1、ITZ寸wfinsfcCN寸*略Kwlg*越刪三恥9m寸寸*略Kwlg*越刪三恥CNI-lmT寸*略Kwlg*越刪三恥ICNT寸寸*略K*越刪三恥9o寸()(平)*略rDffi遍値欝Y壯、刪寸wsi.*略K翁CNUS*略UWEs*略K蚩間fc豊MusCN.9寸9.寸9寸*略K恕晝w醫硼；寸*略KSBIW也呂恤寸.寸平奠坦虧寸*略Kwlg*越HCN寸膽忙寸Z.寸mz寸sCNCNZ寸附件 附件 居民健康檔案封面個人基本信息表姓名：編號()-()性別0未知的性別1男2女9未說明的性別()出牛日期身份證號工作單位本人電話聯系人姓名聯系人電話常住類型1戶籍2非戶籍()民族1漢族2少數民族()血型1A型2

2、B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳()/()文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上6不詳()職業1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人2專業技術人員3辦事人員和有關人員4商業、服務業人員5農、林、牧、漁、水利業生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業人員()婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況()醫療費用支付方式1城鎮職工基本醫療保險2城鎮居民基本醫療保險3新型農村合作醫療()4貧困救助5商業醫療保險6全公費7全自費8其他()/()/()藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他()/()/()/(

3、)暴露史1無有：2化學品3毒物4射線()/()/()既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業病13其他()確診時間年月/()確診時間年月/()確診時間年月()確診時間年月/()確診時間年月/()確診時間年月手術1無2有：名稱1時間/名稱2時間()外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間()輸血1無2有：原因1時間/原因2時間()家族史父親()/()/()/()/()/()母親()/()/()/()/()/()兄弟姐妹()/()/()/()/()/()子女()/()/()/()/()/()1無2高血壓3糖尿病4

4、冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱()殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾()/()/()/()/()/()生活環境*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪()燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他()飲水1自來水2經凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6()其他廁所1衛生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易()棚廁禽畜欄1單設2室內3室夕卜()健康體檢表姓名：編號()()()-()()()()()體檢日期年月日責任醫生內容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛

5、3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13之力14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24孚U房脹痛25其他()/()/()/()/()/()/()/()/()/()般狀況體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數(BMI)Kg/m2老年人健康狀態自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意()老年人生活自理能力自我評估*1可自理(03分)2輕度依賴(48分)3中度依賴(918分)4不能自理(“9分)()老年人認知功能*1粗篩陰性2粗

6、篩陽性，簡易智力狀態檢杳，總分()老年人情感狀態*1粗篩陰性()2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢杳，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉()每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖()/()/()吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙()日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天()日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲()開始飲酒年齡歲近年內是否曾醉酒1是2否()飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他()/()/()/()職業病危害因素接觸史1無2有(工種從業時間年

7、)毒物種類粉塵防護措施1無2有()放射物質防護措施1無2有()物理因素防護措施1無2有()化學物質防護措施1無2有()其他防護措施1無2有臟器功口腔口唇1紅潤2蒼白3發紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒一H3齲齒4義齒（假牙）一H咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生()()()視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼)能聽力1聽見2聽不清或無法聽見()運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作()眼底*1正常2異常()皮膚1正常2潮紅3蒼白4發紺5黃染6色素沉著7其他()鞏膜1正常2黃染3充血4其他()淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他()桶狀胸：1否2是()月市呼吸音：1正常2異常()羅曰：1無2干

8、羅曰3濕羅曰4其他()心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊()雜音：1無2有()腹部壓痛：1無2有()查體包塊：1無2有()肝大：1無2有()脾大：1無2有()移動性濁音：1無2有()下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱()足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失()肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他()乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他()/()/()/()外陰1未見異常2異常()陰道1未見異常2異常()婦科*宮頸1未見異常2異常()宮體1未見異常2異常()附件1未見異常2異常()其他*血常規*血紅蛋白其他g/L白細胞

9、X109/L血小板X109/L尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血尿常規*其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL輔助檢查心電圖*1正常2異常（）輔助檢查血常規*血紅蛋白g/L白細胞X109/L血小板X109/L其他尿常規*尿蛋白尿糖酮體潛血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心電圖1*1正常2異常（）尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性（）糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性（）肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白q/L總膽紅素gmol/L結合膽紅素ymol/L腎功能*血清肌酐gmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmo

10、l/L甘油二酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異常（）B超*1正常2異常（）宮頸涂片*1正常2異常（）其他*中醫體質辨識*平和質1是2基本是（）氣虛質1是2傾向是（）陽虛質1是2傾向是（）陰虛質1是2傾向是（）痰濕質1是2傾向是（）濕熱質1是2傾向是（）血瘀質1是2傾向是（）氣郁質1是2傾向是（）特秉質1是2傾向是（）現存主要健康問題腦血管疾病1未發現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發作6其他（）/（）/（）/（）/（）腎臟疾病1未發現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他（）/（）/（）/（）/

