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1、PAGE 申 請 號_申請年度_申報類型_城市排水許可證申請表申請用戶_ 申請日期_中華人民共和國建設部監制一、用戶的基本情況用戶全稱通訊地址郵政編碼法定代表人姓名身份證號碼電話委托代理人姓名身份證號碼電話項目全稱詳細地址起止路段物業管理公司全稱電 話經營項目或產品所屬街道辦主要污染物水溫城市排水審批編號用水總量(立方米/日)排水量(立方米/日)排水口數量(個)總量工業污水生活污水排水口位置接入路段起止路段接入管徑市政管徑123紅線內雨水、污水管道分流( )管 徑雨水管長度合流( )污水管長度市政雨水、污水管道分流合流雨水排放流域接入污水系統污水處理構筑物類別數量繪制排水管網平面示意圖(1、在
2、其中標出管徑、標高、與城市排水設施接口位置、排水流向等;有排水管網平面藍圖,無需繪制):二、用戶排水水質及污水處理設施情況序號項目名稱最高濃度(mg/L)序號項目名稱最高濃度(mg/L)1溫度17汞2pH值18鎘3懸浮物19鉛4易沉固體20銅5油脂21鋅6礦物油類22鎳7苯系物23錳8氰化物24鐵9硫化物25銻10揮發性酚26陰離子合成洗滌劑(LAS)11生化需氧量(5d20)27六價鉻12化學耗氧量(重鉻酸鉀法)28三價鉻13溶解性固體29硼14有機磷30硒15苯胺31砷16氟化物污水處理能力(噸/日)污水處理工藝運營單位全稱聯系人電話備注:污水處理設施處理工藝示意圖:三、變更項目情況變更項目提出日期:變更原因變更內容新增排水量(立方米/日)新增排水口(個)新增有害物種類及其最高濃度四、申請人的補充說明和承諾:申請人需要補充說明的事項:申請人承諾: 1、本表填報的內容及提交的所有材料的原件或復印件及其內容是真實的。如因虛假而引致的法律責任,概由申請人承擔,與審批(或核準)機關無關。 2、若有書面材料需通知申請人,可按本表填寫的通訊地址郵寄送達。 申請單位(人)
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