1、護理病歷書寫規范及質量控制1、何為病歷是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、 影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病 歷。2、何謂病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治 療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整 理形成醫療活動記錄的行為。3、何謂護理病歷是指護理人員在護理活動的過程中所形成的文字、符號 等資料。4、何謂護理記錄是病歷中所有有關護理文書資料統稱為護理記錄。5、護理病歷主要內容主要包括：體溫單、醫囑單（長期、臨時）、護理記錄 單（一般、危重）、手術護理記錄單。醫療事故處理條例病歷書寫要求護理記錄分為：一般患者護理記錄和危重護理記錄。

2、（一）一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理全 過程客觀的動態記錄。記錄對象：未下病危的一級護理。二 級護理、三級護理患者。記錄內容：1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號、護理級別、住院 病歷號、科室及頁碼。2、記錄日期、時間、執行醫囑（治療）情況，按護理 級別巡視患者的時間、病情觀察情況，實施護理措施和效 果、護士簽名等。3、記錄頻次原那么上根據護理級別要求記錄，患者病情 發生變化時應及時記錄。一般患者護理記錄質控要求：1、根據護理級別的醫囑及時建立一般患者護理記錄。 記錄客觀、準確、完整，時間具體到小時、分鐘。2、患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應 內容的記錄

3、。3、使用貴重藥物治療的患者，在治療結束后，有患者 或患者家屬簽字認可的記錄。4、病情觀察欄，要求重點記錄患者病情的客觀動態變 化、護理措施、實施效果，如主訴、生命體征、皮膚、飲 食、排泄、用藥反響等異常情況。5、手術患者，應有手術前護理準備和患者評估記錄， 手術后應有患者返回病室時間、麻醉方式、手術名稱、生命 體征、創（傷）口局部敷料、引流以及各種引流液色、質、 量等記錄，記錄頻次根據醫囑要求和護理級別來確定。6、醫囑改“特級護理”或者“一級護理病危”時應及 時轉記到“危重患者護理記錄單”，同時在一般患者護理記 錄單上注明轉單記錄的原因如“特級護理或一級護理病 危”。轉單記錄的頁碼與原記錄單

4、的頁碼順延。7、日間、夜間均用藍黑墨水筆記錄，每次記錄后，簽 全名。（二）危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理全 過程客觀動態的記錄。記錄的對象：特別護理、一級護理病危患者。記錄內容：1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號、護理級別、住院 病歷號、科室及頁碼。2、記錄日期和時間，時間應具體到小時、分鐘。準確 記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志、 體位等。執行醫囑（治療）的時間和執行人簽名。3、入量：包括藥物、輸液、血量、飲食（水）量等。4、出量：包括患者的排泄、嘔吐、引流、痰量等。日間與夜間護士在交班前應進行日間出入量小結。小結 時間為：08： 00-18：

5、 00o后半夜與日間護士在交班前應匯 總24小時的出入量。匯總時間為：08： 00-08： 00o日間 小結和24小時的總結，應用藍黑筆雙線標識，雙線間寫上 日間出入量小結，24小時出入量總結。術后患者還應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回 病室狀況、傷口與引流情況，各種引流液需記錄顏色、性 質。病情有變化隨時進行記錄。5、按護理級別巡視患者，并記錄時間、病情、包括患 者的主訴、病癥、體征、重要檢查數據，患者的精神、飲 食、睡眠、排泄、皮膚、藥物反響以及各種管道是否通暢 等，護理措施和實施效果，簽名。6、記錄的頻次：原那么上應根據醫囑，護理級別以及患 者病情需要及時記錄。危重患者護理記錄質控

6、要求是指巡回護士對患者手術過程中護理情況及所用器械、 物品、敷料以及遵醫囑輸液的記錄，應當在手術結束后立即 完成歸入病歷。記錄內容1、眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、 醫保號等。2、術前評估記錄：藥物過敏史、術前診斷、手術名 稱、手術日期、入室時間、麻醉方式、手術體位、靜脈穿刺 部位、引流管。3、術中記錄：扎止血帶時間、置負極板位置、術中輸 血量、血型、輸液總量、術中失血量、尿量、標本送檢。準 確記錄器械、物品、敷料使用數量；檢查無菌包滅菌監測指 示卡記錄。離室時間、離室血壓、脈搏、呼吸、術后皮膚情 況及特殊情況記錄（如發現器械、物品、敷料的數量有誤、 皮膚灼傷等）；洗手、巡回護士

