1、民族地區困境兒童生存現狀調查問卷第一部分 基本情況1. 你的年齡是 單選題 *612121515182. 你的性別是 單選題 *男女3. 你家里有兄弟姐妹 單選題 *0個1個2個3個及以上4. 你主要由誰照顧 多選題 *爺爺奶奶外公外婆父親或母親叔姑舅姨等親戚鄰居兄弟姐妹孤身一人其他 _*5. 你的父親不能撫養的原因是 單選題 *去世離家或失蹤患病離婚貧困外出務工常年不歸其他 _ * 依賴于第4題第1;2;4;5;6;7;8個選項6. 你的母親不能撫養的原因是 單選題 *去世離家或失蹤患病離婚貧困外出務工常年不歸其他 _ * 依賴于第4題第1;2;4;5;6;7;8個選項7. 你是走讀還是住校

2、 單選題 *走讀住校第二部分 困境兒童生存狀況（一）基本生活8. 你家里的主要經濟來源是 單選題 *種地打工養殖業、手工業等接受資助其他 _ * 9. 去年，你家里總收入是 單選題 *5千元以下5千-1萬元1-3萬元35萬元5萬元以上10. 你上個星期的零花錢有多少 單選題 *5元以下510元1120元20元以上11. 你的生活費來源是 單選題 *主要撫養人親戚鄰居政府機構自己賺錢12. 你的飲食情況怎么樣 單選題 *經常餓肚子偶爾吃不飽只保證吃飽飲食很好13. 你的衣服來源是 單選題 *家人買的親戚朋友給的政府及其他機構給的自己買的14. 你是否有固定住所 單選題 *有沒有15. 你的居住環

3、境怎么樣 單選題 *非常不舒適比較不舒適一般比較舒適非常舒適16. 你的身體健康狀況怎么樣 單選題 *患有疾病體弱一般健康17. 在你生病的時候是否會被送去看病 單選題 *不會一般不會，非常嚴重的會會18. 你生病就醫的費用一般有誰負責 多選題 *主要撫養人親戚政府機構沒有固定來源其他 _*19. 你在學習或生活之余經常 多選題 *看電視玩手機看書和朋友玩其他 _*20. 你會自己做家務（洗衣服、做飯）嗎 單選題 *會不會21. 你做家務的頻率是 單選題 *一周一次及以下一周二到三次一周四次及以上22. 你去過目前生活區域以外的地方嗎 單選題 *去過沒去過（二）心理健康23. 我嘗試對別人友善

4、，我關心別人的感受 單選題 *不符合有點符合完全符合24. 我不能安定，不能長時間保持安靜 單選題 *不符合有點符合完全符合25. 我經常頭痛、肚子痛或身體不舒服 單選題 *不符合有點符合完全符合26. 我常常與他人分享東西（食物、玩具、筆等） 單選題 *不符合有點符合完全符合27. 我經常感到憤怒，常常發脾氣 單選題 *不符合有點符合完全符合28. 我經常一個人獨處，通常自己一個人玩耍 單選題 *不符合有點符合完全符合29. 我通常依照父母或老師的吩咐做事 單選題 *不符合有點符合完全符合30. 我經常擔心生活中的事情，心事重重 單選題 *不符合有點符合完全符合31. 有人受傷，難過或者不舒

5、服，我都非常愿意幫助 單選題 *不符合有點符合完全符合32. 我經常坐立不安或感到不耐煩 單選題 *不符合有點符合完全符合33. 我有一個或者幾個好朋友 單選題 *不符合有點符合完全符合34. 我經常與別人爭執，我能讓別人按照我的想法行事 單選題 *不符合有點符合完全符合35. 我經常感到不快樂、心情沉重或流淚 單選題 *不符合有點符合完全符合36. 一般來說，其他與我年齡相近的人都喜歡我 單選題 *不符合有點符合完全符合37. 我容易分心開小差，我覺得難以集中精神 單選題 *不符合有點符合完全符合38. 我在新環境中會感到緊張，我很容易失去自信 單選題 *不符合有點符合完全符合39. 我會友

6、善的對待比我年紀小的孩子 單選題 *不符合有點符合完全符合40. 我常常被指責撒謊或不誠實 單選題 *不符合有點符合完全符合41. 其他小孩兒同學或青少年經常欺負我 單選題 *不符合有點符合完全符合42. 我常常自愿幫助別人（父母、老師、同學） 單選題 *不符合有點符合完全符合43. 我做事之前會考慮很久，想清楚再做 單選題 *不符合有點符合完全符合44. 我會從家里或學校等地方拿取不屬于我的東西 單選題 *不符合有點符合完全符合45. 我與大人相處比和同學、朋友相處更開心更融洽 單選題 *不符合有點符合完全符合46. 我心里有許多恐懼，我很容易受到驚嚇 單選題 *不符合有點符合完全符合47.

