1、關于腦挫裂傷的護理查房第一張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月一、病情介紹第二張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月一、病情介紹 患者歐* ，女，47歲，于2016年9月8日坐摩托車時不慎摔下致頭部及全身多處受傷，患者當時神志模糊，呼之尚能應，感頭昏頭痛，伴逆行性遺忘，不能回憶受傷經過，急送至當地醫院，予以頭部CT掃描顯示：顱內出血而轉來我院收入我科，患者傷后無明顯昏迷史，伴惡心無明顯嘔吐。神志嗜睡狀，急性痛苦面容，呼喚睜眼，認識妹妹，檢查不合作。GCS評分EMV分。右側枕部頭皮明顯腫脹，雙瞳，對光反射靈敏，右肘可見塊狀皮膚挫傷，腹部略壓痛。入院時T36.2，P82次/分，R16次/

2、分 ，BP151/83mmHg.輔助檢查結果頭部CT：左側額頂葉多發腦挫傷，蛛網膜下腔出血，右枕部頭皮血腫。第三張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月一、病情介紹 入院時的初步癥斷：1.頭部外傷：左側額頂葉多發腦挫傷，蛛網膜下腔出血，右枕部頭皮血腫。特殊檢查：行三大常規、凝血功能、輸血前常規檢查、肝腎功能電解質、胸片、心電圖、腹部B超、頭部CT。治療方案：1.止血、營養神經、腦保護、脫水等對癥支持治療。2.密切監護意識、瞳孔、生命體征；3.監測病情變化，若顱內出血量大，必要時開顱手術治療。第四張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月二、相關知識第五張，PPT共二十九頁，創作于2022年6

3、月二、相關知識 閉合性腦損傷 腦損傷時，硬腦膜未破裂，腦組織與外界不相通者，稱為閉合性腦損傷。 第六張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月二、相關知識根據腦損傷發生的時間分類：(1)原發性腦損傷，即腦震蕩、腦挫裂傷、原發性腦干損傷、下丘腦損傷和彌漫性軸索損傷；(2)繼發性腦損傷，即顱內出血、血腫和腦水腫所致顱內壓增高而引起的腦損傷。第七張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月二、相關知識 腦挫裂傷 腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發生不同程度、不同范圍的器質性損害。其特點是昏迷程度較深，持續時間較長，出現相應的神經系統癥狀，體征以及蛛網膜下腔出血。 第八張，PPT共二十九頁，創作于2022

4、年6月二、相關知識 病理特點： 腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見的器質性損傷。在腦表面或深層發生散在的或點狀出血，甚至有腦組織的碎裂，同時易致蛛網膜下腔出血或顱內血腫。 第九張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月二、相關知識 發生部位: 腦挫裂傷的發生部位常在著力點處或頭部著力點對側。后者稱為對沖性腦損傷。特別是當枕部著力時，可產生額極、顳極及腦底面的廣泛的對沖性腦挫裂傷。第十張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月二、相關知識 臨床表現： 1.意識障礙： 受傷后意識立即喪失，可持續數小時至數周以上。昏迷程度較深，持續時間長，意識清醒多為逐漸恢復，可出現躁動，意識模糊及嗜睡等現象。清醒后常有頭

5、痛、嘔吐。如伴有蛛網膜下腔出血者，頭痛常很劇烈，并有頸項強直。第十一張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月二、相關知識2生命體征改變：(1)重度腦挫裂傷和腦干損傷可見明顯的血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。(2)由于腦組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不規則常是延髓呼吸中樞功能衰竭的表現。(4)如腦挫傷嚴重，晚期可出現血壓下降、脈搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高,嚴重者可持續高熱。第十二張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月二、相關知識3癲癇發作 ：(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發作或局限性發作，以兒童多見，多因運動區的局部損傷或血循環障礙所致。(2)若