7、簽字等。4、手術結束后，洗手、巡回護士認真檢查“手術護理 記錄單”確認記錄完整無誤后，將記錄單歸于患者病歷中。手術護理記錄質控要求1、眉欄：及時、據實、不漏項、無涂改。2、術前、術中、關前、術后清點各種器械、物品、敷 料記錄完整。洗手、巡回護士簽全名。1、護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完 整、防止編造。2、書寫護理病歷，應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆 （體溫單繪制除外）。3、書寫時每項記錄字、行之間不得留有空格。4、書寫應當使用中文和規范醫學術語，通用的外文縮 寫。5、護理病歷書寫應當：文字工整、字跡清晰、表述準 確、語句通順、標點正確。6、在書寫過程中，出現錯字時，應當用雙線劃在“錯

8、 字”上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去 除原來的字跡。7、書寫護理病歷，由具有護士職業資格并經過注冊的 護士按照規定的內容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自 己的全名，蓋章無效。8、實習、試用期的護理人員書寫的護理病歷，應當經 過在本醫療機構合法執業的醫務人員（帶教老師）審閱、修 改并簽名。9、進修護士應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本 專業工作的實際情況認定后才能書寫護理病歷。10、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理病 歷的責任。修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名、并 保持原記錄清楚、可辨。11、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關護理 人員應當在搶救結束后

9、6小時內據實補記，并加以注明。12、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫 療護理活動（如特殊治療一一有創的護理操作）應當由患者 本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由 法定代理人簽字。13、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應 當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書， 并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意 書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。14.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。體溫單為表格式，主要由護士填寫，用于記錄病人體 溫、脈搏、呼吸曲線等，住院期間體溫單排列在病歷最前 面。（一）體溫單書寫內容1、眉欄填寫：

10、內容包括：科別、患者姓名、年齡、性 別、入院日期、床號、住院號。2、頂欄填寫:（1）、住院日期：每頁第1日應填寫月、日，其余6 天可以只填寫日。“住院日期”如在本頁中跨越新年度或新 月份，應填寫年、月、日或月、日。（2）、住院日數：自入院日起用阿拉伯數字連續填寫 至出院日。（3）、手術（產）后日數：以手術（產）后第1日， 用紅墨水或紅碳素筆以阿拉伯數字連續填寫至手術（產）后 第14日為止。假設患者術后14天內行第二次手術，如第一次手術后第 7天，第二次手術后3天，填寫3/7；假設術后14天內行第三 次手術，填寫1/3/7,應連續記錄至最后一次手術的第14 日為止。3、體溫單40。042寸之間填

11、寫內容包括患者入院、轉入、轉出、轉院、出院、手術、分娩、死 亡等內容，應記錄在40。0429之間，時間記錄具體到分 鐘，以24小時計，以中文豎寫在相應格內，“手術”可不 寫具體時間。4、低欄填寫：內容包括：體重（kg）、血壓 （mmHg）、身高（cm）、大便（次）、小便（次、ml）、入 量（ml）、出量（ml）、頁碼等。（1）體重、血壓記錄：入院當天應有血壓、體重的記 錄。并記入相應欄內，患者入院后測量血壓和體重的頻率按 醫囑要求執行，無醫囑每周記錄1次。入院時或住院期間因 病情不能測體重者，分別在體重欄內用“平車”或“臣卜床” 文字表示。(2)大便記錄：每24小時記錄一次，以阿拉伯數字表示。

12、無大便記 “0” ；大便失禁或人工肛門以“派”表示。三天以內無大 便者，根據醫囑進行處理。處理后大便次數記錄于體溫單 內。灌腸以“E”表示。如“0/E”表示灌腸1次后無排 便；“1/E”表示灌腸1次后排便1次；“1-2/E”表示灌 腸前有1次排便，灌腸后有2次排便；“3/2E”表示灌腸2 次后排便3次。特殊情況需記錄大便量時，以斜線區分大便次數與大 便量，斜線上表示大便次數，斜線下表示大便量。如2/500 表示大便2次，大便量500g。需要密切觀察大便量，還應 將每次量記錄于患者護理記錄單內。(3)小便記錄：每24h記錄1次，以阿拉伯數字表示。假設導尿，留置尿 管用(ml/C)表示，尿失禁以表

