1、二單元 妊娠生理 考點提示：妊娠早期卵巢變化；妊娠期血容量及心血管生理變化特點；胎盤的形成、功能；胎盤激素變化及臨床意義；胎膜、臍帶的形成及特點；羊水的形成及變化特點及羊水檢測意義第一節(jié)受精與著床（1）精子獲能的主要部位是子宮和輸卵管（2）卵子在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精（3）受精發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)（4）受精過程需24小時（5）已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶受精開始（6）卵原核與精原核融合受精完成 卵子輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處待受精精子獲能穿過次級卵母細胞透明帶受精的開始卵原核與精原核融合受精完成受精卵有絲分裂向?qū)m腔移動受精后第4日進入宮腔受精后第67日著床。一、著床必須具備的條

2、件：1.透明帶消失2.囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞3.囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育4.有足夠數(shù)量的孕酮。二、受精卵著床后，內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關(guān)系，將蛻膜分為：1.底蛻膜：胎盤的母體部分。2.包蛻膜：覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，宮腔消失。3.真蛻膜（壁蛻膜）：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋宮腔的蛻膜。第二節(jié)胎兒附屬物的形成及其功能胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶和羊水。一、胎盤的形成胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜（也稱叢密絨毛膜）和底蛻膜構(gòu)成。1.羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內(nèi)層。2.葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。在受精后

3、第3周，絨毛內(nèi)血管形成，建立胎兒胎盤循環(huán)。母兒間的物質(zhì)交換在胎盤小葉的絨毛間隙進行。絨毛組織結(jié)構(gòu)：足月胎盤的絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細胞組成，滋養(yǎng)層的內(nèi)層為基底膜，有胎盤屏障作用。3.底蛻膜構(gòu)成胎盤的母體部分。二、胎盤的功能胎盤內(nèi)進行物質(zhì)交換的部位血管合體膜。（一）血管合體膜：1.合體滋養(yǎng)細胞 2.合體滋養(yǎng)細胞基底膜3.絨毛間質(zhì) 4.毛細血管基底膜5.毛細血管內(nèi)皮細胞。（二）胎盤功能：1.氣體交換 2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)3.排除胎兒代謝產(chǎn)物4.防御功能5.合成功能1.氣體交換O2及CO2簡單擴散進行交換，CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴

4、散。2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。（1）葡萄糖能量來源易化擴散通過胎盤（2）氨基酸主動運輸通過胎盤（3）電解質(zhì)及維生素主動運輸方式通過胎盤（4）胎盤中多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶。分解或合成物質(zhì)供給胎兒。3.排除胎兒代謝產(chǎn)物替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤由母體排出體外。4.防御功能胎盤的屏障作用有限。（1）各種病毒（如風疹病毒、巨細胞病毒等）可通過胎盤。（2）小分子量藥物通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。（3）細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，感染胎兒。（4）母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。5.合成功能 合成激素（蛋白激素和甾

5、體激素）和酶。（1）蛋白激素：絨毛膜促性腺激素（HCG）、胎盤生乳素、妊娠特異性1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素。（2）甾體激素：雌激素、孕激素。（3）酶:縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。1）（HCG）：合體滋養(yǎng)細胞妊娠810周血清達最高峰持續(xù)12周后下降產(chǎn)后2周內(nèi)消失。HCG在受精后10日左右即可用放免測定法（RIA）自母體血清中測出，診斷早孕最敏感方法之一。HCG在停經(jīng)后第32天（即受精后17天）在孕婦的血清或尿中測出，在孕8-10周血清中濃度達高峰，約為50-100kU/L，持續(xù)1-2周后迅速下降，妊娠中、晚期血中的濃度僅為高峰時的10%，持續(xù)到分娩。HCG的主要功能有：維持妊娠、營養(yǎng)黃體，維

6、持孕卵生長發(fā)育，與絕經(jīng)期促性腺激素合用可誘發(fā)排卵。【真題舉例】1孕婦血清絨毛膜促性腺激素(HCG)濃度達高峰是在妊娠(2002,2003)A57周B810周C1113周D1416周E1719周2.有關(guān)絨毛膜促性腺激素的闡述，正確的是(2001)A.是甾體激素B.由子宮蛻膜細胞產(chǎn)生C.其分泌受垂體促性腺激素的影響D.尿中濃度隨妊娠月份而增加E.與絕經(jīng)期促性腺激素合用可誘發(fā)排卵解析：人絨毛膜促性腺激素（HCG ）由滋養(yǎng)層合體細胞產(chǎn)生，于受精后10天左右，可用放射免疫法（RIA）自母體血清中測出，是進行早孕診斷最敏感的方法之一。HCG在停經(jīng)后第32天（即受精后17天）在孕婦的血清或尿中測出，在孕8-

7、10周血清中濃度達高峰，約為50-00kU/L，持續(xù)1-周后迅速下降，妊娠中、晚期血中的濃度僅為高峰時的10%，持續(xù)到分娩。一般產(chǎn)后2周消失。其作用是維持妊娠、營養(yǎng)黃體，維持孕卵生長發(fā)育，與絕經(jīng)期促性腺激素合用可誘發(fā)排卵。2）胎盤生乳素（HPL）：由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生。于妊娠56周用放免法在母血中測出，并維持至分娩。HPL的主要功能有：促進腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準備；促胰島素生成，增加蛋白質(zhì)合成；提高游離脂肪酸、甘油濃度，成為胎兒的主要能源和蛋白合成的能源。是促進胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。3）雌激素：來自胎盤及卵巢。妊娠早期，黃體雌二醇、雌酮。于妊娠10周后胎盤多量雌激素。雌三醇前身物質(zhì)可

