1、PAGE 即墨市人民醫院急診科護理常規修改時間：PAGE PAGE 2622第一節心臟驟停的急救護理(hl)常規心肺(xn fi)復蘇基本支持術護理常規按急診搶救(qingji)患者護理常規【護理評估】1.迅速判斷患者意識 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過十秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。2.判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過十秒.無反應表示呼吸停止，應立即給與人工呼吸。3.判斷患者頸動脈搏動 術者用食指和中指指尖觸及患者

2、氣管正中（相當于喉結部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處，判斷時間不超過十秒。如無頸動脈搏動，應立即性胸外按壓。【護理措施】一旦確診性臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術。緊急實施徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道將患者置于硬板床(bn chun)或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。開放氣道，清除呼吸道內異物(yw)：開放氣道采用仰頭臺頦法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上臺頦。若呼吸道內有分泌物，應當及時清理呼吸道，取下活動義齒，在開放氣道。人工呼吸(rng

3、nghx)：人工呼吸采用口對口呼吸法，搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手松開。通氣頻率為1012次每分鐘，每次吹氣量為7001000ml。應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量810升每分鐘，一手以“EC”手法固定面罩，另一只手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400600ml，頻率1012次每分鐘。送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一只手平行重疊于此手背上，手指并

4、攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關節伸直，利用上身力量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為45cm；513歲兒童為3cm；嬰幼兒為2。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2.操作五個循環后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如以恢復，經行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續上述操作5個循環再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。心肺(xn fi)復蘇的過程中密切觀察有效指征： = 1 * GB3 能摸到大動脈搏動(bdng)，收縮壓在60mmHg以上； = 2 * GB3 發紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚(p f)等色澤由灰轉紅； = 3

5、 * GB3 散大的瞳孔縮小； = 4 * GB3 呼吸改善或出現自主呼吸； = 5 * GB3 昏迷變淺或出現反射或掙扎； = 6 * GB3 可以排尿； = 7 * GB3 心電圖波形改善。以上只要出現兩項指標，說明有效，應繼續行CPR。胸外心臟按壓的同時，可以用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內插管或人工呼吸及輔助呼吸。迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫囑及時準確給與各種搶救藥物，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。進行心電監護。如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術。【健康指導】安撫患者，保持患者情緒穩定，使患者配合治療。與家屬溝通，獲得理解和支持。二、心肺復

6、蘇高級和延續生命支持護理常規按急診搶救和護理常規。【護理(hl)評估】嚴密(ynm)監測生命體征、意識狀態等變化。評估患者(hunzh)的皮膚是否完好。準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。【護理措施】進行連續心電監護，每15到30分鐘監測一次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，出現異常立即通知醫師處理。持續吸氧，密切觀察呼吸頻率、節律的變化。行氣管插管術和使用呼吸機者，嚴密監測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔內分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開

7、護理常規護理。高熱者按高熱護理常規。保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫囑給與脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。記錄24小時出入量，注意每小時尿量變化。做好基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發的搶救。【健康指導】安撫(nf)和鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。與家屬溝通(gutng)，取得家屬理解與配合。第二節 急性(jxng)左心衰護理常規按內科及心血管疾病一般護理常規。【護理常規】評估患者神志、血壓，了解腦灌注，腦組織氧結合情況。觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和粉紅色泡沫痰，預防肺水腫的發生。評估患者有

8、無發紺，是否缺氧，評價微循環灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】協助患者取半坐位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。高流量面罩吸氧，氧流量為5-6l/min，濃度為40-60，用50酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。持續進行心電監護，了解患者心律和心率(xn l)變化，及時發現潛在的致命性心律失常。加強口腔(kuqing)和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。準確記錄24小時(xiosh)出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。做好患者安全護理，防止墜床。供給低脂、低鹽、低熱量、高維生素及易消化飲食。【健康指