13、示。(4)輸入液量記錄根據醫囑及病情需要匯總填寫24h 靜脈輸入液量。（5）入量和出量記錄根據醫囑及病情需要匯總填寫 24h總入量、總出量。入量包括：藥物、輸液、飲食量等，以ml為單位。按醫囑及病情需要如實填寫24小時總量，并記錄在相 應時段欄內，如16日晨所統計的前24小時量，應記錄在 15日時間欄內。5、體溫、脈搏、呼吸、曲線繪制（1）按規定每天為患者測量體溫、脈搏、呼吸12 次，將測量結果繪制在相應時間格內。（2）異常體溫測量和體溫曲線繪制體溫在37.538.9T之間者，每天4次,至正常3 天后改為每天測量12次。體溫在38. 9T以上者，每4h測量1次，至正常3天 后改為每天測量12次

14、。（二）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制質量控制要求1、用藍筆繪制。符號為溫以藍表示；腋溫以 藍“X”表示；肛溫以藍表示。相鄰兩次體溫之間用 藍線相連。2、高熱患者物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降 溫前同一縱格內，以紅表示，升高向上，降低向下， 用紅虛線垂直相連，下一次體溫應與降溫前體溫用藍線相連。經物理降溫處理后所測體溫不變者，應在降溫前體溫點 外以紅“O”表示。醫囑：是醫師在醫療活動中為診治患者而下達的醫學指 令，是護士執行醫囑的依據。醫囑種類：醫囑分為：長期醫囑和臨時醫囑。長期醫囑：指有效時間在24h以上，需要定期執行的醫 囑。醫生注明停止時間后，醫囑失效。臨時醫囑：指有效時間在24h以內，

15、即刻執行的醫囑， 并在15min內執行，臨時備用醫囑（SOS）,只執行一次。（一）長期醫囑單填寫內容1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號、住院號、醫保 號、科室以及頁碼。2、長期醫囑內容：由醫生開據醫囑的日期、起始停止 時間、內容、醫生簽名、執行醫囑具體時間和護士的簽名。“重整醫囑”；”術（分娩）后醫囑”、“轉科醫囑”，均 為紅杠藍字。3、長期醫囑單分記錄式和粘貼式兩種：長期醫囑粘貼 式的使用要求：長期醫囑單也可選用粘貼式一一適合電腦打印的醫 囑;粘貼式的長期醫囑，制單內容同上面第2；每次醫囑執行后應及時粘貼歸檔;執行單按時間順序排列整齊，大小一致。（二）臨時醫囑單填寫內容1、眉欄：姓名、性別、年

16、齡、床號、住院號、醫保 號、科室以及頁碼。2、醫囑內容：由醫生開據醫囑的日期、時間、內容、 護士執行時間、簽名。其他需要護士執行的在時間上有具體要求的長期醫囑， 應根據情況在護理記錄單上反映或另設表格進行記錄。（三）執行醫囑質控要求1、有醫囑聯系本，護士根據醫囑聯系本提示內容及時 處置醫囑，每天班班查對有記錄（主查主、夜查主、主查 夜）。2、按醫囑內容逐項處置后，客觀記錄處置時間和簽全 名，查對后，在醫囑聯系本上打上“ ，表示該醫囑已執 行。3、電子醫囑應由醫生直接在計算機上輸入確認。4、處置醫囑的護士假設在同一時間段內處置多項醫囑， 簽名方法同醫生。可在醫囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭 向下至最后一項醫囑簽名即可。5、護士接到醫囑指令，按時執行。臨時醫囑必須在規 定時間15分鐘內執行，對急、危、重患者長期醫囑處置時 間不超過30分鐘，平診患者的醫囑執行不超過1小時。6、護士執行醫囑應準確記錄執行內容、時間和簽全 名。假設對醫囑產生疑問時，應與醫生認真核對確認后再執 行。7、護士執行治療醫囑，應記錄于護理記錄單，護士簽 名。口服藥可根據本科室的具體情況另設發藥記錄表。8、護士一般不執行口頭醫囑，在搶救急危重患者需要 執行口頭醫囑時，護士應