11、（）心臟疾病1未發現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區疼痛7其他（）/（）/（）/（）/（）血管疾病1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他()/()/()眼部疾病1未發現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他()/()/()神經系統疾病1未發現2有()其他系統疾病1未發現2有()住院治療情況住院史入/出院日期原因醫療機構名稱病案號/家庭病床史建/撤床日期原因醫療機構名稱病案號/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規律2間斷3不服藥123456非免疫規劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常()2有異常異常1異常2異常3異常4健康

12、指導1納入慢性病患者健康管理2建議復杳3建議轉診()/()/()/()危險因素控制：()/()/()/()/()/()1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重(目標)6建議接種疫苗7其他附件5接診記錄表姓名：編號()()()-()()()()()就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫生簽字：接診日期：年月日S棄6能於漁*sz-oooooooo附件7責任醫生：會診日期：年月日雙向轉診單存根患者姓名性另0年齡檔案編號存根患者姓名性另0年齡檔案編號家庭住址聯系電話于年_月_日因病情需要，轉入單位科室接診醫生。轉診醫生（簽字）：年月日雙向轉診（轉出）單（機構名稱）：現有患者性別年齡因病情需

13、要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現病史（轉出原因）：主要既往史：治療經過：轉診醫生（簽字）：聯系電話：（機構名稱）年月日存根患者姓名性另0年齡病案號家庭住址聯系電話于年_月_日因病情需要，轉回單位接診醫生。轉診醫生（簽字）：年月日雙向轉診（回轉）單（機構名稱）：現有患者因病情需要，現轉回貴單位，請予以接診。診斷結果住院病案號主要檢查結果：治療經過、下一步治療方案及康復建議：轉診醫生（簽字）：聯系電話：（機構名稱）年月日填表說明1本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫生填寫2主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。3治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。4康復建議：填寫經治醫

14、生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。附件 附件 #居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月曰健康檔案編號()0-0000()ABO血型()A()B()O()ABRH血型（）Rh陰性（）Rh陽性（）不詳慢性病患病情況：（）無（）高血壓（）糖尿?。ǎ┠X卒中（）冠心?。ǎ┫ǎ┞殬I?。ǎ┢渌膊∵^敏史：正面）反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯系人聯系人電話建檔機構名稱聯系電話責任醫生或護士聯系電話其他說明：填表說明1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內容一致。2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質（如花粉、酒

15、精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。卡紹訓茸（）峯區碧（）槪囚昱簷（）wedaowao:如歸理:晶沁昱:礫摩蜩耦:SMO:風王理:腳理:啊理:回訊呈：（爭）：（爭）日目曲:回4癢真附件 附件 #預防接種卡姓名編號()()()-()()()()()性別：出生日期：年月日監護人姓名：與兒童關系：聯系電話：家庭現住址：縣(區)鄉鎮(街道)戶籍地址：1同家庭地址2省_市_縣(區)_鄉鎮(街道)遷入時間：年月日遷出時間：年月日遷出原因：疫苗異常反應史：接種禁忌：傳染病史：建卡日期：年月日建卡人：疫苗與劑次接種日期接種部位疫田批號接種醫牛備注乙肝疫苗123卡介苗12脊灰疫田34百白破疫苗1234白破疫苗

16、麻風疫苗麻腮風疫田12麻腮疫苗1麻疹疫田2A群流腦疫田12A+C群流腦疫苗12乙腦(減毒)活疫1苗2乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12其他疫苗附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號()()()()()()()()性別0未知的性別1男2女9未說明的性別出生日期0000()()()()身份證號家庭住址父親姓名職業聯系電話出生日期母親姓名職業聯系電話出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況1糖尿病2妊娠期高血壓3其他()助產機構名稱出生情況1順產2胎頭吸引3產鉗4剖宮5雙多胎6臀位()/()7其他新生兒窒息1無2有()(Apgar評分：1分鐘5分鐘不詳)是否有畸型1無2有()新生兒聽力篩查

17、1通過2未通過3未篩查4不詳()新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病()新生兒出生體重kg目刖體重kg出生身長cm喂養方式1純母乳2混合3人工()*吃奶量ml/次*吃奶次數次/日*嘔吐1無2有()*大便1糊狀2稀()*大便次數次/日體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足()刖囟cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其他()眼外觀1未見異常2異常（）四肢活動度1未見異常2異常（）耳外觀1未見異常2異常（）頸部包塊1無2有（）鼻1未見異常2異常（）皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他（）口腔1未見異常2異常（）肛門1未見異常2異常（）心肺聽診1未

