1、住院患者安全風險評觀察及防范護理措施案例討論案例_5月某個夜班，護士按規范巡視病房，看見33床患者坐在床沿邊正聽著手機的音樂吃著東西，家屬睡在陪護椅上已睡著。護士告知患者及家屬吃完趕快上床睡覺后就回了護士臺。約半小時后聽到病房內砰的一聲，立即查看，發現病人倒地，頭右側潁部滲血，頭皮擦傷。問:患者發生了什么護理問題？案例討論案例二患者女性84歲，結腸惡性腫瘤根治術后，住院期間突發房顫，醫囑對癥治療，絕對臥床。下午三點護士發現患者尾紙部壓紅不能退去，囑其輕微移動身體。五點再次出現病情變化轉ICU治療，當時尾紙部5*8cmI度壓瘡，顏色深紅。責任護士再行壓瘡評分并上報。問:患者發生了什么護理問題?案

2、例討論案例三8月某日18:00當班護士進病房巡視，此時患者生命體征及切口處情況均無特殊；18:20患者家屬呼叫，患者家屬告知護士患者因惡心感，故家屬在旁扶起患者上半身，不慎將引流管拉出。問:患者發生了什么護理問題？非計劃拔管患者安全與護理風險患者安全管理是指護理過程中采取必要措施，避免、預防患者的不良后果的發生，包括預防偏差、錯誤和意外護理風險是指院內患者的護理過程中，有可能發生的一切不安全事件，包括跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管、走失、自殺等意外事件東方醫兌SHANGHAIEASTHOSPITALI預防患者風險對護理人員的要求正確評估z預見患者將要發生的變化如案例一跌倒.墜床敏銳觀察,及時發現

3、病情變化引起的癥狀和潛在風險如案例二壓瘡能及時報告和提供有效的護理措施如案例三非計劃拔管確定護理問題,保證護理的連續性I培訓目的I培訓目的明確患者風險所在掌握風險評估的方法提咼風險防范的能力有效回避意外事件風險為患者提供安全.有序.優質的護理shanghaieasthospitalshanghaieasthospitalI住院期間的常見風險腦出血、骨折、不同程度的創傷、原來的疾病延緩恢復甚至造成生命危險I預防跌倒第一步評估一跌倒危險因素評估什么樣的病人有跌倒風險？確認該患者是否為跌倒高風險人群第二步評定一跌倒危險評估量表跌倒風險有多大？辨識導致跌倒的風險因子*營翁暈16-養不B、頭8視力、聽力

4、較差7步態不穩者9服約降壓約、瀉藥、鎮靜安眠藥、利尿藥的患者I預防跌倒一評估I預防跌倒一評估Morse跌倒評估量表3月內有無跌倒史、步態、行走輔助工具、認知狀態、疾病診斷、使用藥物等六個方面綜合疾病評估工具年齡、意識狀態、行動能力、睡眠形態、低血壓、低血糖、助眠藥物、陪護情況等方面東方醫兌SHANGHAIEASTHOSPITALI預防跌倒一評定I預防跌倒一評定A類B類C類D類E類F類G類H類年齡75鎮靜安眠類暈厥史依從性差睡眠形態紊亂激素類陪護不固跌倒史神志模糊血管活性腹瀉降糖類無陪護藥物不能行走利尿劑尿頻抗過敏類攙扶步態不穩理解能力障礙應用輔助器聽力障礙視力障礙低血鈉肢體殘障低血鉀白蛋白30

5、g東方醫兌shanghaieasthospital錄錄住=00007392Jt名：何寺存性別：男年機俎歲科室:功您神細東號：S2239（氐）病情:一最活動能力：過鑲藥物:無監控：J皮跌上海市東方醫院（南院）同濟大學附展東方醫院住院病人跌倒風險評估記錄單重點防護對象1.符合濮中任何一項符合BCE類中任何兩項符合HU沖任何三項夠悄五占睛矩1羽：ng*I口雲巨1保存引用別病歷助手超眇m磁站記錄時間：年舲775:神志滾鹼不能行走：撐抉步態不穩：癥用輔助器：2016-LO-L823:23:43換頁視力瞳礙:肢怎（炭侏八眩呆發作：低血鉀：白蛋白W3血：歸壌眠類:血譽活性藥物：利尿劑：呈底史：依從性差：腹瀉