9、導】保持樂觀、開朗，避免心理壓力。鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。注意防寒保暖，防止過度疲勞。早期預防和控制基礎疾病。 第三節 過敏性休克護理常規按內科疾病及急診搶救患者護理常規。【護理評估】仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。仔細評估患者的精神情況，皮膚(p f)的色澤、溫度和濕度，了解微循環的灌注情況。觀察(gunch)有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理(hl)措施】一旦確診患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。就地搶救，將患者平臥。立即皮下或肌肉注射0.1腎上腺素0.5-1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20-30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。建立靜脈輸液通道。

10、保暖，防止寒冷加重循環衰竭。吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。遵醫囑予以地塞米松5-10mg靜脈注射或氫化可的松100-200mg加入500ml葡萄糖溶液中滴注；抗組胺類藥物異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。評估患者的生命體征、尿量，并記錄。【健康指導】避免接觸過敏源。給與心理疏導，減輕緊張(jnzhng)壓力。第四節 急性(jxng)中毒搶救護理常規按內科疾病(jbng)和急診搶救患者護理常規。【護理評估】及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間

11、。評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊的異味。觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。【護理措施】立即終止接觸毒物。迅速清除體內尚未被吸收的毒物。毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境(hunjng)中，給與氧氣吸入、休息、保暖。毒物經皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底(chd)清洗體表皮膚、頭發及指縫。毒物(dw)由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對于強酸強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護

12、胃黏膜。 保持呼吸道通暢，維持有效地呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排出。建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排出。鼓勵患者大量飲水，同時遵醫囑應利尿劑，加速毒物排出。做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入量，作好記錄。如出現昏迷、肺、腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。重度中毒需做透析治療時，應做好透析前準備工作。【健康指導】做好患者思想工作，解除顧慮。告訴患者恢復期注意事項。向患者宣教預防(

13、yfng)中毒及自救防護知識。急性有機磷農藥(nngyo)中毒護理常規按消化專科(zhun k)及急性中毒護理常規【護理評估】了解患者發生中毒的時間、經過、毒物吸收的途徑，種類。觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎情況。觀察患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發癥。評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、抑郁等。【護理措施】迅速排出毒物。立即撤離(chl)有毒環境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%-5%的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發。對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除為吸收的毒物。用清水、2%碳酸氫鈉溶液(rngy)或1

14、:5000高錳酸鉀溶液洗胃，直至清洗至無藥味為止。迅速建立靜脈通道，遵醫囑(yzh)使用解毒劑。保持呼吸道通暢，及時有效吸痰，呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。持續進行心電監測，詳細記錄病情變化。發現異常及時通知醫師經行處理。保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發感染。昏迷患者注意保暖。口服有機磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食一日，然后給予流質、半流質直至普食。做好患者口腔護理。【健康指導】給與適當的心理疏通。對于自殺的家屬，提供情感支持。宣傳預防有機磷農藥中毒的有關知識。第六節 一氧化碳中毒搶救(qingji)護理常規按急性中毒護理(hl)常規。【護理(hl)評估】評估發生

15、一氧化碳中得的環境和時間。監測患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。評估有無電解質失衡發生，防止腦水腫等并發癥。【護理措施】將中毒迅速脫離中毒現場，移至空氣流通處。將患者平臥，松解衣服。保持呼吸道通暢，清除口鼻咽分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。對于輕度中毒者，給與鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給與高濃度吸氧，氧流量為6-8l/min，有條件者行高壓氧治療。建立靜脈通路，遵醫囑給藥，如高滲糖，甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。做好口腔皮膚等護理。高熱患者按高熱護理常規。昏迷患者(hunzh)按昏迷護理常規。【健康(j

16、inkng)指導】做好定時(dn sh)對煤氣管道的安全檢查。洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內通風良好。進行一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。第七節 中暑搶救護理常規按內科疾病及急診搶救護理常規。【護理評估】詢問患者發病時所處環境，有無遮陽，通風，降溫設施，是否高溫作業等。評估患者的生命體征，神志、有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評估中暑類型。評估有無水電解質失衡，有無脫水。 【護理措施】立即患者于通風，陰涼或有空調的環境，取平臥位休息。對先兆(xinzho)中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼陰涼飲料，人丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫囑對癥處理。給與物理降溫(jing wn