18、見異常2異常（）夕卜生殖器1未見異常2異常（）腹部觸診1未見異常2異常（）脊柱1未見異常2異常（）臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他（）轉診建議1無2有原因：（）機構及科室：指導1喂養指導2發育指導3防病指導4預防傷害指導5口腔保健指導（）/（）/（）/（）/（）本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫生簽名1歲以內兒童健康檢查記錄表姓名：編號（）（）（）（）（）（）（）（）月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）體格檢查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異

19、常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合2未閉cmxcm1閉合2未閉cmxcm1閉合2未閉cmxcm1閉合2未閉cmxcm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數（顆）出牙數（顆）心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1

20、未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋夕卜翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋夕卜翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發育評估1通過2未過1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患

21、病其他轉診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機構及科室：機構及科室：機構及科室：機構及科室：指導1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害下次隨訪日期隨訪醫生簽名附件312歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號()()()()()()()()月(年)齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格檢查面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未

22、見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合2未閉cmxcm1閉合2未閉cmxcm1閉合2未閉cmxcm眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/齲齒數(顆)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病體征0型腿X型腿0型腿X型腿

23、0”型腿X型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日發育評估1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機構及科室：機構及科室：機構及科室：機構及科室：指導1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫生簽名附件 附件

24、 #36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號()()()()()()()()月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發育評價1正常2低體重3消瘦4發育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發育遲緩5超重體格檢查視力聽力1通過2未過牙數(顆)/齲齒數/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎

25、次1無2肺炎次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次4外傷次4外傷次4外傷次4外傷次5其他5其他5其他5其他轉診建議1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：指導1合理膳食2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫生簽名附件 附件 第1次產前隨訪服務記錄表姓名：編號()()()()()()()()填表日期年月曰填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕次產次

26、陰道分娩次咅館產次末次月經年月曰或不詳預產期年月曰既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他()/()/()/()/()/()/()家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他()/()/()個人史1吸煙2飲酒3服用藥物4接觸有毒有害物質5接觸放射線6其他()/()/()/()/()婦科手術史1無2有()孕產史1流產2死胎3死產4新生兒死亡5出生缺陷兒身高cm體重Kg體質指數血壓/mmHg聽診心臟：1未見異常2異常()肺部：1未見異常2異常()婦科檢查外陰：1未見異常2異常()陰道：1未見異常2異常()宮頸：1未見異常2異常()子宮：1未見異常2異常()附件:1未見異常2異常

27、()輔助檢查血常規血紅蛋白值q/L白細胞計數值/L血小板計數值/L其他尿常規尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白q/L總膽紅素umol/L結合膽紅素umol/L腎功能血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L陰道分泌物*1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他()/()/()陰道清潔度：11度2口度3皿度4IV度()乙型肝炎五項乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗體乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗體乙型肝炎核心抗體梅毒血清學試驗*1陰性2陽性()HIV抗體檢測*1陰性2陽性()8超*總體評估1未見異常2異常()保健指導1個人衛生2心理3營

28、養4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產前篩杳宣傳告知6其他()/()/()/()/()轉診1無2有()原因：機構及科室：下次隨訪日期年月日隨訪醫生簽名第25次產前隨訪服務記錄表姓名：編號（）（）（）（）（）（）（）（）項目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周（周）主訴體重(kg)產科檢查呂底高度（cm）腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）/血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分類1未見異常（）2異常1未見異常（）2異常1未見異常（）2異常1未見異常（）2異常指導1個人衛牛2膳食3心理4運動5其他1個人衛牛2膳食3心理4運動5自我監護6母乳喂養7其他1個人衛牛2膳食3心理

29、4運動5自我監測6分娩準備7母乳喂養8其他1個人衛牛2膳食3心理4運動5自我監測6分娩準備7母乳喂養8其他轉診1無2有（）原因：1無2有（）原因：1無2有（）原因：1無2有（）原因：機構及科室：機構及科室：機構及科室：機構及科室：下次隨訪日期隨訪醫生簽名附件 #產后訪視記錄表姓名：編號()()()()()()()()附件 產后訪視記錄表姓名：編號()()()()()()()()隨訪日期年月日體溫OC一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見異常2異常()惡露1未見異常2異常()子宮1未見異常2異常()傷口1未見異常2異常()其他分類1未見異常2異常()指導1個人衛牛2心理3營養4母乳喂養

