1、 糖尿病防治專項行動方案（2020-2030年）一、現(xiàn)狀及背景糖尿病是一種常見的代謝性疾病，我國18歲以上人群糖尿病患病率從2002年4.2%迅速上升至2016年的11.6%,據估算，當前我國糖尿病患者約1億，糖尿病前期人群約1.5億。隨著生活方式改變和人口老齡化加劇，糖尿病的患病率還將進一步增高。糖尿病并發(fā)癥累及血管、眼、腎、足等多個器官，致殘、致死率高，嚴重影響患者健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。2型糖尿病是我國最常見的糖尿病類型，肥胖是糖尿病的重要危險因素。2019年，我市糖尿病死亡率為25.75/10萬，占總死亡構成比的3.39%,較2013年的12.89/10萬上升明顯，45

2、歲及以上人群糖尿病死亡率隨年齡增大而增高；18歲及以上居民糖尿病知曉率為37.47%,僅有28.65%的患者采取了措施（包括藥物或生活方式改變等）控制血糖，大多數糖尿病患者未接受規(guī)范的健康管理。糖尿病前期人群通過積極適當的生活方式干預可延遲或預防糖尿病的發(fā)生。實施糖尿病防治專項行動，旨在通過社會動員推動，強調以預防為主，實現(xiàn)糖尿病前期和糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，各級醫(yī)師早期有效管理糖尿病髙危人群，減少糖尿病發(fā)生，減少糖尿病并發(fā)癥的危害，從而提高我市人民群眾的身體素質與生活質量。二、目標要求(一)總體要求加快完善我市糖尿病綜合防治體系建設，推進糖尿病防、治、管一體化融合發(fā)展，建立起“政府主導、部門

3、各負其責、全社會共同參與的健康促進格局。倡導“每個人是自己健康第一責任人的理念，引導全體市民形成健康行為和養(yǎng)成良好的健康生活方式，穩(wěn)步提升全民健康素養(yǎng)，提高糖尿病前期人群接受生活方式干預的主動性，糖尿病發(fā)病率上升趨勢得到遏制，致殘和死亡風險逐步降低，糖尿病人群健康狀況顯著改善。（二）具體目標到2022年，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到50%以上，規(guī)范管理率達到60%以上，治療率達到38%以上，糖尿病發(fā)病率上升趨勢得到遏制，其引起的致殘和死亡風險逐步降低。到2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到70%以上，規(guī)范管理率達到70%以上，治療率達到55%以上，糖尿病發(fā)病率明顯降低，其引起的致殘

4、和死亡風險持續(xù)降低。三、主要任務（一）加強健康教育開展大眾防治知識宣傳教育。建立糖尿病防治科普宣傳專家組，設立咨詢熱線或平臺，以進社區(qū)、進單位、進學校、面對面等方式，通過義診、專題講座等為市民提供專業(yè)糖尿病防治咨詢服務。制作通俗易懂的科普宣傳材料、多媒體材料,釆取群眾喜聞樂見的形式，在電視、廣播等傳統(tǒng)媒體、網絡新媒體、自媒體等平臺上廣泛宣傳；結合聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式日、基本公共衛(wèi)生服務項目宣傳月等主題宣傳活動，開展大型宣傳活動和義診；開展基層巡講、電視公共媒體專家訪談或開設專題電視節(jié)目等，提高大眾對糖尿病防治知識的認識，讓群眾了解糖尿病的危害，并知曉糖尿病可防可治。結合家庭醫(yī)生簽約

5、服務工作，積極傳播國家基本公共衛(wèi)生服務糖尿病管理服務。大力倡導健康生活方式，發(fā)揮工會、共青團、婦聯(lián)、科協(xié)、糖尿病防治和營養(yǎng)協(xié)會等各類群團組織優(yōu)勢，針對職業(yè)人群、學生、老人、家庭主廚等不同人群開展“三減三健”宣傳活動，教育引導群眾掌握科學、正確的糖尿病防治知識，努力營造糖尿病防治“政府主導、部門協(xié)作、公眾自主，全社會共同參與的良好社會支持環(huán)境與氛圍。開展髙危人群健康教育。以社區(qū)為依托，結合基本公共衛(wèi)生服務項目，宣傳糖尿病防控知識，推廣科學適宜的健康管理技能，指導糖尿病前期人群開展營養(yǎng)管理、合理運動、體重管理、自我管理，規(guī)范開展空腹血糖和餐后2小時血糖檢測。開展糖尿病患者健康教育。規(guī)范各級醫(yī)療機構

6、在診療過程中的健康教育流程，推廣糖尿病患者的合理膳食、科學運動等為主的健康教育處方。發(fā)揮糖尿病協(xié)會等專業(yè)群團組織的作用，引導糖尿病個人會員進行自我健康管理，進行同伴教育,提高糖尿病人的生活質量。科學發(fā)布糖尿病信息和知識。建立完善糖尿病等慢性疾病核心信息發(fā)布平臺，定期發(fā)布白皮書，加強對糖尿病防治體系和防治成效宣傳。(一)開展健康行為促進引導合理膳食。在機關、學校、企事業(yè)單位推廣以合理膳食為主題的健康生活方式。引導餐飲企業(yè)、集體食堂積極釆取健康的膳食策略。打造健康支持性環(huán)境。總結推廣政府主導下的慢性病綜合防控示范區(qū)建設經驗，通過打造健康社區(qū)、健康單位、健康學校、健康食堂/餐廳創(chuàng)建工作，開展健康步道

