1、關于高血壓病的社區全面防治第一張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病人數高血壓18.8%1.6億糖尿病2.6%2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%6000萬高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40% 中國心血管病及危險因素現狀第二張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素我國, 11省市,35-64歲,31728人，與血壓180/110 m

2、m HgCVD危險增加1倍CVD危險增加2倍CVD危險增加10倍第三張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓的防治現狀 中國（2002年） 美國（2000年） 知曉率 30.2% 70% 治療率 24.7% 59% 控制率 6.1% 34% 我們面臨的高血壓防治任務非常艱巨 第四張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月構筑高血壓防治的全面戰線 社區開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關鍵。必須采取全人群、高危人群和病人相結合的防治策略，從控制危險因素水平、早診早治和病人的規范化管理三個環節入手 。黨中央、國務院1997年做出改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務的決策。全國慢

3、性病社區綜合防治示范點高血壓防治方案已于2005年推出。 社區綜合防治第五張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月課件主要內容高血壓患者的發現和登記血壓測量高血壓的定義和危險分層高血壓的實驗室檢查高血壓的健康教育和藥物治療高血壓患者的社區管理和轉診高血壓診治中的常見誤區第六張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓患者的發現和登記第七張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月機會性篩查就醫 社區巡回醫療 家庭訪視重點人群篩查 35歲以上患者首診測量血壓高危人群篩查： 有條件的社區，可選擇在35歲以上成人中開展篩查 高血壓患者的早發現早發現才能早治療和早管理高血壓患者，最大限度的減少或延

4、緩高血壓并發癥的發生，應高度重視高血壓的早發現 人群健康檔案的建立健康體檢 收集社區內已確診患者的信息發現渠道第八張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高危人群的識別具有1項及以上的危險因素收縮壓介于120-139mmHg之間和或舒張壓介于80- 89mmHg之間超重或肥胖（BMI24kg/m2）高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒（每日白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）長期膳食高鹽高危人群危 險 因 素第九張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月對高血壓患者的登記登記： 是保障連續性，綜合性服務的前提和基礎對確診的高血壓患者，應及時建立社區高血壓患者管理卡。有條件的地區建立高血

5、壓計算機數據庫。登記內容必須完整：如實地反映個人、家庭和社區的各種情況，反映病史、就醫背景、病情變化，潛在的危險因素，體檢和輔助檢查（可從患者最近病史記錄中摘錄信息）、診斷和治療情況和隨訪管理計劃等，并能從生物、心理、社會三個層次去記錄。第十張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月血 壓 測 量第十一張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月血壓測量方法 血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：診所偶測血壓目前臨床診斷高血壓和分級的標準家庭自測血壓診所血壓的重要補充動態血壓監測敏感、客觀反映實際血壓水平、血壓變異、血壓晝夜節律，與靶器官損害、預后關系密切第十二

6、張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月血 壓 計 國際上有3個機構是驗證電子血壓計準確性的權威機構：英國高血壓學會、美國醫療器械檢測協會和歐洲高血壓學會，我國目前認可前2個機構規定的標準。 1、水銀柱式血壓計-最準確，但需用聽診器，需培訓柯氏音聽診法，易造成水銀污染。 2、圓表式血壓計-敏感度常會改變。3、電子血壓計方便，客觀，但易影響血壓值的準確性。推薦使用符合國際標準的上臂式電子血壓計，不推薦腕式、指套式血壓計。第十三張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月診所血壓測量規范病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開始測量。至少測量兩次，間隔12分鐘，如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg

7、以上，應再次測量，取平均值記錄。第二次測量坐位血壓時，應觸診測量脈率（30秒）。采用標準袖帶（12-13cm長，35cm寬）；當病人上臂較粗或較細時，應分別采用較大或較小的袖帶。無論病人采取何種體位，上臂均應置于心臟水平。分別采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。首診時應當測量雙臂血壓，以較高一側的讀數為準。對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應測量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。第十四張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月診所血壓測量誤差的主要原因缺乏耐心：多為一次測量，很少復測血壓手臂位置不正確聽診器膜式聽頭離聽診點（肱動脈搏動處）遠，聽診不清