17、)，頭部置冰帽或冰枕，腋窩或腹股溝等大動脈處放置冰袋，全身用冰水擦洗。遵醫囑物理降溫。嚴密觀察(gunch)生命體征、神志等變化，采取物理降溫措施后，至少每三十分鐘測量肛溫一次并記錄。如肛溫降至38攝氏度，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現昏迷，呼吸抑制，血壓明顯下降，應停止降溫。對于病情危重患者，給與心電監護，并記錄24小時出入水量。做好口輕和皮膚護理。供給高蛋白，高熱量，豐富維生素的飲食。高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規、昏迷護理常規。【健康指導】向患者家屬講解預防中暑的常識。交代高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。告知患者先兆中暑的自救知識。第八節 電擊傷搶救(q

18、ingji)護理常按外科疾病及急診搶救患者護理(hl)常規。【護理(hl)評估】詢問患者發生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。檢查患者點擊損傷部位，檢測有無心律不齊，心動過速。評估患者生命體征，神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽搐，血壓下降，神志改變。【護理措施】迅速切斷電源。電擊輕傷者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫囑給予對癥支持治療。電擊傷嚴重者，保持呼吸道通暢：心搏驟停或呼吸驟停者，分別給與胸外心臟按壓或人工呼吸，氣管插管等。昏迷患者按昏迷護理常規。迅速建立靜脈通路，遵醫囑給藥。給氧，并進行心電監護和中心靜脈壓監測。評估患者的生命體征，神志變化，控制體溫在32攝氏度，準確記錄(jl)

19、出入水量。有創面者，對創面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液清洗傷口并徹底(chd)清創，暴露創面。早期使用抗生素控制感染。注射破傷風抗毒素。【健康(jinkng)指導】宣傳安全用電知識。交待患者及家屬遵守用電操作規程，講解電擊傷的自我防范措施。第九節 溺水搶救護理常規按內科及急診搶救患者護理常規。【護理評估】詢問溺水時間，地點，水源性質，檢查有無合并外傷。評估患者的生命體征，神志等，評估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統改變。評估尿量，注意是否(sh fu)出現血紅蛋白尿，少尿或無尿，觀察是否出現各種病理反射。【護理(hl)措施】對于心跳呼吸驟停者，立即進行(jnxng)心肺復蘇術，按心

20、跳呼吸驟停的急救及復蘇后護理常規。對于有心跳，呼吸者，即可撬開口腔，去除呼吸道內積水，分泌物等，保持呼吸道通暢。將患者取仰臥頭低足高位，倒出口、鼻、咽，氣管內積水。切忌因倒水時間過長影響其他搶救。迅速建立靜脈通路，遵醫囑糾正水電解質和酸堿平衡失調。給與高流量氧氣吸入。保護腦組織，遵醫囑采用低溫，人工冬眠，高壓氧治療。評估患者生命體征，神志，瞳孔，皮膚等變化，并做好記錄。【健康指導】指導有溺水危險的患者及家屬，加強安全。對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會支持。第十節 慢性阻塞性肺氣腫護理常規按內科及呼吸系統疾病一般護理常規。【護理評估】詢問患者發病前有無明顯的誘因，有無吸煙史，家族類似病

21、例。評估患者的生命體征，意識狀況，營養狀況，皮膚和粘膜情況，判斷(pndun)呼吸形態和脫水程度。評估(pn )咳嗽、咳痰、氣促程度，觀察痰的量及性狀。評估患者的心理狀況，有無緊張(jnzhng)，焦慮等。【護理措施】選擇舒適體位，取端坐位或半臥位，以利呼吸。急性期臥床休息，恢復期適當活動，以能耐受為主。進食高熱量，高蛋白，豐富維生素且易消化無刺激的流質半流質及軟食，少食多餐，少吃產氣的食品，以免產氣影響膈肌運動。鼓勵多飲水。改善呼吸急性發作期給予持續低流量吸氧（1-2L/每種）。遵醫囑給予無創正壓呼吸機輔助呼吸，其護理按BIPAP呼吸機護理常規。指導腹式及縮唇式呼吸訓練。 = 1 * GB3

