1、第三節頜骨骨髓炎講述定 義 由于細菌感染以及物理或化學因素，使頜骨產生的炎性病變，稱頜骨骨髓炎，包括骨膜、骨密質和骨髓以及骨髓腔內的血管、神經等整個骨組織成分發生的炎癥過程分 類化膿性頜骨骨髓炎按部位分中央性和邊緣性按病變發展分急性和慢性按炎癥范圍分局限型和彌散型新生兒頜骨骨髓炎放射性頜骨壞死：放療劑量60Gy一、化膿性頜骨骨髓炎定義：上下頜骨組織的化膿性炎癥病原菌：主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，臨床上多為混合性感染感染途徑牙源性感染：約占化膿性頜骨骨髓炎的90%損傷性感染：皮膚黏膜的損傷、開放性頜骨粉碎性骨折、火器傷伴異物存留等血源性感染：多見于兒童，經血行擴散至頜骨（一）中央性

2、頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發生炎癥先在骨髓腔內發展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質及骨膜絕大多數發生在下頜骨，易形成彌散型骨髓炎上頜骨多形成局限型骨髓炎急性期臨床表現起病急驟，全身中毒癥狀明顯，寒戰，高熱3940，WBC，可出現核左移，食欲減退，嗜睡炎癥局限骨髓腔內時，可出現局部劇烈疼痛，受累區牙松動，有伸長感，不能咀嚼急性期臨床表現炎癥向周圍組織擴散時，可出現頜面部腫脹、牙周溢膿、下唇麻木、張口受限并發菌血癥、上頜竇炎、眶周膿腫甚至顱內感染等慢性期臨床表現在急性期未及時拔除病灶牙，膿腫未切開引流或引流不暢，一般在發病2周以后由急性期轉為慢性期體溫正常或低熱，局部有

3、硬的炎性浸潤塊，不同程度的開口受限，睡眠飲食基本正常慢性期臨床表現形成黏膜皮膚瘺管，長期排膿，通過瘺管可探到粗糙骨面或游離死骨塊,大量死骨排出后，可出現骨質缺損，發生病理性骨折、咬合紊亂與面部畸形病情經久不愈，可造成機體慢性消耗等癥狀典型病例 左側下頜骨中央性骨髓炎典型病例 左側下頜骨中央性骨髓炎下頜骨曲面斷層片（二）邊緣性頜骨骨髓炎常在頜周間隙感染基礎上發生，由下頜智牙冠周炎為主的牙原性感染引起多見繼發于骨膜炎或骨膜下膿腫，向內引起骨密質營養障礙甚至壞死，膿性肉芽增生，并進一步向頜骨深層髓腔侵犯下頜骨為好發部位，其中下頜支及下頜角居多急性期臨床表現與頜周間隙感染表現相似，局部軟組織腫脹、充血

4、、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發生張口受限冠周盲袋可有溢膿，但深部膿腫形成后不易觸及波動感，須靠穿刺確診，骨面有粗糙感全身癥狀較重，如寒戰、高熱等慢性期臨床表現腮腺咬肌區呈彌漫型腫脹，局部組織堅硬，輕微壓痛，無波動感病程延續較長，或緩解后反復發作，多有不同程度的張口受限，進食困難，全身癥狀一般不嚴重根據骨質損害的病理特點，可分為骨質增生型與骨質溶解破壞型增生型好發于抵抗力較強的青年人，致病菌毒力相對較弱；患側下頜角區及下頜升支區腫脹膨隆，皮膚表面無急性炎癥局部觸診較硬，輕微壓痛，凹陷性水腫不明顯，一般無瘺管形成下頜骨X線示，骨質疏松，脫鈣，骨質破壞不明顯，骨膜反應活躍，皮質骨外新骨增生顯著溶解破壞型多

5、發生在急性頜周間隙蜂窩織炎之后骨膜、骨密質已被溶解破壞，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，瘺管形成，長期反復溢膿局部骨質軟化呈蠟樣，與周圍正常骨質有時不易分離X線示，病變區骨密質破壞，骨質疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面典型病例 右下頜骨邊緣性骨髓炎CT冠狀掃描CT橫斷面掃描（三）診斷急性頜骨骨髓炎主要診斷依據是全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現相似，X線片常看不到明顯骨質破壞慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據是瘺管形成和溢膿，可從瘺孔中排出死骨，或通過瘺管觸知骨粗糙面，全身癥狀不明顯，X線片常表現為骨質破壞與骨質增生（四）治療 急性頜骨骨髓炎的治療與頜面部間隙感染相同，全身支持及藥物治療后，配合必要的

