1、醫院感染管理監測制度感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌 握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、 病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全 面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向 院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調 查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10%,漏報率低于 20%。對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進 行監測。有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本 院的特點、醫院感染的重點和難點決定。11血管III對重點部位醫院感染（呼吸機

2、相關性肺炎、留置導尿 管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染） 制定監控指標。皿、消毒滅菌效果的監測醫院必碩消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率 必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行醫院消毒技術規范。進入人體無菌組織、器官 或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療 用品，應符合醫院消毒衛生標準環境衛生學的監測III環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監 測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新到兒病房、 M移植病房、醫院感染的消毒隔離制度醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無 菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘

3、膜的器具和用品必 須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干 凈扃消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品， 應先消毒，徹底清洗干凈，麗毒或滅菌。所有醫療器械在 檢修前應先經消毒或滅菌處理。根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。 耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各 種穿刺鍬注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選 干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物 等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環 氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不 能用物理方法消毒的方可選化學方法。化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、

4、高 效、中效、做消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的 性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配 制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必 須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼 吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末 消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化源成為滅菌水，每日 更換瞄毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏 等可拆卸部分瞄期更換消*手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部消毒技術規范 （2002 年版）。消毒藥械管理制度監督管醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械 的監督管理。, r - 一，管

5、醫院感染管理科（辦公室）按照國家有關規定，對擬 購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消 毒、滅菌藥械的購入存儲和使用進行監督、檢查和指導醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行 抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改 進措施。采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對 審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質 量。醫院瀕建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制 度并由專人負責。醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記 配制濃度、配制日期、有效日期操作人姓名等內容，并嚴 格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。醫院使用消毒器械時也應建立使用登記

6、冊，登記消毒 對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查 驗。使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方 法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、 消毒對氤更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院 感染管理科.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌 藥械.一次性使用無菌醫療用品管理制度醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能 一次性使用。醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療 用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫 院感染管理辦公室備

7、案，即醫療器械生產許可證、醫 療器械產品注冊證醫療器械經營許可證，建立一次性 使用無菌醫療用品的采購登記制度。在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收， 除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營 企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝 應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文 標識。醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫 登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物 架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、 失效、霉變的產品發放到臨床使用。臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，者發現 包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期

8、和產品有無不潔 等不得使用；者使用中發生熱原反虱感染或其它異常情況 時，成立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染科醫院感護管理一.根據衛生部醫院感染管理規范及消毒技術規 范制定以下內容：工作人員的自我I防護：工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時 戴口罩、手套、隔離褲、隔離鼠防護鏡、防護面罩）。工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷 及時報告醫院感染管理辦公室成立即報告醫院感染管理辦 公室。在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度,做好個人防護和公共環境的保

9、護，完成操作或離開工作區域時應及時 摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環醫院感染實行分級防護的原則1基本防護適用對象：在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工 作鞋、戴工作帽和醫用口罩防護要求：按照標準預防的原 則。預防點部位醫院感染的制度呼吸機相關性肺炎1.1嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使 用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。1.2有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。1.3對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規鼠1.4重復

10、使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平 消毒要求，每周更換1 2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更 換。1.5聯接呼吸機的管道上的冷凝水成及時引流、傾去，并有 制度保證。1.6定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查1.7有完整的操作與觀察處置記錄。1.8有呼吸機相關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）的 監測、分析與反饋。III2.血管內導管所致血行感染2.1嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。2.2有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導 管）的操作指南、護理規范及

11、相關感染的控制方法，并對相關人員進 行培訓與授權，使其岫熟知和嚴格遵氯2.3應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆 膜變濕、弄臟時，能及時更換。HI2.4三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能及時更 換。HI2.5定期進作重點部位病原學檢查，在符合血管內導管所 致血行感染”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。2.6有完整的操作與觀察處置記錄。III2.7有導管相關血流感染（發* 病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。3.留置導尿管所致尿路感染3.1嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。3.2有留置導尿管的操作常規、護理規范及

12、相關感染的控制 方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。3.4導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引 3.5不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿曾遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所 致尿路感診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效重復病原 學檢查。3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病

13、原菌及其耐藥性）的 測、分析與反饋。手術部位感染 4.1擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I切口手術前 有感染癥狀的應暫緩手術。4.2如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。4.3避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。4.5有手術切口護理和引流的操作規程，并嚴格實施；換藥應無菌操作技術。4.6按照手術風險程度（NNIS ）分級登記手術術后感染， 有手術部位感染（發林 病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。III血液凈化（逶析）相關感染III5.1嚴格執行血液凈化（

14、逶析）的適應癥，只有在必須時才 能使用。III5.2有血液凈化（晰）的操作指南、護理規范及相關感染 的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循.hi5.3血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的 要求.hi5.4嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使 用的產品，有嚴格的操作與檢測規范，定期進行病原學檢查，有完整的 監測記錄hi5.5有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。III5.7有血液凈化（逶析）所致相關感染（發病率、病原菌及 其耐藥性）的監測、分析與反饋。預防重點

15、部位醫院感染的制度呼吸機相關性肺炎1.1嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使 用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。1.2有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制 方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。1.3對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。1.4重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平 消毒要求，每周更換12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更 換。1.5聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有 制度保證。1.6定期進作重點部位病原學檢查，在符合呼吸機相關性 肺炎診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復 病原

16、學檢查。1.7有完整的操作與觀察處置記錄。1.8有呼吸機相關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）的 監測、分析與反饋。血管內導管所致血行感染2.1嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能 使用，并盡早拔除。2.2有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導 管）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進 行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。2.3應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。2.4三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能及時更 換。2.5定期進作重點部位病原學檢查，在符合血管內導管所 至攵血行感染診斷標準時，應在4小時內