22、 腹式呼吸：患者取仰臥位，一手放在胸部，一手放在腹部，經口緩慢吸氣，使腹部升高頂住手，然后收縮腹部肌肉，緩慢呼氣。腹式呼吸7-8次每分，每次10-20次每分鐘，每日兩到三次，吸氣：呼氣時間比=1:2或1:3. = 2 * GB3 縮唇式呼吸：患者用鼻吸氣，呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀，氣體經縮窄的嘴唇緩慢呼出。指導患者(hunzh)有效咳嗽和排痰.即患者身體前傾，采用縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸，在最后一次深呼吸后，張開嘴呼氣期間用力咳嗽，同時收縮腹部肌肉。遵醫囑給予抗生素，有效控制(kngzh)呼吸道感染。密切觀察病情變化(binhu)及藥物的不良反應。給與患者心理支持，減輕心理壓力，消除負性情緒。

23、【健康指導】囑咐患者注意防寒保暖，戒煙酒，積極預防呼吸道感染。指導患者腹式呼吸和縮唇呼吸訓練及進行有效咳嗽咳痰訓練，指導家庭氧療，教會應用定量霧化器如萬托林氣霧劑，普米克都保，舒利迭吸入劑等。指導患者結核呼吸狀況進行全身運動鍛煉。第十一節 呼吸衰竭護理常規按內科及呼吸系統護理常規。【護理(hl)評估】評估患者既往基礎疾病(jbng)的情況，有無慢性支氣管炎，支氣管哮喘，支氣管擴張，肺結核，慢性阻塞性肺疾病等病史。評估患者的神志、血壓、呼吸(hx)、脈搏、體溫、皮膚顏色，尿量和糞便顏色，有無休克，肺性腦病，消化道出血等。觀察各類藥物作用和副作用。評估機械通氣患者的缺氧程度和通氣效果，監測動脈血氣

24、分析和各項化驗指數變化。評估患者的心理狀態及社會支持情況。【護理措施】患者絕對臥床休息，嚴格控制陪護和探視，充分保證患者休息。能進食者，鼓勵進食高蛋白，豐富維生素，易消化和無刺激流質和半流質飲食，病情危重者給予鼻飼。保持呼吸道通暢鼓勵患者咳嗽，咳痰，更換體位和多飲水。危重者每2-3小時翻身拍背一次，幫助排痰，如建立人工氣道患者或使用機械通氣者，按相應護理常規護理。神志清醒著可行霧化吸入，2-3次每日，每次10-20分鐘。合理吸氧。根據(gnj)血氣分析和臨床情況而定。 = 2 * ROMAN II型呼吸衰竭注意給予持續(chx)低濃度低流量吸氧。嚴密觀察病情變化，警惕休克，肺性腦病及消化道出血

25、等并發癥。一旦發現，及時(jsh)報告和處理，做好特護記錄。遵醫囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副作用，使用呼吸興奮劑時，必須保持呼吸道通暢，對煩躁不安和失眠者慎用鎮靜劑，以防呼吸抑制。做好皮膚護理，預防壓瘡發生。給與心理支持，安撫患者，解除或消除患者的緊張和恐懼情緒。【健康指導】指導患者腹式呼吸和縮唇呼吸訓練及家庭氧療，改善通氣。注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場所，積極預防和治療上呼吸道感染。鼓勵患者根據病情適當活動。鼓勵家屬多給與關心和照顧。第十二節 急性心肌梗死護理(hl)常規按內科及循環系統(xnhun xtng)疾病護理常規。【護理(hl)評估】評估誘發患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位，性質，程度及持續時間，疼痛發作時有無大汗或惡心，嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應。監測心電圖變化，注意有無形態和節律的變化，了解心肌缺血程度，有無心律失常。嚴密監