8、由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，是胎盤合成雌三醇的主要來源。4）孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠810周合體滋養(yǎng)細胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。三、胎膜及臍帶1.胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜組成。 2.臍帶足月胎兒臍帶長3070cm，臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。【真題舉例】1正常臍帶內(nèi)含有(2004)A一條臍動脈，一條臍靜脈 B兩條臍動脈，一條臍靜脈C兩條臍動脈，兩條臍靜脈 D一條臍動脈，兩條臍靜脈E兩條臍動脈四、羊水1.羊水的來源（1）妊娠早期的羊水，母血經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。（2）妊娠中期后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。（3）足月胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。2.羊水的吸收約50%由胎

9、膜完成。足月胎兒每日吞咽羊水500700ml，臍帶每小時能吸收羊水4050ml。3.母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡 （1）母兒間的液體交換胎盤，每小時3600ml。 （2）母體與羊水的交換胎膜。 （3）羊水與胎兒的交換，通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。4.羊水量、性狀及成分（1）羊水量：妊娠38周約1000ml。妊娠足月羊水量約800ml。（2）羊水性狀及成分：孕早期無色透明，晚孕羊水略混濁有上皮細胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等）和酶。5.羊水的功能（1）保護胎兒 （2）保護母體 【

10、真題舉例】1.妊娠早期羊水的主要來源是（A）（2002） A.母血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液B.胎兒尿液C.胎兒皮膚D.胎兒肺 E.胎膜 （2-3題備選答案）A.25周 B.28周 C.30周 D.35周 E.40周2.羊水內(nèi)出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)的時間（B）（2003）3.羊水內(nèi)出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)迅速增加的時間（D）（2003）4.（2004）足月妊娠時羊水量約（B）A.1000ml B.800ml C.600ml D.400ml E.300ml5.正常妊娠38周時的羊水量約為（2006）A.500ml B.800mlC.1000ml D.1200ml E.1500ml 第三節(jié)妊娠期母體變化生殖

11、系統(tǒng)及乳房的變化1.子宮（1）子宮體： 子宮底部增長最快，子宮下段次之，子宮頸最少。主要是子宮肌細胞肥大胞漿內(nèi)充滿了有收縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白。妊娠1214周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，特點為稀發(fā)和不對稱，無疼痛感覺，稱為Braxton Hicks收縮。（2）子宮峽部：妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至710cm。（3）宮頸：于妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張。2.卵巢 略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。3.輸卵管 妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反應(yīng)。4.陰道：充血水腫呈紫藍色，皺襞增多，伸展

12、性增加。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，5.外陰：外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。6.乳房的變化：乳房于妊娠早期開始增大，充血。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化1.心臟心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴大。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%，心率每分鐘增加1015次。心尖部聞及柔和吹風樣收縮期雜音。2.心搏量 心搏量自妊娠10周增加，妊娠3234周達高峰。3.血壓 在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。4.靜脈壓 下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴張，易發(fā)生下肢、

13、外陰靜脈曲張和痔。三、血液的變化1.血容量 血容量于妊娠3234周達高峰，增加30%45%，平均增加1500ml。2.血液成分（1）紅細胞：紅細胞比容降低至0.310.34。為適應(yīng)紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，易缺鐵。（2）白細胞：從妊娠78周開始增加，妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多。（3）凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子、均增加，僅凝血因子、降低。血小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時間及凝血活酶時間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優(yōu)球蛋白溶解時間延長，妊娠期纖溶活性降低。（4）血漿蛋白：主要是清蛋白減少。四、泌尿系統(tǒng)的變化腎血漿流量及腎小球濾過率增加，代

14、謝產(chǎn)物排泄增多。妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張、增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎。【真題舉例】1.妊娠早期卵巢變化的特征是（E）A.卵巢不斷增大。黃體持續(xù)發(fā)育B.卵巢濾泡囊腫維持C.雙側(cè)卵巢黃體囊腫存在D.雙側(cè)卵巢妊娠黃體形成E.妊娠黃體功能在10周后由胎盤取代2妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)的變化，下列哪項錯誤A血容量至妊娠末期增加40%50%B心率從孕早期至末期增加1015次/分C心搏出量至妊娠3234周達高峰D妊娠后期心臟向左、向上、向前移位E第二產(chǎn)程期間，心搏出量略減少3.妊娠晚期心血管系統(tǒng)生理功能變化，錯誤的是(2001)A.心率增快而有心悸B.心臟容量增加10左右C.叩診心濁音

15、界稍擴大D.心尖部可聞及柔和吹風樣收縮期雜音E.增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻，心搏量減少(45題共用備選答案)A卵黃囊B膽囊C淋巴管D肝、脾E骨髓4胚胎第5周時主要造血器官是A5胚胎第5月時主要造血器官是D三單元 妊娠診斷考點提示：早期妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷；孕期子宮變化特點；胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位；枕先露、臀先露臨床特點 第一節(jié)早期妊娠診斷一、病史與癥狀（一）停經(jīng)：生育年齡婦女，平時月經(jīng)周期規(guī)則。停經(jīng)是妊娠最早和最重要的癥狀。哺乳期婦女雖未恢復(fù)月經(jīng)，仍可能再次妊娠。（二）早孕反應(yīng)：停經(jīng)6周出現(xiàn)，妊娠12周左右自行消失。（三）尿頻：于妊娠早期出現(xiàn)尿頻。二、檢查與體征（一）乳房的變化：乳房

