1、杜廣清首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)北京朝陽醫(yī)院dgq- sh)參與呼吸系統(tǒng)疾病臨床路徑的藥學(xué)服務(wù)探討共三十七頁藥學(xué)服務(wù)臨床(ln chun)路徑2共三十七頁醫(yī)學(xué)(yxu)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式(msh)生物 I心理 I社會醫(yī)學(xué)模式“診斷-治療”“預(yù)防-醫(yī)療-保健-康復(fù)”社會醫(yī)學(xué)：減輕醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)保負擔(dān)，縮短患者的住院天數(shù)。生物醫(yī)學(xué)：診斷疾病、減輕患者的癥狀，治愈疾病、減少藥物的不良反應(yīng)。心理醫(yī)學(xué)：減輕患者的心理壓力，維護患者的心理健康。3共三十七頁從關(guān)注藥物(yow)到 關(guān)注治療方案從監(jiān)護醫(yī)生處方轉(zhuǎn)到 監(jiān)護病人4醫(yī)院藥學(xué)工作(gngzu)目標(biāo)共三十七頁新時期藥師(yo sh)參與臨床用藥決策

2、的特點 一是決策研究，體現(xiàn)在“謀”上；藥師的建議一是決策行動，體現(xiàn)在“斷”或曰“拍板”上醫(yī)師的診斷“謀”得不好并不擔(dān)責(zé)，醫(yī)師“斷”得失誤則負全責(zé)；不用承擔(dān)法律責(zé)任(f l z rn)的專業(yè)技術(shù)職業(yè)，是根本沒有生存基礎(chǔ)的；發(fā)達國家醫(yī)療機構(gòu)藥師職責(zé)發(fā)展進程的階段有限的藥療決定權(quán)”5共三十七頁作為受尊敬的職業(yè)藥劑師 您的行為舉止要符合 一個精通藥物知識 的專業(yè)(zhuny)人員的形象 EXPERTBE6共三十七頁7藥師在參加臨床疾病(jbng)討論前的準(zhǔn)備工作共三十七頁臨床(ln chun)路徑中用藥合理性評估的原則1. 藥物選擇2. 劑量、頻率、給藥間隔3. 療程偱證醫(yī)學(xué)指南藥物治療學(xué) 個體化用藥

3、4. 重復(fù)(chngf)用藥及不合理的聯(lián)合用藥5. 藥物過敏6. 抗菌藥物的合理應(yīng)用 7. 重癥監(jiān)護病房的合理用藥8. 用藥安全性評估和監(jiān)測合理選用、合理使用、合理聯(lián)用8共三十七頁整合專業(yè)知識和技能的藥學(xué)(yo xu)服務(wù)能力圖表Reference :Practice guidance of hospital pharmacy instructor certification courses9共三十七頁臨床(ln chun)路徑（Clinical pathway）模式(msh)：針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式；方法：以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南指導(dǎo)治療優(yōu)化和

4、疾病管理；作用：規(guī)范醫(yī)療行為，避免其隨意性，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量（預(yù)防等方面的可評估性）；10共三十七頁11臨床(ln chun)路徑目標(biāo)：臨床路徑以實現(xiàn)高效率、高品質(zhì)的服務(wù)和減少醫(yī)療經(jīng)費、合理運用資源。為多學(xué)科、多專業(yè)的成員共同參與的規(guī)范診療過程和行為，包括臨床、護理、藥學(xué)(yo xu)、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理、醫(yī)院管理，甚至包括法律、倫理。 路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定。注重治療過程中各專科間的協(xié)同性注重治療的結(jié)果和時間性共三十七頁在對臨床路徑(ljng)進行結(jié)果評估和評價時應(yīng)包括的項目住院天數(shù)醫(yī)療總費用，病人(b

5、ngrn)的平均住院成本照顧治療/臨床結(jié)果病人/家屬的滿意度工作人員的滿意度資源的使用病人的并發(fā)癥發(fā)生率病人再住院率12共三十七頁13以呼吸專業(yè)臨床(ln chun)藥師為例：1.咳、痰、喘藥物的基本知識；2.微生物學(xué)的基本知識：微生物的分類、正常菌群、微生態(tài)平衡與失衡、細菌耐藥的機理、藥敏試驗的意義等；3.糖皮質(zhì)激素類藥物、抗組胺藥物、支氣管擴張劑、胃粘膜保護劑等基本知識；實行臨床路徑對臨床藥師的素質(zhì)(szh)要求共三十七頁14實行臨床路徑對臨床藥師(yo sh)的素質(zhì)要求4.熟悉相關(guān)(xinggun)疾病的治療指南；5.了解基本的臨床知識 基本術(shù)語、基本的病生理指標(biāo) 如：肺功能監(jiān)測結(jié)果、吸