8、袖帶減壓過快：水銀柱迅速下降，讀數不精確。應緩慢放氣（2-6mmHg /秒）白大衣高血壓或白大衣效應 測量時緊張、焦慮誘發持續的壓力反應，病人表現顯著的血壓易變性 。 輕中度高血壓中，白大衣高血壓約占2030 第十五張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月家庭自測血壓 優勢 可為醫生的治療決策提供更多的信息；并提高病人對治療的依從性；無白大衣效應，可重復性較好。特例 對于精神焦慮或根據血壓讀數常自行改變治療方案的患者，不建議自測血壓。 頻次 對血壓正常的人建議定期測量血壓（20-29歲，一次/每兩年；30歲以上每年至少一次）。 對照 家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓135/85mmHg

9、相當于診所血壓140/90mmHg。 第十六張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月定義：采用動態血壓監測儀，連續24h監測血壓變化稱為動態血壓 。優點：更敏感、客觀反映實際血壓水平，安全、無創傷性（無絕對禁忌癥）。輕便、檢查時由受檢者隨身攜帶，不影響日常生活與工作。 國內參考標準 24小時平均值130/80mmHg， 白晝平均值135/85mmHg， 夜間平均值125/75mmHg， 夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。動態血壓監測第十七張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月動態血壓監測在診斷中的意義 早期發現高血壓,發現隱匿性高血壓、白大衣性高血壓第十八張，PPT共八十八頁，創

10、作于2022年6月動態血壓監測在診斷中的意義了解血壓晝夜節律，識別嚴重高血壓，鑒別繼高第十九張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月動態血壓與預后關系密切預報靶器官損害：中風 、左心室肥厚、頸動脈內中膜增厚、腎損害、蛋白尿等第二十張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月動態血壓監測在治療中的意義用24h內血壓波動來觀察抗高血壓治療效果較偶測血壓更有意義，還可計算谷峰比值。 評價谷峰比值時間治療學體位性低血壓第二十一張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月 至有條件的醫院行動態血壓監測動態血壓監測的應用 社區醫生發現下列情況的患者新近發現的高血壓，無靶器官損害證據；盡管診室血壓控制滿意，器

11、官損害仍加重；臨界高血壓、不穩定高血壓；頑固性高血壓；有暈厥史或體位性低血壓等轉診動態血壓目前主要仍用于臨床研究，不能取代診所血壓測量！第二十二張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓的定義和危險分層第二十三張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓的定義 “收縮壓140 mmHg及/或舒張壓90 mmHg”被國際上公認為高血壓的診斷標準。 分界點從臨床角度看，高血壓和正常血壓的分界點應該是能區別“有病”和“無病”的最佳點。經過多年的觀察、研究和論證，現在比較一致的看法是收縮壓140 mmHg和舒張壓90mmHg是能夠最佳地（敏感性和特異性最好）預測高血壓所導致的心血管病的分界點

12、。 指標是采用收縮壓還是舒張壓劃分高血壓？ 經過多年爭論和研究，現在比較一致的意見是同時采用收縮壓和舒張壓兩個指標。第二十四張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓定義和分類 (中國,2005)-類 別 收縮壓（mm Hg) 舒張壓（mm Hg)-正常血壓 120 80正常高值* 120 - 139 80 - 891級高血壓 140 159 90 992級高血壓 160 - 179 100 - 109 3級高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90-*我國流行病學研究表明，在此水平人群較55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol

13、/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發心血管疾病家族史 (一級親屬，發病年齡28kg/m2 缺乏體力活動 高敏C反應蛋白 3mg/dl 或C反應蛋白 10mg/dl 左心室肥厚 心電圖 超聲心動圖：LVMI 或 X線 動脈壁增厚（頸動脈IMT 0.9mm或粥樣硬化斑塊) 血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微量白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g）空腹血糖7.0mmol/L 餐后血漿葡萄糖11.1mmol/L 腦血管疾病：( 缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發作) 心血管疾病：(心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心

14、力衰竭) 腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病 視網膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫第二十八張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月 按危險分層估計預后（2005年中國指南） 血壓（mmHg）1級 2級 3級SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 無其他危險因素低危 中危 高危II 1-2個危險因素中危 中危 很高危III3個危險因素或器官損害或糖尿病高危 高危 很高危IV 并存臨床情況很高危 很高