6、有反復發作的局限性癲癇，應注意有顱內血腫的可能。(3)晚期出現的癲癇，多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結果。第十三張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月二、相關知識4局灶癥狀和體征(1)根據受傷部位：腦功能區受損，出現單癱、偏癱或偏側感覺障礙，失語及偏盲等體征。(2)顱神經受損時出現面神經、動眼神經、外展神經等麻痹癥狀。第十四張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月二、相關知識（3）傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障礙加重和對側偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現，說明為嚴重腦水腫或顱內血腫引起，必須緊急處理。（4）如傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，但患者意識情況良好者，多為動眼神經或視

7、神經損傷引起。第十五張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施第十六張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P1：意識障礙 與顱腦損傷有關I:（1）按時觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發現異常及時匯報醫生。（2）遵醫囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應。（3）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。（4）鼓勵家屬多與病人交流，安慰病人，保持情緒穩定。O：患者現在神志清楚，病情平穩。第十七張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P2：顱內壓增高 與顱內血腫有關I:（1）抬高床頭1530度，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免

8、影響腦部靜脈回流。 （2）保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入。 （3）觀察體溫變化警惕顱內感染和肺內感染，持續物理降溫，以減輕腦組織的耗氧量。 （4）遵醫囑按時使用降顱壓藥物，注意藥液勿漏出血管，以免造成局部組織壞死。 （5）給予高纖維食物，防止便秘。O：現患者生命體征正常，無顱內高壓出現。第十八張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P3：清理呼吸道無效 與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關I:（1）定時翻身叩背，經氣管切開處吸痰。 （2）持續低流量吸氧。 （3）給予抗炎藥物，防止肺部感染。 （4）必要時頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。O：現患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。

9、第十九張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P4：營養失調低于機體需要量 與消耗大于攝入量有關I:（1）評估患者營養情況，包括毛發眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。 （2）病人予以清淡、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維食物, 多食蔬菜及水果, 避免辛辣刺激性食物。O：患者現經口進半流食。第二十張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P5：水、電解質平衡紊亂I:（1）遵醫囑使用止吐藥，補充電解質，糾正低血鈉、低血鉀。 （2）認真記錄24h尿量，注意脫水劑與尿量的關系。 （3）及時監測電解質，應避免在輸液肢體采血，輸高滲透鹽液時也應避免采血。 （

10、4）長期住院病情基本穩定者可每日復查電解質13次，可依病情增減。O：患者現電解質基本正常。第二十一張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P6：便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關I:（1）行順時針腹部按摩。 （2）定時喂溫開水。 （3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。 （4）鼓勵病人養成定時排便習慣。O：現患者能自行排便。第二十二張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P7：有受傷的危險 與意識及肢體功能障礙有關I:（1）遵醫囑給予鎮靜劑。 （2）床兩側加床欄，防止墜床。 （3）適當約束雙手。 （4）向患者家屬進行健康宣教。O：患者未發生任何

11、意外。第二十三張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P8：有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關I:（1）保持床鋪清潔、干燥、無皺褶。 （2）q2h翻身，按摩受壓處皮膚，翻身時防止拖拉等動作。 （3）定時給予溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。O：患者皮膚完整無破損。第二十四張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P9：潛在并發癥：癲癇、腦疝、感染（顱內、泌尿系）、墜積性肺炎、應激性潰瘍、下肢靜脈血栓、有廢用綜合征的可能I:（1）遵醫囑使用抗癲癇、抗炎、降顱壓、脫水、止血、抑酸、化痰藥物。 （2）保持呼吸道通暢，定時霧化，及時吸痰，q2h翻身拍背。 （3）指導功能鍛煉，為患者做肢體被動運動。 （4）適當多喂水，以沖洗尿路。O：患者未發生并發癥。第二十五張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月三、護理問題及措施P10：知識缺乏 缺乏疾病相關知識I:（1）耐心向家屬講解相關疾病知識。 （2）進行必要的健康教育和介紹。 O：家屬了解了部分疾病相關知識。第二十六張，PPT共二十九頁，創作于2022年6月四、出院指導第二十