6、收熱、白細胞升高的三個因素5.清晰的身份定位：從事團隊醫(yī)療工作的一員；6.良好的溝通能力： 自我形象的塑造（給人一種信任感） 語言技巧（親切感）共三十七頁詢問或明確任何用藥相關(guān)項目，例如：過敏史用藥的連續(xù)性過敏或藥品(yopn)不良反應(yīng)的監(jiān)測參數(shù)重復(fù)用藥藥物相互作用恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑或方法15共三十七頁16醫(yī)療實踐臨床藥師在臨床路徑研究(ynji)的作用1.臨床藥師應(yīng)當(dāng)在臨床路徑設(shè)計中提供具體化、個體化的用藥依據(jù)： 如抗菌藥物(yow)的預(yù)防應(yīng)用可以相對固定化；而抗菌藥物(yow)的治療應(yīng)用只能設(shè)定原則，在具體實施中再根據(jù)患者病生理指標(biāo)、臨床癥狀、監(jiān)測結(jié)果（藥敏、血藥濃度）、藥物(yow)特點選定

7、具體藥物(yow)。共三十七頁呼吸科入臨床路徑(ljng)疾病肺膿腫肺血栓栓塞癥急性呼吸窘迫(jingp)綜合征結(jié)核性胸膜炎麻疹合并肺炎慢性肺源性心臟病慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病社區(qū)獲得性肺炎特發(fā)性肺纖維化胸膜間皮瘤原發(fā)性支氣管肺癌支氣管擴張癥支氣管哮喘支原體肺炎自發(fā)性氣胸17共三十七頁研究(ynji)1：臨床路徑對兒童肺炎的管理住院天數(shù)；住院總費用；西藥費用；抗生素費用；檢驗費；檢查費；治療費；重點評價臨床路徑對抗生素管理作用，包括：抗生素使用(shyng)率、抗生素平均使用(shyng)天數(shù)、抗生素聯(lián)用情況、抗生素使用(shyng)級別；18共三十七頁研究(ynji)1：臨床路徑對兒童肺

8、炎的管理入組疾?。褐夤芊窝?fiyn)、毛細支氣管炎、支原體肺炎(fiyn)患兒評價指標(biāo)：住院天數(shù)、住院費用、臨床療效、抗生素使用情況；管理結(jié)果（有統(tǒng)計學(xué)差別）：檢驗費用管理組較非路徑管理組稍高；總費用及抗生素使用天數(shù)、聯(lián)用情況、使用級別均較非路徑管理組低；楊洋，尹麗娟，彭東紅，等.臨床路徑對兒童肺炎的管理作用分析J.中華兒科雜志，2013，51（10）：793-79719共三十七頁研究2：支氣管哮喘臨床路徑實施效果(xiogu)評價制定臨床路徑流程：科室臨床路徑實施小組參考衛(wèi)生部下發(fā)的呼吸內(nèi)科臨床路徑支氣管臨床路徑，結(jié)合本院實際情況及疾病的客觀因素，設(shè)計臨床路徑表單，經(jīng)醫(yī)院管理部門(bmn

9、)審核后實施；患者入院后按制定的支氣管哮喘臨床路徑的流程嚴格執(zhí)行；滿意度調(diào)查；統(tǒng)計學(xué)處理；20共三十七頁研究3：臨床(ln chun)藥師參與“毛細支氣管炎”臨床(ln chun)路徑制定的方法及效果分析住院天數(shù)；住院總費用；西藥費用；抗生素費用；其他費用；重點評價臨床路徑對抗生素管理作用(zuyng)，包括：抗生素使用率、抗生素平均使用天數(shù)、抗生素聯(lián)用情況、抗生素使用級別；張偉，董懿珍.臨床藥師參與“毛細支氣管炎”臨床路徑制定的方法及效果分析J.中國醫(yī)藥指南，2014，12（5）：27-28.21共三十七頁研究4：慢性阻塞性肺疾病的路徑(ljng)實施分析入組路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合I

10、CD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。標(biāo)準(zhǔn)住院日：1021天。出院標(biāo)準(zhǔn)： 1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定(wndng)24小時以上。 22共三十七頁研究4：慢性(mn xng)阻塞性肺疾病的路徑實施分析治療原則。1.戒煙。（戒煙建議和健康宣教）2.一般治療：吸氧，休息等。3.對癥(du zhng)治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴重，需要呼

11、吸支持者，歸入其他路徑。23共三十七頁慢性阻塞性肺疾病(jbng)臨床路徑表單時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重程度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：AECOPD護理常規(guī)一三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測 (必要時)吸痰（必要時）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、

12、血氣分析、血沉、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲（必要時）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防深靜脈血栓（必要時）長期醫(yī)囑：AECOPD護理常規(guī)一三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測 (必要時)吸痰（必要時）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：對癥治療復(fù)查血常規(guī)、血氣分析（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃觀察患者情況指導(dǎo)氧療、吸入治療靜脈取血，用藥指導(dǎo)進行戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔

13、助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.24共三十七頁入院第2-10天審核長期醫(yī)囑：所用藥物的適應(yīng)證、藥物選擇(xunz)、單次劑量、每日給藥次數(shù)、用藥療程、溶媒、用藥途徑、更換藥物、聯(lián)合用藥是否合理有無藥物相互作用繼續(xù)對抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素進行藥學(xué)監(jiān)護，重點關(guān)注使用的時機、種類、用法、 用量、療程藥物治療效果評估，包括臨床各項指標(biāo)，癥狀是否好轉(zhuǎn)。進行患者教育：包括藥物藥理作用，用法用量，注意事項等。提高患者依從性25共三十七頁藥學(xué)宣傳戒煙治療(zhli