16、增大，乳頭及其周圍皮膚（乳暈）著色加深，乳暈周圍有蒙氏結(jié)節(jié)顯現(xiàn)。 （二）生殖器官的變化：陰道壁及宮頸充血，呈紫藍色。黑加征雙合診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸和峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連。于妊娠56周子宮體呈球形，妊娠8周子宮體約為非孕子宮體的2倍，妊娠12周時約為非孕子宮體的3倍。三、輔助檢查（一）B超：最早在妊娠5周時可見妊娠環(huán)，及原始心管搏動，可確診為早期妊娠活胎。 停經(jīng)12周可測胎兒頭臀長度，準確估計孕周。（二）妊娠試驗：用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿。臨床多用早早孕試紙法：（三）超聲多普勒法：妊娠12周，在子宮區(qū)可聽到有節(jié)律、單一高調(diào)胎心音，胎心率為150160次/分，可以確診早期妊娠活胎。（三）宮頸粘

17、液檢查：宮頸粘液涂片見排列成行的橢圓體。（五）基礎(chǔ)體溫測定：具有雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不下降。【真題舉例】1早孕的臨床表現(xiàn)不包括（2000）A黑格征陽性 B腹部有妊娠紋 C尿頻 D嗜睡、乏力、食欲不振 E乳房增大，乳暈著色加深 解析：早孕的臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻、乳房變化，婦科檢查子宮增大變軟，子宮狹部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連，稱為黑加征等。初孕婦妊娠紋在妊娠中晚期才可出現(xiàn)。2早期妊娠診斷，下列哪項是錯誤的A陰道壁和子宮頸呈紫藍色B黑加征陽性C子宮增大變軟呈球形D檢測尿HCG陽性E黃體酮試驗陽性3關(guān)于正常妊娠，于12周末時手測宮底高度是A雙合診才能夠觸及B恥骨聯(lián)合

18、上23橫指C臍恥之間D下腹部不能觸及E恥骨聯(lián)合上剛能觸及4早期妊娠的確診依據(jù)是A停經(jīng)史B早孕反應(yīng)C尿妊娠試驗D黑加征EB型超聲檢查 第二節(jié)中晚期妊娠診斷一、病史與癥狀有停經(jīng)史，腹部逐漸增大。妊娠1820周感覺胎動，經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)早些。二、檢查與體征（一）子宮增大：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時最高，至孕足月時略有下降。【真題舉例】1.25歲初孕婦，末次月經(jīng)2000年3月10日。于2000A妊娠滿30周，宮底高度符合正常情況B妊娠滿30周，宮底高度低于正常C妊娠滿3l周，宮底高度符合正常情況D妊娠滿31周，宮底高度低于正常E妊娠滿32周，

19、宮底高度低于正常 224歲，孕婦，G1P0，末次月經(jīng)記不清。產(chǎn)科檢查：宮高34 cm(宮底于劍突下2橫指)，胎頭入盆，胎心位于臍右下方。其孕周是（2008）A孕20周B孕24周C孕28周D孕34周 E孕40周（二）胎動：于妊娠1820周開始自覺胎動，胎動每小時35次。【真題舉例】1.孕婦開始自覺胎動的時間是（2003，2004）A.妊娠15-17周 B.妊娠18-20周C.妊娠21-22周 D.妊娠23-24周 E.妊娠27周以上 （三）胎兒心音：妊娠1820周聽診器聞及胎心。每分鐘120160次。可聞及臍帶雜音與胎心率一致。【真題舉例】1足月妊娠時的胎心率正常值應(yīng)是每分鐘(2002)A901

20、30次B100140次C110150次D120160次E130170次2.在孕婦腹壁上聽診，與母體心率相一致的音響是(2003)A胎心音B子宮雜音C臍帶雜音D胎動音E腸蠕動音（四）胎體：于妊娠24周以后，觸診時能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。三、輔助檢查（一）超聲檢測：1.B超顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、胎心搏動以及胎盤位置，測量胎頭雙頂徑，及胎兒畸形。2.超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。（二）胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規(guī)律的心電圖形。（三）胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位1.胎產(chǎn)式 胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。 縱產(chǎn)式兩縱軸平行 橫產(chǎn)式兩縱軸垂直2.胎

21、先露 最先進入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。縱產(chǎn)式頭先露：枕先露、前囟先露、額先露及面先露。臀先露：混合臀先露、單臀先露、單足先露和雙足先露。橫產(chǎn)式肩先露。復(fù)合先露頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆。（四）胎方位（胎位）胎兒先露的指示點與母體骨盆的關(guān)系。枕先露-枕面先露-頦骨臀先露-骶骨肩先露-肩胛骨【真題舉例】1胎頭矢狀縫與母體骨盆入口右斜徑一致，小囟門位于母體骨盆左前方，其胎位是（2000）A.枕左橫 B.枕右橫 C.枕左前D.枕右前 E.枕右后解析：小囟在母體骨盆前方提示為枕前位，矢狀縫在母體骨盆入口右斜徑上，右斜徑系右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離，故為枕左前。2.28歲初孕婦，妊娠39

22、周，主訴肋下有塊狀物。腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎先露部較軟且不規(guī)則，胎心在臍上偏左，本例應(yīng)為（2004） A.枕先露B.臀先露C.復(fù)合先露D.肩先露E.面先露解析：軟寬且不規(guī)則者往往為胎臀，臀先露時，聽胎心音往往在臍上。(34題共用備選答案)(2001)A.胎方位B.胎先露C.骨盆軸D.胎勢E.胎產(chǎn)式3.胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系E4.胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系A(chǔ)5胎頭于臨產(chǎn)后遲遲不入盆，骨盆測量徑線最有價值的是(2003)A髂棘間徑B髂嵴間徑C對角徑D坐骨棘間徑 E骨盆入口前后徑19.初孕婦，26歲。妊娠34周。因腹部直接受撞擊出現(xiàn)輕微腹痛，伴少量陰道流血，胎心142次/分。恰當處理