15、危 很高危其他危險因素和病史第二十九張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月2007年歐洲高血壓指南特別列出高危/很高危的標準高危/很高危包括以下任何一項：a. SBP180mmHg 及/或 DBP110mmHg b. SBP160mmHg 伴 DBP70mmHg c. 糖尿病 d. 代謝綜合征 e. 3 個心血管病危險因素 f. 有 1 種或1種以上亞臨床靶器官損害 心電圖示左室肥厚或超聲示左室肥厚（尤其是向心性肥厚） 超聲示頸動脈內膜增厚或斑塊 動脈僵硬度增加 血肌酐中度升高 腎小球濾過率或肌酐清除率低下 微量白蛋白尿 g. 確認為心血管病或腎臟病 強調對高危/很高危對象的關注，便于臨床

16、醫生評估。第三十張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月全面評估患者心血管危險后很高危與高危患者中危患者低危患者必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療先觀察患者的血壓及其他危險因素3-6個月，進一步了解病情然后決定是否開始藥物治療觀察患者3-12個月然后決定是否開始藥物治療。治 療 策 略第三十一張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月血壓水平為正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg（多次測量）其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病絕對危險分層 藥物治療 藥物治療 經常監測 無需干預BP極高危高危

17、中危低危(ESH/ESC/ISH-2003）第三十二張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓相關的實驗室檢查第三十三張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月實驗室檢查的目的尋找繼發性高血壓的依據尋找靶器官損害存在的證據 尋找其他心血管危險因素為選擇降壓藥物提供參考信息 第三十四張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月常規實驗室檢查血生化（血鉀、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常規、尿常規、心電圖糖尿病和慢性腎病患者應每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值餐后血糖（空腹血糖5.6mmol時應測量） 第三十五張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月繼發性高血壓的相關檢查 對懷疑繼發性高血壓者，根

18、據需要轉診至上級醫院進行以下檢查：血漿腎素活性、醛固酮、皮質醇、尿兒茶酚胺、生長激素、性激素、甲狀腺激素、腎血流、腎小球濾過率、腎動脈造影、腎和腎上腺超聲或CT、垂體MRI、睡眠呼吸監測等。第三十六張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月靶器官損害相關的檢查心臟方面的檢查：心電圖、超聲心動圖、胸片等腎臟方面的檢查：肌酐、尿常規、腎臟B超、尿白蛋白肌酐比值、24小時尿蛋白定量等腦方面的檢查：腦MRI等血管方面的檢查：頸動脈超聲等眼底檢查第三十七張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月社區高血壓相關檢查牢記“三句話”從最簡單的檢查做起，逐漸增加復雜檢查。患者越年輕、血壓越高、高血壓的進展越快，

19、更應完善檢查。社區醫院無法開展的檢查項目，如有必要，及時轉診至上級醫院。第三十八張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓健康教育和藥物治療第三十九張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓的健康教育 高血壓的防治策略已由單純的生物學防治模式轉向包括社會、心理在內的綜合防治模式，因此社區開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關鍵。 群體教育 通過社區宣傳材料、講座、板報等形式，提高人群識別自身危險因素的能力；提高群體對高血壓患病的認知。 個體指導 利用社區門診、家庭訪視等途徑，針對個體進行危險因素的評估，并給予個體化的生活行為指導，提供健康服務。 第四十張，PPT共八十八頁，創作

20、于2022年6月群體教育的方法分析本社區人群健康教育需求、目標人群特點和健康教育資源情況；針對不同目標人群，制定相應的健康策略；針對社區人群對高血壓的認知程度，確定相應的健康教育內容；根據不同場所（企業、學校等）人群的特點，利用各種社會資源，開展工作場所的健康促進活動。加強健康教育的效果評估第四十一張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月個體指導的策略進行健康教育之前，應確定病人的目前行為狀況、 確定病人的知識、技能水平和學習能力、確定病人態度和信念、 確定近期內病人首先要采取改變的問題，以制定相應的教育內容指導要具體化，行為改變從小量開始爭取多方面，包括患者家庭和朋友的參與與支持加強隨訪第