14、o)臨床藥師指導(dǎo)手冊出版的報道系列叢書十二本之一共三十七頁戒煙治療臨床藥師指導(dǎo)手冊出版(chbn)的報道2014年6月12日中國醫(yī)藥報第107期（總第496期）第六版-臨床用藥版刊登了戒煙治療臨床藥師(yo sh)指導(dǎo)手冊出版的消息27共三十七頁2014年5月30日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院官方網(wǎng)站-新聞中心-醫(yī)院新聞中報道了以“拒絕吸煙 控制(kngzh)與吸煙相關(guān)性疾病 藥師為您護航”為題的宣傳內(nèi)容。28戒煙(ji yn)治療臨床藥師指導(dǎo)手冊出版的報道共三十七頁研究4：慢性阻塞性肺疾病(jbng)的路徑實施分析北京朝陽醫(yī)院西院北京朝陽醫(yī)院本部全院上半年平均住院日8.61d8.07d呼吸

15、科上半年平均住院日10.82d10.50d全院上半年抗菌藥物使用強度36.34呼吸科上半年抗菌藥物使用強度91.96呼吸科使用強度指標(biāo)值116.5529共三十七頁住院醫(yī)囑(yzh)審查工作簡表病區(qū)審查時間審查藥師病人姓名性別年齡住院號床號值得討論醫(yī)囑條數(shù)目前診斷值得討論醫(yī)囑及臨床相關(guān)信息用藥建議采納情況隨訪情況編號CYJX-BMWJ-YSlcyx FB-2011-4z 制定日期(rq)：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院臨床藥師住院醫(yī)囑審查工作簡表30共三十七頁臨床(ln chun)溝通信息反饋表首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院門急診不合理處方與臨床溝通信息反饋表科室： 中醫(yī)科點評人：藥事辦點評日期：2

16、014年5月21日至6月20日超量處方：無編號日期患者編號性別年齡醫(yī)生診斷問題藥品規(guī)格數(shù)量用法用量用藥天數(shù)同意簽字其他不合理處方：編號日期患者編號性別年齡醫(yī)生診斷問題藥品代碼分級問題分析同意簽字1不同意見，請說明理由：1科室負責(zé)人簽名： 備注：請各科室將此表于本月23日前交回藥事辦臨床藥學(xué)室，到期未返回將視為認同以上處方為不合理處方31共三十七頁結(jié)果(ji gu)臨床路徑是一個計劃、實施、檢查和修正的循環(huán)過程，即結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療水平、醫(yī)療條件、將所有為患者醫(yī)療負責(zé)的多學(xué)科、多專業(yè)成員群體組織起來，共同參與規(guī)范診療的過程和行為；臨床路徑制定方法是動態(tài)發(fā)展的，將不斷完善。臨床路徑與臨床指南相比其證據(jù)

17、支持更充分，臨床應(yīng)用程度更成熟，執(zhí)行(zhxng)要求更剛性。因此臨床路徑的采用應(yīng)該更優(yōu)先于臨床指南。32共三十七頁藥師的機遇(jy)與挑戰(zhàn)臨床路徑中最重要的一個方面就是藥物治療；路徑中規(guī)定了對某種特定疾病的大概用藥范圍及用藥級別和方法，有效約束和規(guī)范了臨床用藥，使不合理用藥降至最低；參與給藥方案的制訂、藥學(xué)監(jiān)護、藥物應(yīng)用評價以及對患者進行用藥指導(dǎo)(zhdo)和教育，在保證治療效果的前提下，降低患者的用藥費用。33共三十七頁藥師(yo sh)的機遇與挑戰(zhàn)機遇：利于藥師參與臨床，開展利于路徑實施的相關(guān)工作，如戒煙；藥師應(yīng)注重在CP的建立、執(zhí)行和評價的過程中，融入同期藥學(xué)服務(wù)的原理，如：評價醫(yī)囑、

18、制定藥物治療方案(fng n)和監(jiān)測計劃、對患者進行教育和咨詢、根據(jù)藥代動力學(xué)原則計算劑量、開展藥物應(yīng)用評價(MedicationUse Evaluations，MUEs)、管理抗凝血劑治療等。34共三十七頁藥師的機遇(jy)與挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)：既要掌握藥物知識，還要掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，同時也需要熟悉臨床診斷知識；才能真正理解臨床路徑的整個醫(yī)療流程；臨床路徑的各個環(huán)節(jié)都強調(diào)了內(nèi)部協(xié)調(diào)溝通(gutng)，要求藥師掌握一些心理學(xué)知識；藥師要參與到臨床路徑的起草、審核、修訂、監(jiān)管與評價的整個過程，要求藥師掌握一定的藥物經(jīng)濟學(xué)知識，做一些單病種的統(tǒng)計分析工作；35共三十七頁一位臨床藥師(yo sh)的感悟臨床藥師(yo