23、應(yīng)是A.靜脈滴注止血藥物B.臥床休息，給予鎮(zhèn)靜藥觀察病情變化C.立即肛查，了解宮口擴張情況D.立即陰道檢查，根據(jù)宮口擴張程度決定分娩方式 E.立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠 三單元 孕期監(jiān)護及保健考點提示：預(yù)產(chǎn)期推算；胎心聽診；胎動監(jiān)測；骨盆測量徑線、正常值及臨床應(yīng)用;胎盤功能檢查；胎兒宮內(nèi)監(jiān)護方法；胎兒成熟度檢查及篩查；孕期保健要點第一節(jié)圍生醫(yī)學概念是研究圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學。國際上對圍生期的規(guī)定有4種：1.圍生期：從妊娠滿28周（即胎兒體重1000g或身長35cm）至產(chǎn)后1周；2.圍生期：從妊娠滿20周（即胎兒體

24、重500g或身長25cm）至產(chǎn)后4周；3.圍生期：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周；4.圍生期：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。我國采用圍生期計算圍生期死亡率。第二節(jié)孕婦監(jiān)護一、產(chǎn)前檢查的時間1.早孕 2.妊娠20周產(chǎn)前系列檢查3.妊娠2036周間每4周檢查一次4.妊娠36周起每周檢查1次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做產(chǎn)前檢查9次。5.高危孕婦，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。二、首次產(chǎn)前檢查（一）病史；全身檢查；產(chǎn)科檢查；輔助檢查。1.病史（1）年齡：年齡過小過大。（2）職業(yè)：接觸有毒物質(zhì)。（3）推算預(yù)產(chǎn)期：月份減3或加9，日數(shù)加7。早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測子宮

25、底高度、尺測子宮長度加以估計。【真題舉例】1月經(jīng)周期規(guī)則，末次月經(jīng)2002年1月28A2002年B2002年C2002年D2002年E2002年2.計算預(yù)產(chǎn)期的最可靠依據(jù)是（2005）A.基礎(chǔ)體溫測定B.開始早孕反應(yīng)的日期C.末次月經(jīng)第1日D.開始胎動的日期E.婦科檢查確診早孕日期 （4）月經(jīng)史、孕產(chǎn)史：難產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、分娩方式及產(chǎn)后出血史，新生兒出生情況。（5）既往史及手術(shù)史：了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術(shù)。（6）妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。（7）家庭史：有無高血壓、雙胎妊娠

26、及其它遺傳性疾病。（8）配偶健康狀況。2.全身檢查3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查、繪制妊娠圖。（1）腹部檢查視診：腹形、瘢痕、水腫等。觸診：腹壁張力 ，子宮肌的敏感程度，四步觸診法。聽診：聽胎心（2）骨盆測量：外測量和內(nèi)測量。骨盆外測量髂棘間徑：正常值為2326cm。髂嵴間徑：2528cm。骨盆橫徑的長度。粗隆間徑：正常值為2831cm。中骨盆橫徑。骶恥外徑：第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為1820cm。間接推測骨盆入口前后徑坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）：測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.59.5cm。出口后矢狀徑：正常值89cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)

27、節(jié)間徑之和15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。恥骨弓角度：正常值為90為骨盆出口橫寬度。骨盆內(nèi)測量（2436周）對角徑（真結(jié)合徑）：正常值為11cm。坐骨棘間徑：正常值約為10cm。坐骨切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指（5.56cm）為正常。（3）陰道檢查：早孕初診。于妊娠24周以后行骨盆測量。（4）肛診：胎先露、骶骨彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度。4.輔助檢查：常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：（1）常規(guī)查肝腎功能、甲胎蛋白、血生化、心電圖、乙型肝炎抗原等項檢查。（2）B型超聲檢查。三、復(fù)診產(chǎn)前檢查1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特

28、殊情況出現(xiàn)。2.測量體重及血壓，血尿常規(guī)。3.復(fù)查胎位，聽胎心率，尺測恥上子宮長度及腹圍、下肢浮腫。4.胎動計數(shù)、胎心監(jiān)護。5.進行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。【真題舉例】1.對角徑是指（2000，2004）A.骨盆入口平面的前后徑B.中骨盆平面的前后徑C.坐骨棘間D.恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點E.恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié) 3.測孕婦坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5 cm時，還應(yīng)測量（2002） A.出口前矢狀徑 C.對角徑D.坐骨棘間徑 E.恥骨弓角3.低于正常值的骨盆測量數(shù)值是（2005）A.髂棘間徑25 cmB.髂嵴間徑28 cmC.骶恥外徑19 cmD.坐骨棘間徑10 cmE.坐骨結(jié)節(jié)間徑7 c

29、m4.初孕婦，26歲。妊娠34周。因腹部直接受撞擊出現(xiàn)輕微腹痛，伴少量陰道流血，胎心142次/分。恰當處理應(yīng)是A.靜脈滴注止血藥物B.臥床休息，給予鎮(zhèn)靜藥觀察病情變化C.立即肛查，了解宮口擴張情況D.立即陰道檢查，根據(jù)宮口擴張程度決定分娩方式E.立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠第三節(jié)孕婦管理(了解)1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理城市開展醫(yī)院三級分工（市、區(qū)、街道）婦幼保健機構(gòu)三級分工（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）。農(nóng)村開展三級分工（縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員）。將高危孕婦或高危胎兒轉(zhuǎn)診。2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡使各級醫(yī)療機構(gòu)和保健機構(gòu)互通信息，加強協(xié)作，做到防治結(jié)合。3.對高危妊娠的篩查、監(jiān)