30、5新生兒護理與喂養6其他()/()/()/()/()轉診1無2有()原因：機構及科室：下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明1本表為產婦出院后37天內由醫務人員到產婦家中進行產后檢查時填寫，產婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表”。2一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。3血壓：測量產婦血壓，填寫具體數值。4乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異常，具體描述。5分類：根據此次隨訪情況，對產婦進行分類，若為其他異常，具體寫明情況。6指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。7轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。8隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽名。附件4

31、產后42天健康檢查記錄表姓名：編號()()()()()()()()隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見異常2異常()惡露1未見異常2異常()子宮1未見異常2異常()傷口1未見異常2異常()其他分類1已恢復2未恢復()指導1性保健()/()/()/()/()2避孕3嬰兒喂養及營養4其他處理1結案()2轉診原因：機構及科室：隨訪醫生簽名填表說明1一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。2血壓：如有必要，測量產婦血壓，填寫具體數值。3乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異常，具體描述。4分類：根據此次隨訪情況，對產婦進行分類，若為未恢復，具體寫明情況5

32、指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。6處理：若產婦已恢復正常，則結案。若有需轉診的情況，具體填寫。7隨訪醫生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫生簽名。附表老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。評估事項、內容與評分程度等級輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分可自理(1)進餐：使用餐具將獨立完成需要協助，如完全需要幫飯菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動物等評分0035(2)梳洗:梳頭、洗臉、獨立完成能獨立地洗在協助下和適完全需要幫刷牙、剃須洗澡等活動頭、梳頭、

33、洗當的時間內，助臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需洗活動要協助評分0137(3)穿衣：穿衣褲、襪獨立完成需要協助，在完全需要幫子、鞋子等活動適當的時間內助完成部分穿衣評分0035(4)如廁：小便、大便不需協偶爾失禁，旦經常失禁，在完失全等活動及自控助，可自基本上能如很多提示和協完全需要幫控廁或使用便助下尚能如廁助具或使用便具評分01510(5)活動：站立、室內獨立完成借助較小的借助較大的外臥床不起，行走、上下樓梯、戶外所有活動外力或輔助力才能完成站活動完全需活動裝置能完成立、行走，不要幫助站立、行走、能上下樓梯上下樓梯等評分01510總評分高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號()()()-()

34、()()()()高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號()()()-()()()()()日月年日月年日月年月年日式話電3庭家2診1話電3庭家2診1話電3庭家2診1診門1O癥狀弒蔚山捧吸鄆IB瞬7無頭惡眼呼心鼻四下123456789體征)/gHmmz(壓血k9z(s體/數指質體/率心他其生活方式指導)/支/(V量煙吸日/)/兩/(V/動運欠/-、/*/*/AX-$分令周固/-、/欠/-、/*/*/AX-$分令周固/-、/欠/-、/*/*/AX-$分令周固/-、/-次一)/淡咸/(V兄1情鹽攝庫次中庫-中重-和/輕重/差3般-2好良1差3般-2好良1埶3般-2好良1差3般-2好良1差3般-2好良1差3

35、般-2好良1埶3般-2好良1差3般-2好良八U埶艮3斷間2二律規1埶艮3斷間2二律規1埶艮3斷間2二律規1n又nfl不3斷間2二律規1-有2無1有2無1有2無1有2無L、不并制4控應2反意喂滿不制3控意滿用藥情況量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每次每gm量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每次每量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每次每量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每次每轉診因原2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號()()()-()()()()()隨訪醫牛簽名隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話(

36、)1門診2家庭3電話()1門診2家庭3電話()1門診2家庭3電話()癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降()/()/()/()/()/()/()/()()/()/()/()/()/()/()/()()/()/()/()/()/()/()/()()/()/()/()/()/()/()/()其他其他其他其他體征血壓(mmHg)體重(kg)/體質指數/足背動脈搏動1未觸及2觸及()1未觸及2觸及()1未觸及2觸及()1未觸及2觸及()其他生活方式指導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

37、次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食(克/天)/心理調整1良好2般3差()1良好2般3差()1良好2般3差()1良好2般3差()遵醫行為1良好2般3差()1良好2般3差()1良好2般3差()1良好2般3差()輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋E檢查日期：3%糖化血紅蛋E檢查日期：m%糖化血紅蛋E檢查日期：m%糖化血紅蛋E檢查日期：m%月日月日月日月日服藥依從性1規律2間斷3不服藥()1規律2間斷3不服藥()1規律2間斷3不服藥()1規律2間斷3不服藥()藥物不良反應1無2有()1無2有()1無2有()1無2有()低血糖反應1無2偶爾3頻繁()1無2偶爾3頻繁()1無2偶爾3頻繁()1無2偶爾3頻繁()此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥()1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥()1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥()1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥()用藥情況藥物名稱1用法用量每