21、四十二張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月不同人群健康教育內容 正常人群高血壓的高危人群已確診的高血壓患者 什么是高血壓， 高血壓的危害， 健康生活方式， 定期監測血壓。 高血壓是可預防的 什么是高血壓， 高血壓的危害， 健康生活方式， 定期監測血壓。 高血壓的危險因素， 有針對性的行為糾正和生活方式指導 什么是高血壓， 高血壓的危害， 健康生活方式， 定期監測血壓。 高血壓的危險因素， 有針對性的行為糾正 和生活方式指導。 高血壓危險分層的概 念和意義 非藥物治療與長期隨 訪的重要性和堅持終 身治療的必要性。 高血壓是可以治療的 正確認識高血壓藥物 的療效和副作用第四十三張，PPT共八

22、十八頁，創作于2022年6月防治高血壓的非藥物措施 措施目標收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。-第四十四張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月防治高血壓的非藥物措施 措施目標收縮壓下降范圍適當體力活動 一般每周運動3-5

23、次，每次持續20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。4-9mmHg樂觀心態提高應激能力 通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質量。戒煙、限酒 不吸煙; 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應戒酒。2-4mmHg第四十五張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓的非藥物治

24、療（1）改善生活方式：在任何時候對任何病人（包括血壓為正常高值和需要藥物治療的病人）都是一種合理的治療。減重：關鍵是“吃飯適量，活動適度”。 如在人群中平均體重下降510公斤，收縮壓可下降520mmHg。高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。限鹽：WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。限鹽首先要減少烹調用鹽及含鹽高的調料，少食各種咸菜及鹽腌食品。如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基本接近WHO建議。第四十六張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓的非藥物治療（2）減少膳食脂肪、補充適量優質蛋白質 ：蛋白質質量依次為：奶、蛋；魚、蝦

25、；雞、鴨；豬、 牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。注意補充鉀和鈣：含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。多吃蔬菜和水果：飲食應以素食為主，適當肉量最理想。限制飲酒：不提倡用少量飲酒預防冠心病，提倡高血壓患者應戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。 WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。第四十七張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓的非藥物治療（3）增加體力活動 ：具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運動強度必須因人而異，常用運動強度指標可用運動時最 大心率達到180（或170）減去年齡。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續20-60分鐘即可，可根據運動者身體狀況

26、和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。精神健康：減輕精神壓力，保持平衡心理 積極參加社會和集體活動。戒煙：尼古丁會降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。第四十八張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月腦卒中風險減少38冠心病減少16總的主要心血管事件減少20高血壓的藥物治療藥物治療基本目標：實現血壓達標，降低長期心血管總危險。高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達標是關鍵。收縮壓每降低1012mmHg和/或舒張壓每降低56mmHg國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 20

27、04 No.1 P.32-34 第四十九張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月目標血壓JNC -7（2003）大多數高血壓患者的目標血壓為140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜130/80mmHg中國高血壓防治指南（2005）普通高血壓患者降至140/90mmHg以下糖尿病或腎病患者降至130/80mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg以下，如果能耐受可進一步降低ESH（2007）至少應低于 140/90mmHg，如能耐受，全體高血壓患者均可進一步降低血壓。對高危/很高危患者血壓目標至少低于130/80mmHg。第五十張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月降壓藥物的

28、種類5類主要降壓藥物利尿劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑低劑量復方制劑 均可作為降壓治療的起始和維持用藥第五十一張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況、是否有靶器官損害或臨床相關病癥、是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗獲得的證據強度(適用癥)降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力患者既往用藥經驗 應根據以上情況個體化用藥；盡可能選擇長效降壓藥；沒有必要過分強調首選用藥，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯合用藥第五十二張，P

29、PT共八十八頁，創作于2022年6月選擇降壓藥物的參考1) 亞臨床靶器官損害 LVH： ACEI、CCB、ARB 無癥狀動脈粥樣硬化：CCB、ACEI 微量白蛋白尿： ACEI、ARB 腎功能不全： ACEI、ARB 2) 臨床事件 腦卒中史 任何降壓藥 心梗史 BB、ACEI、ARB 心絞痛 BB、CCB 心力衰竭 利尿劑、BB、ACEI、ARB、A-d (ESH/ESC-2007）第五十三張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月選擇降壓藥物的參考1) 臨床事件 房顫：復發 ARB、ACEI 持久 BB、非二氫CCB ESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、伴利尿劑 外周血管病 CCB 2)