30、護和管理早孕初篩、產(chǎn)前檢查篩出高危因素。專冊登記，作特殊標記。及早轉(zhuǎn)送上級醫(yī)療單位診治。第四節(jié)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護及胎兒宮內(nèi)診斷一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護1.妊娠早期確定子宮大小是否與妊娠周數(shù)相符。B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時可見到妊娠囊，多普勒超聲在妊娠第7周時探測胎心。2.妊娠中期手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，B型超聲檢查胎頭雙頂徑，進行胎心率的監(jiān)測。3.妊娠晚期（1）定期產(chǎn)檢：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動計數(shù)，胎心監(jiān)測，B超檢查：胎頭雙頂徑，胎位、胎盤位置、胎盤成熟度、羊水等。（2）胎動計數(shù)：30次/12小時為正常，小于10次/12小時，提示胎兒缺氧。（3）羊膜鏡檢查：羊

31、水顏色。（4）胎兒心電圖監(jiān)測：無創(chuàng)，在不同孕周多次監(jiān)測。（5）電子監(jiān)測：連續(xù)記錄胎心率的動態(tài)變化。子宮收縮、胎動記錄，反映三者間的關(guān)系。胎心率的監(jiān)測：監(jiān)護儀記錄的胎心率有兩種基本變化：基線胎心率：是在無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的胎心率，須持續(xù)觀察10min以上；周期性胎心率：是指與子宮收縮有關(guān)的胎心率變化，有三種類型，無變化、加速和減速，減速可分為早期減速、變異減速和晚期減速三種表現(xiàn)。1）胎兒缺氧時胎心率異常變化無宮縮與胎動時，胎心率160次/分鐘或120次/分鐘持續(xù)10min以上；胎心率基線（BFHR）變異頻率5次/分鐘或變異消失；無應(yīng)激試驗（NST)無反應(yīng)型，即持續(xù)監(jiān)護2040min，胎動時胎

32、心率加速15次/分鐘，持續(xù)時間15秒；縮宮素激惹試驗（OCT）出現(xiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速。2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力： 無應(yīng)激試驗（NST)：即觀察胎動時胎心率變化。正常情況下，監(jiān)測20min有3次以上胎動且伴胎心率加速15次/分鐘，持續(xù)時間15s，稱為反應(yīng)型，提示胎兒情況良好；如胎動數(shù)與胎心率加速少于前述或胎動時無胎心率加速，稱為無反應(yīng)型,提示胎兒缺氧。縮宮素激惹試驗（OCT）又稱宮縮應(yīng)激試驗(CST)：用縮宮素誘導宮縮或自然宮縮時用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無胎心率增快，為OCT陽性，提示胎盤功能減退。若胎心率基線有變異或胎動后胎心

33、率加快，無晚期減速，為OCT陰性，提示胎盤功能良好，1周內(nèi)無胎兒死亡的危險，可在1周后重復(fù)本試驗。【真題舉例】1.OCT陽性是指在測試（D）A.早期減速是在10分內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上B.胎心基線變異在6次以下C.無宮縮時10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次晚期減速D.在10分鐘內(nèi)晚期減速連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下E.早期減速出現(xiàn)頻率達50%以上二、胎盤功能檢查胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。1.測定孕婦尿中雌三醇值正常值為15mg/24h尿，1015mg/24h尿為警戒值，lOmg/24h為危險值。如妊娠晚期多次測得雌三醇值10mg/24h，表示胎盤功能低下。也可測孕婦隨意尿雌激

34、素/肌酐（E/C）比值估計胎兒胎盤單位功能，15為正常值，1015為警戒值，10為危險值。2.測定孕婦血清游離雌三醇值妊娠足月該值的下限為40nmol/L。3.測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值妊娠足月該值為41lmgL，若該值于妊娠足月4mgL或突然降低50%，提示胎盤功能低下。4.縮宮素激惹試驗無應(yīng)激試驗（陰性），縮宮素激惹試驗陽性提示胎盤功能減退。5.陰道脫落細胞檢查舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜酸細胞指數(shù)（EI）10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。6胎動計數(shù)、B超生物物理相檢測，均有實用價值。【真題舉例】1屬于胎盤功能檢查的是A測定孕婦尿雌二醇值（雌三醇）B測定孕婦血清游離雌三醇值C測

35、定孕婦尿胎盤生乳素值（血清HPL） D測定孕婦尿催產(chǎn)素酶值E以上都不是2孕婦尿中與胎兒胎盤單位功能關(guān)系密切的激素是(2002,2003,2005)A雌酮B雌二醇C雌三醇D孕酮E睪酮三、胎兒宮內(nèi)診斷1.胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷（1）B超：無腦兒、腦積水、脊柱裂、聯(lián)體兒等。（2）羊水：甲胎蛋白診斷開放性神經(jīng)管異常。（3）羊水：乙酰膽堿酯酶值與甲胎蛋白測定合用提高診斷開放性神經(jīng)管異常的準確度。（4）羊膜腔內(nèi)胎兒造影胎兒體表畸形及泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形。【真題舉例】125歲初孕婦，停經(jīng)18周，不覺胎動。產(chǎn)科檢查。宮底高度在臍恥之間，胎方位及胎心不清。監(jiān)測宮內(nèi)胎兒情況首選的方法是A腹部X線攝片B多普勒超聲

36、檢查CB型超聲檢查D胎兒心電圖檢查E測定羊水甲胎蛋白值225歲初孕婦，停經(jīng)18周，不覺胎動。產(chǎn)科檢查。宮底高度在臍恥之間，胎方位及胎心不清。監(jiān)測宮內(nèi)胎兒情況首選的方法是A腹部X線攝片B多普勒超聲檢查C B型超聲檢查D胎兒心電圖檢查E測定羊水甲胎蛋白值3確定胎兒安危最簡便而準確的方法是 (2002)A催產(chǎn)素激惹試驗B胎動計數(shù)C尿雌三醇測定D胎兒電子監(jiān)護E羊膜鏡檢查2.胎兒遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷（1）妊娠早期取絨毛或妊娠中期（1620周）抽取羊水行染色體核型分析。（2）羊水細胞培養(yǎng)作染色體核型分析。（3）羊水中的酶診斷代謝缺陷病。【真題舉例】1可疑神經(jīng)管缺陷的羊水過多孕婦，最常應(yīng)用的檢測方法是(20