6、外科手術治療藥物治療：根據臨床表現及藥敏試驗，給予足量、有效的抗生素，同時注意全身必要的支持療法物理理療：炎癥初期，能緩解疼痛，促使炎癥局限引流排膿及去除病灶，及早拔出病灶牙及相鄰的松動牙，甚至鑿去部分骨外板治療 慢性頜骨骨髓炎治療必須在感染控制后，用手術去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈 治療 慢性中央性骨髓炎常常病變范圍廣泛并形成較大死骨塊，病灶清除以摘除死骨為主，局限型在發病后34周進行，彌散型則需56周或更長時間后 慢性邊緣性骨髓炎僅有淺表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程24周后進行治療二、新生兒頜骨骨髓炎 定義：發生在出生后3個月以內的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發生在上頜骨 病

7、原菌：多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌感染途徑血源性感染：最多見，一般可由臍帶感染損傷性感染：牙齦損傷其他感染源：母親患化膿性乳腺炎、淚囊炎或鼻淚管炎小兒科：先有全身毒血癥或敗血癥體征眼科：眶周紅腫，結膜充血，眼球突出，內眥或眶下區皮膚破潰流膿耳鼻喉科：鼻腔內膿性分泌物流出口腔科：口內前庭溝或硬腭紅腫，穿破流膿，多數病人早已度過新生兒期，故亦可稱嬰幼兒骨髓炎早期首診并非在口腔科臨床表現發病突然，全身中毒癥狀明顯，皮膚出現皮疹，WBC患側面部、眶下區及內眥部皮膚紅腫，波及上牙槽突可出現相應部位齦頰溝及硬腭紅腫，向眼瞼周圍擴散可發展為眶周膿腫膿腫破潰后形成瘺管，可有顆粒狀死骨及牙胚排出可發生嚴重并發癥如

8、肺炎、敗血癥及休克死骨排出后的骨質缺損，可造成牙頜面畸形臨床表現治療急性期大量有效抗生素控制感染，對癥支持治療及早切開引流，抗生素溶液沖洗慢性期死骨摘除術：一般治療偏向保守，不要過分搔刮，以免破壞正常的骨質和損傷牙胚，影響上頜骨生長發育，造成術后畸形若有眶下區骨質缺損，下瞼外翻，上頜骨發育不良等后遺癥，待年齡稍長后進行整復手術治療三、放射性頜骨壞死定義：由放射線損傷引起的漸進性頜骨壞死，可繼發放射性頜骨骨髓炎，臨床上多發生于頭頸部惡性腫瘤放射治療后病 因 頭頸部惡性腫瘤進行大劑量（60Gy）放射治療后，可導致頜骨血管密度降低、骨細胞活性減低以及骨組織氧含量降低（“三低學說”），頜骨發生無菌性壞

9、死，在此基礎上，口腔衛生不佳、牙源性感染以及損傷或施行拔牙手術，均可導致繼發感染，形成骨髓炎臨床表現病程發展緩慢，放射治療后數月乃至十余年才出現癥狀持續針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰后致頜骨外露，呈黑褐色，繼發感染后長期溢膿，經久不愈明顯的牙關緊閉拔牙或損傷后傷口長期不愈病人呈慢性消耗性衰竭X線示，骨質吸收稀疏，死骨形成常為大塊，但無明顯界限，可見病理性骨折臨床表現典型病例 下頜骨放射性骨壞死 張口受限及頰部皮膚瘺管形成典型病例 上頜骨放射性骨壞死上頜骨洞穿性缺損皮膚瘺管形成典型病例 雙側下頜骨放射性骨壞死下頜骨曲面斷層掃描片典型病例 左側上下頜骨放射性骨壞死咬合關系紊亂、病理性骨折及頰部瘺管形成

10、典型病例 左側上下頜骨放射性骨壞死下頜骨病理性骨折（下頜骨曲面斷層掃描片）典型病例 左側上下頜骨放射性骨壞死典型病例 左側上下頜骨放射性骨壞死典型病例 右側上頜骨放射性骨壞死典型病例 右側上頜骨放射性骨壞死典型病例 右側上頜骨放射性骨壞死典型病例 左側上頜骨放射性骨壞死典型病例 左側上頜骨放射性骨壞死典型病例 左側上頜骨放射性骨壞死治 療術前術后全身抗感染、營養支持及鎮痛治療必要時給予輸血、高壓氧治療局部引流沖洗手術治療：必須在健康骨質范圍內施行死骨擴大切除術，黏膜及皮膚受累部分可同時切除，遺留組織缺損可采用帶蒂或吻合血管的復合組織瓣行同期修復預 防放療前常規牙周潔治，處理病灶牙，注意口腔衛生放療過程中治療早期潰瘍感染，預防繼發齲放療后發生牙源性炎癥，必須進行手術或拔牙時，應