30、臨床情況 ISH（老年） 利尿劑、 CCB 代謝綜合征 ACEI、ARB、CCB 糖尿病 ACEI、ARB 妊娠 CCB、甲基多巴、BB(ESH/ESC-2007）第五十四張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月降壓藥的適用癥 噻嗪利尿劑： -老年收縮期高血壓 -心衰 -黑人高血壓 抗醛固酮利尿劑： -心衰 -心梗后 袢利尿劑： -終未期腎病 -心衰阻滯劑： -心絞痛 -心梗后 -心衰 -心動過速 -青光眼 -妊娠(ESH/ESC-2007）第五十五張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月降壓藥的適用癥 CCB（二氫吡啶）： -老年ISH -心絞痛 -左室肥厚 -頸/冠動脈硬化 -妊娠 -

31、黑人高血壓 CCB（非二氫吡啶）： -心絞痛 -頸動脈硬化 -室上速(ESH/ESC-2007）第五十六張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月降壓藥的適用癥 ACEI： 心衰 左室功能不良 心梗后 糖尿病腎病 左室肥厚 頸動脈硬化 蛋白尿/微蛋白尿 房顫 代謝綜合征 ARB: 心衰 心梗后 糖尿病腎病 蛋白尿/微蛋白尿 左室肥厚 房顫 代謝綜合征 ACEI引起的咳嗽 (ESH/ESC-2007）第五十七張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓聯合用藥（1）應用單一的抗高血壓藥達標僅30-60%，為使血壓達標，常用一種以上降壓藥，不同類別降壓藥的聯合，可增強降壓效果，降低不良反應的發

32、生率。單藥治療用于輕型高血壓伴低危/中危者。初始聯合治療用于23 級高血壓或心血管危險高危/很高者。2級高血壓以上或高于目標值20mmHg以上的患者，常需聯合用藥。目標血壓越低，聯合用藥的比例及藥物種類越多，對二種藥聯合治療血壓未達標的，可用三種或多種藥治療。固定復方制劑可簡化治療程序和改善依從性。 第五十八張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓聯合用藥（2）2007年歐洲高血壓指南將聯合治療的 6 角形作了修改，將原來阻滯劑與利尿劑或阻滯劑；阻滯劑與 ACEI 肯定的聯合改為不確定的聯合。 實線相連為合理的組合。阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑阻滯劑血管緊張素受體拮

33、抗劑European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.第五十九張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg + 低劑量的ACE抑制劑/受體阻滯劑波依定10mg + 低劑量的ACE抑制劑/受體阻滯劑波依定10mg + 高劑量的ACE抑制劑/受體阻滯劑波依定10mg + 高劑量的ACE抑制劑/受體阻滯劑+低劑量其他降壓藥/利尿劑* 如果未達到目標舒張壓HOT-Plendil.降壓治療方案Lennart Hansson, Alberto Zanchetti, S Geo

34、rge Carruthers, et.al, Lancet 1998; 351: 1755-62第六十張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓治療的藥物依從性高血壓患者藥物治療依從性不佳標準：不按處方配藥服，自己補充藥物服藥過多或過少不規則用藥擅自停藥服用處方藥時飲酒戴俊明等. 原發性高血壓藥物治療依從性研究藥物依從性差的人群特點：年齡20mmHg血鉀偏低，補鉀效果不佳超聲CT示: 腎及腎周有腫物或增生、腎萎縮可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者其它難以處理的情況轉 診第六十八張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月服藥后出現不能解釋或處理的不良反應靶器官損害等嚴重臨床情況血壓波動很