37、05)A血HCG值 B血胎盤生乳素值C血雌三醇值D血甲胎蛋白值E羊水卵磷脂鞘磷脂比值四、胎兒的成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)。2.尺測恥上子宮長度及腹圍：以估算胎兒大小。3.B超檢查胎頭雙頂徑值8.5cm，提示胎兒已成熟；觀察胎盤成熟度。4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：2肺。5.羊水中肌酐值：176.8mol/L（2mg/dl）腎。6.羊水中膽紅素類物質(zhì)值：OD4500.02肝。7.羊水中淀粉酶值：450U/L唾液腺。8.羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率：20%皮膚。【真題舉例】 1.（2000年）了解胎兒成熟度最常用的檢查項目是（E）A.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（肺）B.檢測羊水中肌酐值（腎）C.檢

38、測羊水中膽紅素類物質(zhì)（肝）D.檢測羊水中淀粉酶值（唾液腺）E.B超檢查胎兒雙頂徑值(23題共用備選答案)(2003)檢查羊水，結(jié)果是A卵磷脂鞘磷脂比值為23(2)B淀粉酶值為500 UL(450 UL )C膽紅素類物質(zhì)值為0.01D含脂肪細胞出現(xiàn)率為23（20）E肌酐值為23 mg（mg）2提示胎兒肺成熟3提示胎兒腎成熟(45題共用備選答案) (2005)檢測羊水中的A肌酐值(腎)B淀粉酶值(唾液腺)C卵磷脂鞘磷脂比值(肺)D膽紅素類物質(zhì)值(肝)E脂肪細胞出現(xiàn)率(皮膚)4能提示胎兒肝是否成熟的指標是D5能提示胎兒肺是否成熟的指標是C四單元 正常分娩考點提示：胎先露銜接的徑線；產(chǎn)程分期；各產(chǎn)程臨

39、床經(jīng)過及處理（結(jié)合臨床病例）；進入第二產(chǎn)程的標志；保護會陰的時機；產(chǎn)力的形成及特點；分娩鎮(zhèn)痛藥物與使用注意事項；使用縮宮素的適應(yīng)證及禁忌證；持續(xù)性枕后位、枕橫位的臨床特點及處理概念：分娩 早產(chǎn) 足月產(chǎn) 過期產(chǎn)1.分娩妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過程。2.早產(chǎn) 妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。3.足月產(chǎn) 妊娠滿37周至不滿42足周間分娩。4.過期產(chǎn) 妊娠滿42周后分娩。第一節(jié)影響分娩的因素一、 產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量產(chǎn)力。包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。1.子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管短

40、縮消失、宮口擴張、先露下降和胎盤娩出，其特點有：（1）節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標志。（2）對稱性：自兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散至全子宮。（3）極性：宮縮以宮底部最強、最持久。（4）縮復(fù)作用：收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復(fù)到原來長度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短。2.腹肌及膈肌收縮力是第二產(chǎn)程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。3.肛提肌收縮力協(xié)助胎先露部在盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。二、產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。1.骨產(chǎn)道（1）骨盆入口平面：其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩

41、側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬。入口前后徑：也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關(guān)系密切。入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。入口斜徑：平均值約為12.75cm。 （2）中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。（4）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值為11.5cm。出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑

42、。兩坐骨結(jié)節(jié)間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩的關(guān)系密切。出口前矢狀徑：平均值為6cm。出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑9cm，測出口后矢狀徑，兩徑之和15cm時，一般大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。（5）骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點的曲線，骨盆傾斜度：一般為60。若角度過大，常影響胎頭銜接。2.軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。（1）子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長達710cm。子宮肌纖維的縮復(fù)上段厚，下段薄形成環(huán)狀隆起生理縮復(fù)環(huán)

43、。（2）宮頸的變化 宮頸管消失：宮口擴張：子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉的結(jié)果。（3）骨盆底、陰道及會陰的變化陰道粘膜皺襞展平，會陰體變薄。三、胎兒1.胎兒大小在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。（1）胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。（2）胎頭徑線：雙頂徑：平均長度約9.3cm；枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均約11.3cm；枕下前囟徑：平均約9.5cm。2.胎位胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。3.胎兒畸形胎兒發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)

44、道常發(fā)生困難。第二節(jié)枕先露的分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。以枕左前位的分娩機制為例。1.銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。2.下降胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：（1）宮縮時通過羊水傳導，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭；（2）宮縮時宮底直接壓迫胎臀；（3）胎體伸直伸長；（4）腹肌收縮使腹壓增加。3.俯屈原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟徑，以適應(yīng)產(chǎn)道。4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)

45、胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。5.仰伸胎頭以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱為復(fù)位。前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。7.胎肩及胎兒娩出外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出第三節(jié)分娩的臨床經(jīng)過及處理一、先兆臨產(chǎn)1.先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動之前，出現(xiàn)預(yù)示將臨產(chǎn)的癥狀。（1）假臨產(chǎn)特點：宮縮持續(xù)時間短，間歇時間長且

46、不規(guī)律，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。（2）胎兒下降感：進食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。 （3）見紅：在分娩發(fā)動前2448小時內(nèi)，宮頸內(nèi)口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。二、臨產(chǎn)的診斷有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。三、產(chǎn)程分期分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程。1.第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期。從開始間歇56分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦需1112小時；經(jīng)產(chǎn)婦需68小時。2.第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需12小時。