6、：尿疑:理解能力障：低血衲：聽力瞳礙:激素類:降愴奘掀1域奘賠護不固定：更多li東方醫眈SHANGHAIEASTHOSPITALI預防跌倒一護理措施I預防跌倒一護理措施宣教：1穿合適的褲子，并穿防滑鞋。濕性拖地后避免不必要的走動2睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應有人陪護3患者私人常用物品固定放置，學會呼叫器使用（床邊，廁所）4用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等方法防止跌倒發生5改變體位遵守“三部曲”:平臥30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走，避免忽然改變體位引起頭暈C/)/東方醫兌SHANGHAIEASTHOSPITAL標識環境陪護liam東方醫疏冋濟大學附屬東方醫陸住疏患者倍護須知9*

7、尊第的I?店溟！L-址的主音圭生開出了“F8護E觸期5住疣扇何陪護有關事宜問址做如下告夕處*】、請龍涙供J（壬可靠、充史.并對8進行23、時陪花區護和氏護如見看有異當龍瓦It及町告知醫護人員2、在院涪護期間請乞連守斷的E頂營理制廈左諼到獵護吿知后.請乞不要隨便葛開危主活不能自建以并麻情柯t的空卻如總須異葛開.清丈排其他人員店護.并告知呂護人員“3、力訴止躍耐、構何、墜氐器1青況發生諂邁認K間逹預訴住饒病人躍耐蘭.出甘H氐時廿恃助宓氐芒.TfftiittWe5WiW.并在左號是床、如職、并出儀査*0話動時傲好倍護，在9SR幵軒慮活動.性蟲.接曼秸殲時.UiSffira.焙予恃助和冬護.-H址勿將

8、各沖&器恢器.?.久絆戴冊壬藝及池人人Q安全旳檢品研入病區住僥期囤溝注S*O理效匕防洽E外（包播自傷、自孤傷人、初及不il從醫生電Y衿）事件友生“6s如因麻tt或治療爲要對島書樂恥氏護性揩施時醫護人貢幺對乞逬行吿知.知情司JE后僅行WiSTHfiWr-保館性灼束以免妙悴療進程-I注意事項I注意事項跌倒可能發生在任何時候護理安全告知書血壓或血糖異常&腦血管疾病III動態評估，及時調整護理措施跌倒時的情況可能相關的疾病楽腳下發軟無突然站起或扭頭時發生步態不穩意識喪失曲金森老年認知向后仰倒強礙等神經系統疾病東方醫兌SHANGHAIEASTHOSPITALI預防墜床一評估I預防墜床一評估I預防墜床第一

9、步評估一墜床危險因素評估什么樣的病人有墜床風險？確認該患者是否為墜床高風險人群第二步評定一墜床危險評估量表墜床風險有多大？辨識導致墜床的風險因子*墜床高危人群:1、煩躁、精神癥狀明顯2、不配合、依從性差3、疾病原因：如半臥位、端坐臥位4、使用氣墊床I預防墜床一護理措施I預防墜床一護理措施I預防墜床評定住=00007392&名：何去？；性別：男年鮫：41歲科室:功淹神彳東號：S2239（床）病情；一玻活動能力：討放藥飭：無監控：“皮膚A74眾0廠衛：3丨窈G,BI召增瞬出堡笫H題H）嘶甌注改頁U腫審計關閉交據建上海市東方醫院（南院）同濟大學附屆東方醫院住院病人墜床風險評估單Wfei年辭，性別，床

10、號，性既弓*停用Jrffi斤m-ravfo保有引用引短歷功于陽磁關創亠記錄時間：2016-10-18唾EHJS換艮烘卻k稱神癥伏：葩姐約束；陪護無固定或無賠1已苛識清駐但不配合；箱坐或半里齡泣：便用氣墊宋：護理措怨重點防護對象符合評估尺中任何一項東方醫眈5HAZGHAIEASTHOSPITAL宣教1、詳細告知，引起陪護人員重視2、對意識不清、躁動不安的患者加用床欄，專人看護，必要時采用保護性約束3、在床上活動的患者，囑其做力所能及的事情，如有需要可尋求護士的幫助4、重點防護對象加強巡視，交接班時重點查看防護措施的落實與實施5、加強防范意識，提高護士警惕性I預防墜床一護理措施I預防墜床一護理措施

