1、阜外醫院大血管手術體外循環概況 中國醫學科學院 協和醫科大學阜外心血管病醫院 體外循環科孫桂民 阜外醫院歷史50年代體表低溫下：主動脈全弓及半弓移植手術1960年首次體外循環下動脈瘤切除術今天：幾乎各類型主動脈瘤均可得到外科治療（外科手技、血管材料、CPB技術及設備進展）夾層動脈瘤傳統分型DeBakey分型（根據主動脈內膜撕裂的部位） I型：II型： III型： 夾層動脈瘤傳統分型Stanford分型：A型：相當于DeBakey I 、II型；B型：相當于DeBakey型。阜外醫院補充分型I、II型主動脈夾層的補充分型 a型：竇部正常型 竇管交界及其近端正常 無 AI b型：根部輕度受累型 竇

2、部直徑5cm 竇管交界結構破壞 重度AIDeBakey I、II 型夾層補充分型的依據根部病變的程度型主動脈夾層的補充分型 分型依據主動脈弓部有無受累降主動脈的擴張部位深低溫停循環常溫單純阻斷+血泵法血液回收動脈輸入技術根據分型選擇 CPB 方法常溫股動靜脈轉流DeBakey分型Stanford分型阜外補充分型手術方法DeBakey Stanford Aa 升主及其遠端替換DeBakeyb David或改良DavidcBentall分型依據 DeBakey Stanford B是否累及弓部分型降主擴張部位N Na PTAR Nb1,PTAR+P2,TTAR*Nc TTAR+AARYYa PTA

3、RYb 1,PTAR+P2,TTAR* Yc TTAR+AAR主動脈夾層的分型、術式 大血管手術的體外循環方法 大 血 管 病 種 類體外循環方法 主動脈根部瘤中度低溫體外循環累及主動脈弓部 部分弓下半身停循環時間較短單泵單管 下半身停循環時間較長單泵雙管全弓Willis環完整性、通暢度可疑單泵雙管或三管復雜、難度大、時間長上、下半身同時灌注DeBakeyIII型阜外a,b型常溫單純阻斷血泵法血液回收動脈輸入DeBakeyIII型阜外c型單泵雙管常溫股髂靜動脈部分轉流物品準備（1）氧合器膜肺：中空纖維外走血、內走氣減少層流 泵前型膜肺（Terumo Capiox-E ）：上下分灌 物品準備（2

4、）插管動脈：升主動脈：24 F右鎖骨下動脈：2224F股動脈：2022F靜脈：32-36F房管股股轉流者：2430F腔房兩極股靜脈插管側孔應分別深達下腔靜脈入口及心房處血液稀釋及預充中度血液稀釋：Hct轉中20%30%預充：晶體：乳酸林格膠體：血定安、血代、羥乙基淀粉等白蛋白或血漿：術前伴心衰、低蛋白血癥或需深低溫停循環者晶膠比：0.6左右甲基強地松龍：DHCA者30mg/kg，轉流前和復溫時各一半碳酸氫鈉及氯化鉀：根據化驗結果補充硫酸鎂0.25mmol/kg（10%MgSO4 0.6ml/kg）葡萄糖酸鈣：（11.5g）心臟復蘇后510分鐘補充鈣劑甘露醇（Mannitol）：兒童小于0.5g

5、/kg，成人0.51.0g/kgCPB方法中度低溫體外循環 ：單純升主動脈手術，不涉及主動脈弓部 升主動脈替換Wheat：AVR+根部替換術 David：保留AV瓣+冠脈再植的根部替換術 Bentall：AVR+冠脈移植+根部替換術深低溫停循環（DHCA） DHCA定義：DHCA環對血液系統的影響血紅蛋白氧離曲線左移 血液濃縮，血漿蛋白濃度增高，但總量不變 血液粘滯度也隨溫度的下降而增加 血小板減少，肝中滯留增加深低溫停循環（DHCA） DHCA定義：DHCA環對血液系統的影響血紅蛋白氧離曲線左移 血液濃縮，血漿蛋白濃度增高，但總量不變 血液粘滯度也隨溫度的下降而增加 血小板減少，肝中滯留增加

6、深低溫停循環選擇性腦灌注（DHCASCP） 右鎖骨下/腋動脈單泵單管 單泵雙管 經右鎖骨下動脈SCP+股動脈間斷全身灌注 經右鎖骨下動脈SCP+四分支人工血管小辮 四分支人工血管小辮 +股動脈單泵三管 右腋動脈左頸總動脈股動脈或四分支人工血管小辮 雙泵雙管或雙泵三管（上、下半身同時灌注） SCP示意圖DHCA期間的血氣管理28：穩態28：pH穩態空、氧、二氧化碳三聯混合器吹入CO2（約為通氣量的29% ）20 給予80100%的氧氣吹入DHCA期間的腦保護 經右腋動脈（RAA）選擇性腦灌注（DHCASCP）操作簡單 符合生理經上腔靜脈（SVC）逆行腦灌注（RCP）不符合生理 部分患者 SVC

7、存在靜脈瓣腦保護液藥物性腦保護巴比妥類藥物（Barbiturates） 鈉通道阻滯藥利多卡因(Lidocaine) 糖皮質激素 甲基強地松龍 甘露醇（Mannitol）復溫后 DHCA期間脊髓及腎臟的保護 脊髓及腎臟的保護的研究1944年Blalock與Park：脊髓前動脈綜合征 1894年Lancet雜志刊載：Williamson的論述 1909年Spiller：臨床診斷綜合征：截癱阻斷平面以下感覺分離性喪失（感覺與溫度覺）括約肌障礙 胸腰段脊髓的血液供應特點 脊髓及腎臟保護的具體措施 肋間動脈、腎動脈灌注 間斷恢復股動脈灌注 4分支人工血管小辮行單泵雙、三管灌注 分段開放盡早恢復血供常溫單純阻斷血泵法血液回收動脈輸入技術 腦脊液引流腦脊液引流示意圖（一）腦脊液引流示意圖（二）股（髂）靜動脈轉流 深低溫停循環股（髂）靜動脈轉流 常溫股（髂）靜動脈部分轉流 基本原理 具體方法 部分Yc型 常溫股動、靜脈轉流 靜脈肝素化 左股動、靜脈插管 體外循環并行、使遠端得到灌注 需要保溫 同時監測上下肢動脈壓 保證近心端灌注壓在80100mmHg， 下半身灌注壓在4060mmHg 術中血液回收 常溫單純阻斷 血泵法血液回收動脈輸入技術（脊髓、腎保護）血泵法血液回收靜脈輸入技