47、3.第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需515分鐘，不超過30分鐘。四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)1.規(guī)律宮縮產(chǎn)程開始時，宮縮持續(xù)時間約30秒，間歇期56分鐘。隨著產(chǎn)程進展，持續(xù)時間漸長至5060秒，間歇期23分鐘。當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間長達1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。2.宮口擴張當宮縮時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢，進入活躍期后擴張速度加快。3.胎頭下降程度定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協(xié)助判斷胎位。4.胎膜破裂前羊水囊有助于擴張宮口，宮縮增強，羊膜腔內(nèi)壓力更高，可達4060mmHg（

48、5.38.0kPa）。破膜多發(fā)生在宮口近開全時。（二）第一產(chǎn)程的進展及處理1.子宮收縮定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間，并予以記錄。用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標。監(jiān)護儀：外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護。臨床上最常用外監(jiān)護。2.胎心（1）潛伏期每隔12小時聽胎心1次。活躍期后，宮縮頻時應(yīng)每1530分鐘聽胎心1次。（2）用胎心監(jiān)護儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系。第一產(chǎn)程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心恢復(fù)。3.宮口擴張及胎頭下降潛伏期臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm。平均每23小時宮口擴張1cm，

49、約需8小時，最大時限為16小時，16小時稱為潛伏期延長。活躍期宮口擴張310cm。約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，活躍期又劃分3期（1）加速期從宮口擴張34cm，約需1.5小時。（2）最大加速期從宮口擴張49cm，約需2小時。（3）減速期宮口擴張910cm，約需30分鐘。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。4.破膜在宮口近開全時自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。5.血壓于第一產(chǎn)程期間，宮縮時血壓常升高510mmHg（0.671.38kPa），間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔46小時測量一次。6.

50、飲食鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。7.活動與休息臨產(chǎn)后，可適當活動。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴張4cm時，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。8.排尿與排便臨產(chǎn)后，鼓勵產(chǎn)婦每24小時排尿1次，初產(chǎn)婦宮口擴張4cm、經(jīng)產(chǎn)婦2cm時，應(yīng)行溫肥皂水灌腸。灌腸禁忌胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強估計短期內(nèi)分娩以及患嚴重心臟病等。9.肛門檢查臨產(chǎn)后初期隔4小時查1次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。10.陰道檢查在嚴密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、

51、宮口擴張程度，先露下降以及發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。11.其他備皮、難產(chǎn)史行骨盆外測量。五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)宮口開全后，行人工破膜。胎頭撥露胎頭著冠胎體娩出（二）第二產(chǎn)程的臨床進展及處理1.監(jiān)測胎心，每510分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率及其基線變異。2.指導產(chǎn)婦屏氣：宮口開全后，指導產(chǎn)婦正確運用腹壓。3.接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準備工作。4.接產(chǎn)（1）會陰撕裂的誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等作出正確判斷。（2）接產(chǎn)要領(lǐng)：協(xié)助胎頭俯屈，胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口

52、，正確娩出胎肩，注意保持好會陰。（3）接產(chǎn)步驟：胎頭撥露，保護會陰。宮縮時向上內(nèi)方托壓，同時左手輕下壓胎頭枕部。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協(xié)助胎頭仰伸。胎頭娩出后，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。（4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。（5）會陰切開術(shù)：會陰后斜切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。六、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象有：1.宮底升高達臍上；2.陰道口外露的臍帶延長；3.陰道少量流血；4.輕壓子宮下段,宮體上升,外露臍帶不再回縮。胎盤剝離及排出方式有兩種：（1）胎兒面娩出式：胎盤

53、胎兒面先排出；（2）母體面娩出式：胎盤母體面先排出。（二）第三產(chǎn)程的臨床處理1.新生兒處理（1）清理呼吸道：新生兒吸痰管或?qū)蚬芪什考氨乔坏恼骋汉脱蛩＃?）阿普加評分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)。47分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等；4分以下缺氧嚴重，氣管內(nèi)插管并給氧。（3）處理臍帶：（4）處理新生兒：標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。2.協(xié)助胎盤娩出 3.檢查胎盤胎膜4.檢查軟產(chǎn)道5.預(yù)防產(chǎn)后出血：既往有產(chǎn)后出血史或?qū)m縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時，催產(chǎn)素10單位加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜注。6.觀察產(chǎn)后一般情

54、況：應(yīng)在產(chǎn)室觀察產(chǎn)婦2小時，子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，并應(yīng)測量血壓、脈搏。7.手取胎盤術(shù)：取出的胎盤仔細檢查是否完整。【真題舉例】1胎兒能否銜接入盆的關(guān)鍵徑線是（1999）A入口橫徑 B入口前后徑 C坐骨結(jié)節(jié)間徑D坐骨棘間徑 E中骨盆前后徑解析：胎先露銜接即入盆，因骨盆入口平面前后徑最短，故影響銜接的徑線應(yīng)是入口前后徑。考點提示：胎先露銜接的徑線2胎兒娩出后7分鐘，陰道出血量155ml，首要的處理是（2001）A肌注縮宮素 B縫合會陰傷口 C按摩子宮D快速娩出胎盤 E牽拉臍帶解析：第三產(chǎn)程是指從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，需515分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。正

55、常分娩出血量多不超過300ml。本題胎兒娩出7分鐘，陰道出血量155ml，均屬正常范圍，正確的處理應(yīng)確認胎盤已完全剝離時，快速協(xié)助胎盤娩出。考點提示：第三產(chǎn)程的處理 3產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程的主要標志是（2005）A胎頭著冠B胎頭撥露C外陰膨隆D肛門括約肌松弛E宮口開大10 cm解析：第二產(chǎn)程是指從宮口完全擴張（10cm）到胎兒娩出，初產(chǎn)婦需12小時，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘或1小時內(nèi)。因此進入第二產(chǎn)程的主要標志是宮口開大10cm。考點提示：進入第二產(chǎn)程的標志4初產(chǎn)婦開始保護會陰的時機是（1999）A胎頭開始仰伸時B胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時C胎頭著冠時D宮口開全后陰道口見胎頭時E胎肩娩出前后解析：為防止會