11、標識環境呼叫鈴東方醫兌SHANGHAIEASTHOSPITAL防止住院病人跌倒.墜床流程2-1防止住院病人跌倒.墜床流程2-1I注意事項發生墜床的多種形式:防護措施的各種臥位時：如端坐位、半坐臥位有效性防跌倒防墜床老丸意識障礙時：如煩躁、癲癇發作時生活護理時：翻身拍背、擦身氣墊床應用時DF/(z)1092006住院病人發生跌餘墜床光理流程22住院病人發生跌餘墜床光理流程22DF/z)1102006帔老若發生跌程護士報吿醫生奩査病人少情認定報削信總糸進上扳薩注鄧適整護ii記菠丁護題臣測記錄單特姝怙況”或$危重護毘記禾甲X流程制度I預防壓瘡I預防壓瘡第一步評估一壓瘡危險因素評估什么樣的病人有壓瘡風

12、險？確認該患者是否為壓瘡高風險人群第二步評定一壓瘡危險評估量表壓瘡風險有多大？辨識導致壓瘡的風險因子I發生壓瘡的危險人群預防壓瘡一評估壓瘡形成的危險因素力學的作用1、壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續受壓在勿、時以上，就可引起組織不可逆損害2、摩擦力：可見于夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整橐病人長期臥床或坐輪椅時刺激3、剪切力：與體位密切相關。它是由摩擦力和壓力相加而成的4、皮膚經常受到汗液.尿液.各種滲出液.引流液等刺激5、全身營養不良或水腫：常見于年老體弱.水腫.長期發熱.昏迷.癱瘓及悪病質的病人。營養不良是發生壓瘡的內在因素內在因素trtrtrtrtrradeni平估量表東方醫

13、兌SHANGHAIEASTHOSPITAL三、評估頂目（lirandcn評分法）總分t廠、評估項目1分2分3分4/融覺:中壓迫有關的不適感覺能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失不受損壞潮謹：*膚暴屈于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發生潮邂需動度體力活動的祥度臥床不起局限于椅上偶然步行經常步行可動性改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不限制9養丿時的攝您恃況惡劣不足適當良好犀擦力和剪切力有潛在危險無無無責任護士評估者護士長注：壓瘡危險評估總分從6分23分.分數越低危險性越大，痊16分者.為高?；颊?。I預防壓瘡評定I預防壓瘡一護理措施避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環改善機體

14、營養狀況増加病人的活動增加病人及其家屬有關健康知識f參與防范更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超過30度標識三角枕氣墊床東方醫兌SHANGHAIEASTHOSPITALI正確判斷壓瘡分期護遅安全管淫胡歪護淫管淫分前護遅安全管淫胡歪護淫管淫分前護湮管淫分冊護淫至全琶淫初度三），呆沫單如潔、平空、干浚床蟻謨度這亙上海市東方醫院同濟大學V寸屬灰方醫院壓瘡防范與管理制度DF/HL/3/C35-2014第一條風臉浮怙：対每入克病人及毎立住浜屆人均應舒苗單中住瘡鳳選沖古進行實討評怙,井茨書寫標準予以記錄.第二條申E走定囪訪廷監涇高危走考:（-）入克芾入壓瘡考：（二）在瘡有危因索諄恰分徨紅

15、5分考；三）病人在孚內發生注瘡君；.這符合以上條件之一君辿應適過護連信邑苣理欽件上抿護進炙第三條燈于遷危鬲危棗考.嚴行壓庖S6倉旦鏈井怙好冷應記錄.-）肚瀚身，邃免削曼還榜助匪考蕪2訶鴕身.鄉JJEl（二）保持廈君支膚漬涪注意易發部垃支扶的富察正於潼用訪廷用真：氣墊床、大S?巧曲卜II!E9）1G?炭高危恿者及家同的預55在危學亙數，溝家怎在滬進支全耒歹惟知書二簽M實施從淬恰呂像iz豪的全程戲察.井實施全程訪廬普施必要討作好記錄.（云）豉動吉考和家艮雄訪范，加哲言養SB四條壓瘡有危恿考為上痼和昔尊.（-）考列入科室各關滬理安全笑記錄單匯總“毎周田專人錄去昨，滬士長詡，茅周至少一次.苣有反膚卑常