35、大，臨床處理困難者血壓控制平穩后，再度升高并難以控制規律用藥2-3月，血壓降低不滿意需轉診至上級醫院的復診患者轉 診出現高血壓急、慢性并發癥其他難于處理的情況妊娠或哺乳期有高血壓的婦女高血壓危象（就近做緊急處理，盡快轉診）第六十九張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月由上級醫院轉診至社區的患者對診斷明確、治療方案確定、血壓及伴隨臨床情況已控制穩定的患者，上級醫院應轉回基層醫院由基層醫生對患者進行長期監測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫的各種花費和負擔第七十張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月社區高血壓綜合防治管理流程圖社區人群血壓異常者登記建檔常見慢病社區綜合防治管理手冊低危層中危層高

36、危/很高危層隨訪檢測年度評估血壓控制良好或尚可的患者血壓控制不良或出現并發癥或符合轉出條件的患者血壓正常者健康教育血壓增高患者新發現的確診制訂和調整個體化治療方案血壓和伴隨的臨床情況穩定綜合醫院不能確診（轉出）（轉回社區）（轉出）社區衛生服務機構治療第七十一張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月高血壓診治中的常見誤區第七十二張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月誤區一：糖尿病患者不能使用利尿劑正確認識：噻嗪類利尿劑可能增加胰島素抵抗，可出現高胰島素血癥，加重糖尿病。從病情考慮：糖尿病患者選用的降壓藥最好能改善胰島素抵抗，至少不加重糖代謝的障礙，顯然ACEI/ARB和CCB宜首選。從構建

37、治療方案的角度考慮：最好采用聯合用藥的方法，利尿劑與ACEI/ARB的聯合用藥不僅可增強降壓效果，降低尿蛋白的作用更明顯，也可使血糖、血鉀恢復正常。從利尿劑的優勢考慮：特別推薦利尿劑用于老年高血壓和單純收縮期高血壓，大量循證醫學的證據證明利尿劑在降低心腦血管事件的可靠作用，伴有糖尿病的患者也不例外。第七十三張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月誤區二：受體阻滯劑不適用高血壓治療 正確認識：受體阻滯劑特別是與噻嗪類利尿劑聯合使用時，不適宜代謝綜合征或糖尿病高危易患者。對于交感神經張力較高的高動力型的高血壓患者，如快速心律失常合并高血壓；心理應激、精神壓力增加伴有高血壓者；圍手術期高血壓等-阻

38、滯劑適宜作為首選。受體阻滯劑在心血管病的二級預防治療中有肯定的作用, 冠心病心絞痛、心肌梗死和心力衰竭患者-阻滯劑仍可作為首選或者一線的降壓藥物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者應用受體阻滯劑可降低死亡率、提高生存率。第七十四張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月受體阻滯劑降舒張壓更有優勢薈萃分析收集了354項隨機、雙盲、安慰劑對照研究第七十五張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月阻滯劑高血壓一線治療地位再獲肯定 2007歐洲高血壓指南指出：五種主要的降壓藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB和阻滯劑）之間，降壓療效相似，心血管事件發生率和死亡率的差異非常小五種主要的降壓藥物無論是單藥

39、還是聯合，均適于作為降壓的初始和維持治療。阻滯劑的優先適應癥： 心絞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速性心律失常 青光眼 妊娠 Giudeppe Mancia, et al. J Hypertens. 2007 25:1105-87.第七十六張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月正確認識：Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234567相對危險度RR值3040506080100整體硝苯地平劑量（mg）短效硝苯地平使冠心病死亡率升高(呈劑量依賴性).誤區3：高血壓患者普遍應用短效硝苯地平短效硝苯地平作用快，持續時間短，可致血壓波動大，交感活性反射性增高，心率加快，加重心肌缺血，對心肌有負性肌力作用；禁用于不穩定性心絞痛和急性心肌梗死、心力衰竭患者，特別禁用于心肌梗死后患者。如經濟條件允許，盡可能采用長效藥物，服用方便，降壓平穩，不良反應少。第七十七張，PPT共八十八頁，創作于2022年6月波依定是血管選擇性最高的鈣拮抗劑，增加冠脈血流的同時不影響心肌收縮力和心臟傳導。常用CCB血管選擇性比較鈣離子拮抗劑類型冠脈血流心肌收縮力心傳導非血管選擇性/低血管選擇性 （如：維拉帕米、地爾硫卓