7、、健康小屋、健康街區(qū)、健康主題公園等健康支持性環(huán)境建設，推動糖尿病綜合干預工作。促進糖尿病患者自主管理。引導糖尿病患者接受健康管理，推動醫(yī)療機構主動為糖尿病患者開具健康處方，開展飲食控制指導和運動促進健康指導，對患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理進行指導，引導和支持社會公眾尤其是糖尿病及并發(fā)癥患者規(guī)范、自主開展健康管理。(三)開展糖尿病及并發(fā)癥篩查開展患病率調查。每5年開展1次全市糖尿病患病率基線調查工作，了解掌握全市糖尿病患病狀況，為我市糖尿病防治提供決策依據。促進基層糖尿病及并發(fā)癥篩查標準化。參照國家基層5糖尿病防治管理指南（2018），持續(xù)推進糖尿病及并發(fā)癥篩查工作，通過三級醫(yī)院糖尿病專科醫(yī)

8、師培訓，逐步推廣到基層,促進基層糖尿病及并發(fā)癥篩查標準化工作模式與上級醫(yī)療機構同質化。10.推動開展糖尿病及其并發(fā)癥篩查試點。推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為40歲以上、糖尿病家族史、肥胖等高危人群每年開展1次空腹血糖與餐后2小時血糖檢測，或進行口服葡萄糖耐量檢查，為糖尿病前期人群每6個月開展1次空腹或餐后2小時血糖檢測。試點工作將糖尿病患者并發(fā)癥篩查納入隨訪服務內容，及早發(fā)現(xiàn)、干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進展，降低致殘率和致死率。（四）規(guī)范糖尿病健康管理和診療11.規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務。按國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理要求，為轄區(qū)內2型糖尿病患者提供健康管理，

9、規(guī)范開展健康指導、分類干預和定期隨訪，保證糖尿病患者健康管理的連續(xù)性。在隨訪服務中，結合高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，開展綜合管理；注重根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥和合并癥病情嚴重程度等進行個體化管理。規(guī)范開展分級診療。依據XX省糖尿病分級診療服務技術規(guī)范，制定符合我市實際的分級診療技術規(guī)范、雙向轉診標準及規(guī)范化轉診流程，指導患者合理就醫(yī)。規(guī)范糖尿病診斷和治療。推廣糖尿病診治規(guī)范和質量控制規(guī)范，完善糖尿病質量控制體系。適時開展質量控制檢查，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構落實糖尿病診治規(guī)范。推廣糖尿病管理中醫(yī)適宜技術及養(yǎng)生項目。充分發(fā)揮中醫(yī)藥適宜技術對慢性疾病

10、防控的優(yōu)勢作用，對不同體質的糖尿病前期人群、糖尿病及并發(fā)癥患者展開中醫(yī)體質辨識。釆用多種方式，逐級培訓指導，加強考評，向基層衛(wèi)生服務人員推廣臨床實踐證明有效、操作簡便、費用低廉又能普及的藥膳、針刺、灸法、穴位注射等技術。（五）提升糖尿病防治體系能力建設建立糖尿病健康管理質量控制體系。編制糖尿病患者健康管理質量控制體系守則，逐步推廣落實，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機構質量控制體系的建立。適時開展各級醫(yī)療機構的質量控制檢查，保證糖尿病患者接受規(guī)范化的健康管理。加強基層專業(yè)人員能力培訓。統(tǒng)一基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病診治培訓教材，以駐點培訓和進修等方式，分片、逐級開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病防治規(guī)范化培訓，提升發(fā)現(xiàn)

11、糖尿病高危人群、前期人群和早期并發(fā)癥的能力。鼓勵綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立結對幫扶，提升對糖尿病并發(fā)癥防治、規(guī)范使用胰島素泵等診療技能。充分發(fā)揮協(xié)會、學會的作用，對糖尿病專科護士每年開展輪訓，提升護理服務水平。加強防治機構和隊伍能力建設。推動二級及以上醫(yī)療機構設立公共衛(wèi)生職能科室，配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職能，做好糖尿病及并發(fā)癥防治工作。推進糖尿病信息化的監(jiān)測服務水平。開展糖尿病相關危險因素監(jiān)測，掌握我市糖尿病狀況、影響因素、疾病負擔及糖尿病知曉和控制水平，不斷探索推進糖尿病及并發(fā)癥綜合防治策略。為簽約的糖尿病及并發(fā)癥患者提供健康管理和診療服務。試點推廣“個人-社區(qū)-中心

12、”模式的遠程血糖監(jiān)護隨訪系統(tǒng)，實現(xiàn)遠程血糖自我監(jiān)測、定期跟蹤隨訪，更加全面、精準管理糖尿病患者。探索建立全程標準化管理模式。促進多學科協(xié)作，實現(xiàn)檢測、診斷、治療、隨訪一體化的管理模式和“防-治-研”一體的防治體系。加強中西醫(yī)臨床協(xié)作攻關，提高糖尿病及并發(fā)癥的防治效果。支持企業(yè)藥品研發(fā)、生產和供應保障等。（六）多途徑推進糖尿病綜合防控積極開展慢性病綜合防控示范區(qū)建設。加強慢病綜合防控示范區(qū)申報建設工作，基層醫(yī)療機構要積極開展社區(qū)診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素。應用適宜技術,發(fā)展適合當地的慢性病防治策略、措施和長效管理模式。總結推廣政府主導下的慢性病綜合防控示范區(qū)建設經驗，帶動慢性病綜合防治工作。21.推進互聯(lián)網+公共衛(wèi)生服務。建立全市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，推進公共衛(wèi)生專業(yè)機構、二級及以上醫(yī)院