16、或發生汪瘡，應茨書寫或走在相應表竝上炸好記錄.=）定于巴發生的玉瘡，應及汨了解命洼導和昔返預S5洎施實旌.日常應隨機磴芒，如發刼病區追渓不?6或吊瘡耒?6,貲匚笛糾不:HH%追究護士長還任.第五條3E瘡發生走的認是和苣邑（-走于空帶壓瘡，護淫單元應在“小討內通過嗣網H滬淳孝（二）起于頊報后發生在瘡的病人,護翌單元應在24乃的內迤過局過網二S滬理旣；護淫部漫祝告后,対了松況,汰宦族譽程度z時餅am乞臺療電燒丈起.芥毎周至少眾馬一次，在咼域網上予以登記.（三燈于未預報而發生玉殖的病人護理單元在24乃訶皿過局過網友F良事件二報滬逗鄒，井即刻巨話迤幻滬進劭.滬逞鄒對耒夜?e發生汪瘡的科室，組織相關人民

17、謨認認定宿關人員殞三歹叭妒理安全小組討論廷適涯出整改意刀.整改筲況由護空郃裁復亙違續三個月達標，方可結耒此項目復宣.第六聚廷于治愈帝入曠以二玉是旳科室.滬進蠻經滂認后桜蠱突怎裂歹予以獎囲壓瘡預防.監控.處理流程壓瘡預防、監控、處理流程DF/(z)1172006根擁Tk瘡風險評佔記錄單對毎位病人進彳“k瘡丿4險評佔評估結果二記錄于壓瘡風險評佔id錄中柑應欄內巫點肪護人群:入院帶入壓瘡者壓瘡高危內索評佔分值N15分的病人阿人在院內發生壓瘡L告知病人或家屈，在*護理女全告知系列書仝程觀察：從評估到終止監控全樫防護；適宜的描施認蟲護理.做好對疝處理列入科家并次護瑪女金臨挖記眾單匯總滬匕：亠0上報依息M

18、l5分.詰入爪瘡，:對炳人丿人實施正確拈一施對納汽毎周至少一次“各類護理女令的擰i己錄單71応J.簽名護I長夜間巡視告房二付周監扌空旳體瘡發生及時準理、缶導護理用牛寺殊疝人臨控.作好專項怪察傳:丿、報、處舛，I護L氏卜列情況上報護理部信息系統偵報的病人發生爪地木預報的病人發生壓艙護理部，護理組治愈帶入吐地經過討論給獎勵難免丿上瘡需護理部紐糾相關人員評帀、確認、處理仔e対J木J則U向發生從瘡的個屬J難綸壓瘡.抜不良爭件迸fjT東方醫兌SHANGHAIEASTHOSPITAL1riruOK/sOKA非計劃拔管一定義是指導管意外脫落或未經醫護人員同意將導管拔除也包括醫護人員操作不當所致拔管一旦發生可

19、能對患者造成損傷延長住院天數，增加費用，甚至導致死亡I預防非計劃拔管第一步評估一非計劃拔管危險因素評估什么樣的病人有非計劃拔管風險？“確認該患者是否為高風險人群第二步評定一非計劃拔管危險評估量表非計劃拔管風險有多大？辨識導致拔管的風險因子*I預防非計劃拔管一評估按導管類型：常規防護：普通導尿管、氧氣鼻導管、外周靜脈輸液管重點防護：除以上三類導管外的各類導管I預防非計劃拔管一評定非計劃拔管高危人群神經系統疾病所致的意識障礙躁動高熱生活不能自理依從性差未絕對臥床者I預防非計劃拔管一評定非計劃拔管原因分析健康教育不到位管道評估欠缺未落實交接班及巡視制度管道固定不妥、標識不清好發時間：凌晨、夜間占56

20、.1%其次是交接班時段shanghaieasthospitalI預防非計劃拔管一護理措施I預防非計劃拔管一護理措施宣教1加強對病人及家屬各引流管目的、意義、護理知識的宣教2妥善固定各類導管，預留適宜長度，防止因患者活動導致管道脫落3.加強巡視，注意防止意識不清、躁動、插管不適的患者對各類的拉、拽，保護好病人雙手4班班交接，關注各類導管連接處是否存在滑脫、打折等問題東方醫兌SHANGHAIEASTHOSPITALI預防非計劃拔管一護理措施I預防非計劃拔管一護理措施氧氣鼻導管固定：將管路分別繞于耳后，適當拉緊塑料鎖扣于頜下負壓球引流管固定：用粘性敷料將負壓球導管固定于切口處負壓球體用安全別針固定于病衣領或床單處留置導尿管的雙固定：金屬鉤