7、 我總是能把手頭的事情辦妥，我的注意力比較好 單選題 *不符合有點符合完全符合48. 概括而言，你認為自己在情緒方面、注意力方面、行為方面、與其他人相處方面是否有困難? 單選題 *否（請跳轉至第55題） (請跳至第55題)是（有少許困難）是（有部分困難）是（有很大的困難）如上題答是，請回答接下來的第49第54題：這些困難出現了多久？若上題答否，則跳轉至55題。49. 這些困難出現了多久? 單選題 *少于1個月15個月611個月1年及以上影響因子：50. 這些困難是否困擾著你自己? 單選題 *沒有輕微（一點點影響）非常困擾51. 這些困難是否在家庭生活中對你造成了干擾或影響? 單選題 *沒有輕微

8、（一點點影響）非常有影響52. 這些困難是否在與朋友的關系中對你造成了干擾或影響? 單選題 *沒有輕微（一點點影響）非常有53. 這些困難是否在上課學習中對你造成了干擾或影響? 單選題 *沒有輕微（一點點影響）非常有影響54. 這些困難是否在課外休閑活動中對你造成了干擾或影響? 單選題 *沒有輕微（一點點影響）非常有影響（三）教育狀況55. 你現在還在上學嗎? 單選題 *在上學準備輟學或已經輟學（請跳至第70題） (請跳至第70題)56. 目前你正在上幾年級 填空題 *_57. 你希望自己一直讀書到什么階段? 單選題 *初中階段高中或中專階段大學階段（專科或本科）碩士研究生及以上58. 你的漢

9、語成績與藏語成績哪一科掌握得更好? 單選題 *漢語藏語59. 你的學費繳納情況是 單選題 *義務階段無需繳納（請跳至第61題） (請跳至第61題)需要繳納，已繳清需要繳納，但仍處于欠費狀態60. 你的學校費用（含學費、書本費、學雜費）的來源是? 多選題 *主要撫養人親戚鄰居政府機構資助自己賺錢其他61. 你的學費受到過政策減免嗎? 單選題 *無政策支持有一定程度的減免有全額減免學費我不清楚請根據你自身學習情況，選擇最符合你的選項62. 我喜歡學校中的學習并對此深感興趣 單選題 *完全不符合基本不符合不確定基本符合完全符合63. 我能夠每天上課時專心聽老師講課 單選題 *完全不符合基本不符合不確

10、定基本符合完全符合64. 我能夠每天按時完成作業 單選題 *完全不符合基本不符合不確定基本符合完全符合65. 我對目前課堂學習的內容感到吃力，聽不懂 單選題 *完全不符合基本不符合不確定基本符合完全符合66. 家人能夠輔導我的功課或者曾經輔導過 單選題 *完全不符合基本不符合不確定基本符合完全符合67. 我能夠達到我內心理想的成績 單選題 *完全不符合基本不符合不確定基本符合完全符合68. 對于學校、班級組織的活動，你 單選題 *從不參加偶爾參加有時參加經常參加總是參加69. 在學校、班級開展活動時，你通常會 單選題 *為班集體或小組做決定提供各種各樣的想法分析各種建議和利弊不發表任何意見其他

11、70. 你準備輟學或已經輟學的原因是 單選題 *家庭負擔太重成績差，家長不讓讀了老師和同學排斥自己對讀書沒興趣其他依賴于第55題第2個選項（四）人際關系請根據自身情況，回答以下問題：71. 關于自己的煩惱有口難言，不知道怎么說 單選題 *是否72. 和陌生人見面感覺不自在 單選題 *是否73. 過分地羨慕和妒忌別人 單選題 *是否74. 與異性交往太少 單選題 *是否75. 對連續不斷地交流與談話感到困難 單選題 *是否76. 在社交場合會感到緊張 單選題 *是否77. 時常傷害別人 單選題 *是否78. 對異性來往感覺不自然 單選題 *是否79. 與一大群朋友在一起，常常感到孤獨或失落 單選

12、題 *是否80. 非常容易害羞 單選題 *是否81. 與同學與朋友不能和睦相處 單選題 *是否82. 不知道與異性相處如何相處才是合適的 單選題 *是否83. 當不熟悉的人向自己說他的遭遇或困難時，自己感到不自在 單選題 *是否84. 擔心別人對自己有什么壞印象 單選題 *是否85. 總是努力讓別人欣賞自己 單選題 *是否86. 暗自喜歡一個異性 單選題 *是否87. 時常會隱瞞自己的感受，不告訴其他人 單選題 *是否88. 對自己的外表（容貌）缺乏信心 單選題 *是否89. 討厭某人或被某人討厭 單選題 *是否90. 看不起異性，不愿意和異性相處 單選題 *是否91. 不能專注的聽別人說話

13、單選題 *是否92. 自己的煩惱無人傾訴，沒有談心的人 單選題 *是否93. 受到別人的排斥與冷漠 單選題 *是否94. 被異性瞧不起，異性不愿意和自己相處 單選題 *是否95. 不能廣泛地聽別人的意見和看法 單選題 *是否96. 自己常常因為受到傷害而傷心難過 單選題 *是否97. 常常被別人談論或捉弄 單選題 *是否98. 與異性相處不知道如何更好的相處 單選題 *是否99. 你有多少個關系密切，可以得到支持的朋友 單選題 *0個12個34個5個以上（五）與撫養人關系100. 你是否希望得到關心 單選題 *非常希望比較希望一般比較不希望非常不希望101. 你與主要撫養人的關系如何 單選題 *非常好較好一般較差非常不好102. 你經常和主要撫養人進行溝通嗎? 單選題 *總是經常偶爾 (請跳至第105題)很少 (請跳至第105題)沒有（請跳至第105題）