所：沈陽市和平區三好街41號入院日期：1999年12月3日10時20分記錄日期：1999年12月3

27、日12時10分病史敘述者：本人 可靠程度：可靠過敏史：否認食物及藥物過敏史79.主訴：反復上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時 現病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出現腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續半小時或數小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當地醫院經胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉。80.此后，每年秋季上述癥狀再發，后未經特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內容物約1000毫升，來我院急診就診，經急診內鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推

28、注“洛賽克”并轉入病房。患者病來無反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。81.住 院 病 歷一般項目：主訴：主要癥狀（體征）+持續時間（要求文 字精練）現病史：起病情況與患病時間，可能病因和誘因。主要癥狀的特點：部位、性質、持續時間、 程度。病情的發展與演變。伴隨癥狀及必要的鑒別診斷。簡要記錄入院前診療經過。病程中的一般情況。82.既往史：按系統詢問過去患者健康情況，有無已診斷的疾病如肝炎、結核病史、外傷史或因某病的手術史等（尤與本次疾病有關疾病），并寫明年月分個人史：出生地，個人居住遷徙史，疫區居住史，婚姻，個人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標明量。女性要寫明月

29、經及生育史。家族史：詢問有無家族遺傳病、傳染病及與患者相關的疾病，（包括雙親兩系家族親屬及配偶）83. 體格檢查 要以嚴格的科學態度對病人進行全面、系統、仔細、客觀地體格檢查并記錄，對陽性體征和有關的陰性體征要詳細重點記錄。84.病歷小結 是能提示診斷和鑒別診斷的主要資料，包括病史，體格檢查、實驗室及具他特殊檢查的重要陽性和陰性發現。初步診斷：寫在病歷小結下面中線左側（起始前空四格），每行寫一種疾病，例如： 初步診斷：. 消化性潰瘍. 肝硬化85. 病歷小結舉例 王某，男，54歲，4年前，出現上腹偏右饑餓樣痛，時有夜間痛，進餐后可緩解。曾于當地醫院診為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年秋季上述癥狀

30、再發。3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內容物約1000毫升，來我院就診。86. 查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌,雙肺呼吸音清,心率110次/分,腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及。輔助檢查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。內鏡：DUA1。 87.初步診斷：1.上消化道出血 2.十二指腸潰瘍(A1) 治療原則: 1.輸血,補液,止血。 2.PPI及胃粘膜保護劑 抗潰瘍治療。 住院醫師：王某88.首次病程記錄 格式：日期單列一行，居于正中，每組數字占一格，橫線占兩格。例：20001 6；“首次病程記錄”另起一行，居于正中

31、，位干時間正下方；記載時間另起一行,空二格, （時、分)89.首次病程記錄內容：）時間、姓名、性別、年齡、主訴內容和入院情況（步入、扶入、抬入病房）。）現病史內容與住院病歷要求相同，但要精練。）既往史、個人史、家族史內容，摘要寫出有關陽性及有意義的陰性資料。90.）體檢：、按順序記述，主要摘記陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。）主要的實驗室檢查及特殊檢查結果。）初步診斷、治療原則、簽名同住院病歷。91.日常病程記錄：1.病人自覺癥狀，心理活動、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現，并發癥的發生并分析其臨床意義。2.診斷的探討及診斷依據和修正診斷的探討。3.治療計劃、治療效

32、果和改變治療計劃、措施和討論意見。92.4.有價值的輔助檢查結果及其臨床意義。重要醫囑更及理由。5.特殊情況記錄：包括病人思想變化（如悲觀失望、自殺念頭等）；家屬要求與希望；預后不良的高低；手術麻醉外和手術意外的高低；特殊處置等由負責醫師交代書寫，屬閱后，明確簽署意見并簽名。6.對住院一個月以上的病例，應書寫階段小結。93.7.上級醫師（主任，主治醫）查房記錄；應包括主要史、體征及輔助檢查，應有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。8.病歷中的術前討論記錄、手術記錄、交班小結和接班記錄等內容詳見各項具體內容。94.9.每次記錄開始要注明日期及時間，記錄結束要簽寫記錄人姓名及職稱。上級醫師查房記錄須

33、由查房者親自校核蓋章，住院醫師查房，由指導醫師或上級醫師修改補充后蓋章。95.10.如實記錄傳染病的疫情報告情況。11.術后病情記錄：記錄術后手術室、復蘇室觀察的情況或回轉病室后的一般狀態和術后處理及注意事項。12.搶救病程記錄：時間；病情變化；搶救措施；用藥名稱、劑量及效果。上級醫師意見及執行情況。96.13.出院之前記錄：出院前應寫最后一次記錄，內容包括：決定出院醫生、出院指征、轉歸結論、出院醫囑（包與生活指導、需繼續服用的藥物及用法、復查、隨訪等）。97.交班小結和接班記錄：（經治醫生在調離本病房工作或輪轉時書寫）1.交班小結：于交班之前完成，接班記錄：接班后24小時內完成。2.交班小給緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班小結書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班小結”或“接班記錄”。98.3.交班小結扼要記述病人主要病情，診治情況，手術病人的手術方式和術中發現，計劃進行而尚未能及時施的診療操作、特殊檢查和手術，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決