17、獲得抗菌藥治療，72小時 無效重復病原學檢查。2.6有完整的操作與觀察處置記錄。2.7有導管相關血流感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。留置導尿管所致尿路感染3.1嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用， 并盡早拔除。3.2有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制 方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。3.3插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固 定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。3.4導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受 阻斷的引流。3.5不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于 膀胱水平，不接觸地面。3.6

18、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時， 應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合留置導尿管所 致尿路感染診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效重復病原學檢查。3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥 性）的監測、分析與反饋。手術部位感染4.1擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I切口手術前 有感染癥狀的應暫緩手術。4.2如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。4.3避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍手

19、術 期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。4.5有手術切口護理和引流的操作規程，并嚴格實施；換藥 應嚴格無菌操作技術。4.6按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有 手術部位感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。血液凈化（逶析）相關感染5.1嚴格執行血液凈化（逶析）的適應癥，只有在必須時才 能使用。5.2有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規范及相關感染 的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵 循。5.3血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規定的要 求。5.4嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使 用的產品，有嚴格的操作與檢測規范

20、，定期進行病原學檢查，有完整的 監測記錄5.5有完整的血液凈化所致的相關感染應急管理預案與處理 程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液 細菌及內毒素檢測達標。5.7有血液凈化（逶析）所致相關感染（發病率、病原菌及 其耐藥性）的監測、分析與反饋。醫1%管理財會的職責認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規散標 準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染 診斷標準并監督實施；根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、 重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并 提出意見;研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；研究并

21、確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、重點部位、危險因素以及采取的干預措施，明確各有 關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任;研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳 染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理 方面的問題；根據本醫院病原體特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會 提出合理使用抗菌藥物的指導意見；L1其他有關醫院感染管理的重要事宜。醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人 員主要職責定期討論在貫徹醫院（醫院感染部分）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見 與措施

22、，并有反饋記錄文件。對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行 檢查和指導；對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢理等工作提供指導；對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施 并協調、組織有關部門進行處理；對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；參與抗菌藥物臨床應用的管理工作;對消毒藥械和一次性使用醫療器械、

23、器具的相關證明進行審核；11.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。醫院感染監測報告制度臨床醫師發現所經管的病人出現醫院感染時，須及時填寫醫院感染病例報告卡（登記表），并于兩天內報告醫院感染管理科或相應職能科室。出院時應在病歷首頁院內感染名稱欄上填寫醫院感染部位的診斷。醫院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查 閱、收集、核實感染病例。確系醫院感染后填寫醫院感染登記表醫院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發 現醫院感染病例漏報應及時進行登記，并反饋給漏報科室。各病區（科室）加強環境衛生學的自檢工作，每月定期做好 七項

24、標本的監測（滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物 體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管。特殊科室加強特 殊項目的監測（如:供應室對高壓鍋的監測、血透室對透析器、透析液的監測等）。醫院感染專職護士每月對重點病區（科室）（如：供應室、血 透室、手術室、產房、愛嬰區、夕卜科病區、監護病房、治療室等）進行微生物學監測，非重點科室每季度監測一次。為有效地控制醫院感染，醫院感染管理專職人員應每月對 本院住院病人的醫院感染發情況進病行統計及流行病學分 析，內容包括全院的醫院感染發病率、各病區（科室）的醫院 感染率，各部位的感染發生率，全院及各科室的醫院感染病 例漏報率，以及醫院感染易感因素、醫院感染病原體

25、分布及 藥敏試驗結果、醫院環境衛生學監測等項目的統計、分析。醫院感染專職人員每月把統計分析出來的結果及時反饋給 各科室，并及時上報給主管院長和有關部門如醫務科、護理 部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。每月的醫務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫院感染的情況，并提出進一步的要求。一周內發現同一病區（科室），發生三例同種病原體引起的 感染，病區應在24小時內及時上報給醫院感染管理科或相 應職能部門，并進一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫院 感染暴發流行，醫院感染管理科或相應職能部門應在24小 時內上報給醫院管理委員會或小組，同時上報上一級衛生行 政部門。醫院感染管理委員會（小組）

26、要立即召開緊急會議，制定措施。醫院感染專職人員以及各病區（科室）如監測出滅菌物品、 消毒物品、使用中的消毒液等出現不合格的情況時應在24 小時內查找原因，并上報醫院感染管理委員會（或小組）及時制定整改措施。各病區（科室）的醫院感染管理小組要做好科室醫院感染的 日常監測工作。醫院感染在職教育與培訓制度對醫院感染科專業人員必須加強在職教育，提高醫院感 染專職人員的業務素質，每月科內組織業務學習一次，每季專題講座外出學習一次。對醫院感染監控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫和護師擔任醫院感染監控員，由醫院感染科對他們進行定期業務培訓。做好全員醫院感染知識再教育，每年對全院醫務人員進

27、 行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方 式可采用學習醫院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫院 感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術報告， 醫院感染知識考試等4 凡在臨床科室任總住院醫師或即將晉升主治醫師者，均 應到醫院感染科短期學習一周。新分配來院的醫護人員在崗前教育課程中應接受醫院 感染知識培訓，未經培訓不得上崗。有針對性的開展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培等。報告卡院內感染病例登記表住院號： 份： 年監測月科室：床位：女 年齡： 入院日期： 出院日期： 住院：姓名：入院診斷: 出院診斷：口男口院內感染與死亡關系：口直接；口瞰；口無關預 后：口好轉；口治愈；口死亡院內感染部位口泌尿道；口 下呼吸道； 口手術傷口；他： 感IE口胃腸道;口皮膚；口口口腹腔；口全身腔：口敗血癥；口陰道III其 易者：