56、陰嚴重撕裂，當胎頭撥露，使陰唇后聯(lián)合較緊張時開始保護會陰。 考點提示：保護會陰的時機5孕1產(chǎn)0，孕40周，枕左前位，臨產(chǎn)16小時入院。胎心好，宮口開全，先露S-1，骨盆外測量：髂棘間徑23 cm，髂嵴間徑26 cm，骶恥外徑185 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑75 cm，出口后矢狀徑6 cm，胎兒估計3 000 g，應(yīng)選擇（2001）A靜脈滴注縮宮素加強宮縮 B自然分娩 C產(chǎn)鉗術(shù)D胎吸術(shù) E剖宮產(chǎn)術(shù)解析：產(chǎn)婦臨產(chǎn)16小時，胎心好，宮口開全，提示進入第二產(chǎn)程。骨盆外測量：髂棘間徑23 cm，髂嵴間徑26 cm，骶恥外徑185 cm，均在正常范圍，而坐骨結(jié)節(jié)間徑75cm與出口后矢狀徑6cm，兩者之和小于15

57、厘米，提示骨盆出口平面明顯狹窄，正常足月胎頭不能娩出，故應(yīng)行剖宮產(chǎn)。考點提示：如何判斷骨產(chǎn)道有無異常627歲初產(chǎn)婦，妊娠40周，規(guī)律宮縮8小時，血壓11070 mmHg，骨盆外測量未見異常，預(yù)測胎兒體重為2 850 g，枕左前位，胎心144次分，肛查宮口開大3 cm，S=0。本例正確的處置應(yīng)是（2002）A不予干涉，觀察產(chǎn)程進展B靜脈推注地西泮(安定) C靜脈滴注縮宮素 D靜脈滴注10葡萄糖液內(nèi)加維生素C E人工破膜解析：臨產(chǎn)后8小時，骨盆、胎位、胎兒大小、產(chǎn)程進展情況等都在正常范圍，故不予干涉，觀察產(chǎn)程進展。考點提示：第一產(chǎn)程表現(xiàn)及處理7枕左前位，胎頭進入骨盆入口時其銜接的徑線是（2003）

58、A雙頂徑 B雙顳徑 C枕下前囟徑 D枕額徑 E枕頦徑解析：無論胎兒是枕左前位還是枕右前位，胎頭均呈半俯屈狀態(tài)以枕額徑進入骨盆入口，因此其銜接的徑線是枕額徑。考點提示：胎頭銜接的徑線 (810題共用題干)29歲初產(chǎn)婦，妊娠39周，規(guī)律宮縮2小時，枕左前位，胎心良好。骨盆外測量正常，B超測胎頭雙頂徑93 cm，羊水平段38 cm。（2003）8此時最恰當?shù)奶幹脩?yīng)是A行剖宮產(chǎn)術(shù) B靜脈滴注縮宮素 C緩慢靜注能量合劑D肌內(nèi)注射維生素K1 E嚴密觀察產(chǎn)程進展解析：足月臨產(chǎn)2小時，各項觀察指標都在正常范圍，故不予干涉，嚴密觀察產(chǎn)程進展。考點提示：第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理9若產(chǎn)婦宮縮正常，胎頭降至S+3，宮口

59、開大4 cm，此時最恰當?shù)奶幚響?yīng)是A人工破膜 B行剖宮產(chǎn)術(shù) C讓產(chǎn)婦于宮縮時加腹壓D行溫肥皂水灌腸 E靜脈滴注縮宮素 解析：靜脈點滴縮宮素和溫肥皂水灌腸是為加強宮縮，但本例產(chǎn)婦宮縮正常，不應(yīng)選擇，而現(xiàn)在產(chǎn)婦宮口已開大4 cm不亦再灌腸；第二產(chǎn)程胎頭降至骨盆出口壓迫盆底組織，產(chǎn)婦不由自主屏氣用力而運用腹壓，現(xiàn)產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程不應(yīng)過早使用腹壓。胎頭已降至坐骨棘下3cm，可經(jīng)陰道分娩，不需剖宮產(chǎn)。本例最恰當?shù)奶幚砜刹捎萌斯て颇ぃ屘ヮ^下降，促使宮口迅速擴張。考點提示：第一產(chǎn)程的處理10若宮口開全，宮縮減弱，肛查發(fā)現(xiàn)盆腔后部空虛，S=+4，陰道檢查胎頭前囟在骨盆左前方，此時的處理方法應(yīng)是A行剖宮產(chǎn)術(shù) B

60、會陰側(cè)切，轉(zhuǎn)正胎頭，產(chǎn)鉗助娩C靜脈滴注縮宮素加速產(chǎn)程進展，經(jīng)陰道自娩D吸氧同時，靜注地西泮(安定)E靜注葡萄糖液內(nèi)加維生素C，同時肌注哌替啶(杜冷丁) 解析：難度大。該例產(chǎn)婦出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，原因為胎位異常，其胎頭前囟在骨盆左前方，提示胎方位為持續(xù)性枕右后位。此時宮口已開全，可先行會陰切開，徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方即枕右前位，然后行產(chǎn)鉗助娩。考點提示：持續(xù)性枕后位的處理11正常分娩時最主要的產(chǎn)力為（2004）A子宮收縮力B骨骼肌收縮力C膈肌收縮力D腹肌收縮力E盆底肌收縮力解析：產(chǎn)力包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹壁肌、膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）和肛提肌收縮力。子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