1、第六講理想的胰島素治療模式患者和醫生對胰島素治療有著不滿和期待一項在中國、法國、日本、德國、西班牙、土耳其、英國和美國開展的網絡調研1250名治療糖尿病的醫生和1530名使用胰島素治療的患者參與調查Peyrot M, et al. Diabet Med.2012 May;29(5):682-9. 百分比%醫生/患者對胰島素治療的不滿醫生/患者對胰島素治療的期待百分比%希望不必每天注射胰島素就能控制好血糖希望胰島素方案能適應日常生活的變化四要素構成理想胰島素治療模式胰島素治療方案有效性安全性患者可接受度方便性接近模擬生理性胰島素分泌低血糖風險低體重增加少注射時間靈活方便患者易于長期堅持達成理想和

2、現實之間的平衡胰島素治療方案起始胰島素治療強化胰島素治療如何平衡目前糖尿病的胰島素治療方案胰島素治療方案適用人群起始胰島素治療基礎胰島素1.1型糖尿病2.經較大劑量多種口服藥聯合治療后HbA1C仍7.0%者3.新發病與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者4.糖尿病病程中出現無明顯誘因體重下降者5.特殊情況下胰島素的應用 每日2次預混胰島素強化胰島素治療餐時+基礎胰島素方案1.在胰島素起始治療的基礎上，經充分的劑量調整血糖仍未達標或出現反復低血糖者2.初發伴明顯高血糖者3.特殊情況下胰島素的應用每日3次預混胰島素類似物持續皮下胰島素輸注(CSII)中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(基層版)

3、.第25-6頁.中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-5頁.基礎胰島素起始方案中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范(2011).第30-31頁.中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-5頁.繼續口服降糖藥治療，同時聯合NPH/長效胰島素類似物睡前注射若治療3月后空腹血糖控制理想但HbA1C不達標，應考慮監測餐后血糖及調整治療方案模擬生理性基礎胰島素分泌不能模擬餐時胰島素分泌，無法兼顧餐后血糖控制有效性嚴重低血糖的危險性較低(尤其是長效胰島素類似物)體重增加比率較低安全性方案簡單，患者容易接受劑量調整相對簡

4、單方便性和可接受度地特胰島素一天一次注射有效安全一天一次地特胰島素，顯著改善FPG-2.7*基線 研究結束 FPG (mmol/L)9.56.8基線研究結束(24周)事件/患者年-0.055*-0.004ns一天一次地特胰島素，顯著降低嚴重低血糖風險*P0.0001； * p0.001； * p0.05； ns=not significantKAMLESH KHUNTI et al. 2011 ADA 1115-PO. LUIGI F. MENEGHINI et al. ADA 2011 2500-A.S.A. ROSS et al. EASD 2011 1039-PO. Pan CY et

5、al. Chin J Intern Med.2013,52(1):11-15SOLVETM研究：對口服藥失效的T2DM患者起始一天一次地特胰島素治療的安全性和有效性10個國家、2817個中心、17374名T2DM-0.15 *基線 研究結束69.8369.68020406080100體重改變 (kg)一天一次地特胰島素，無體重增加N=3272每日2次預混胰島素起始方案1.中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范(2011).第31-2頁.2.Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51. 3.Garber AJ,

6、et al. Diabet Obes Metab 2007;9:630-9.根據血糖水平選擇預混人胰島素/預混胰島素類似物每日2次早/晚餐前注射同時提供基礎和餐時胰島素，兼顧空腹和餐后血糖控制比基礎胰島素方案更易控制餐后高血糖有效性1預混胰島素類似物比預混人胰島素，顯著降低重度和夜間低血糖風險增加體重安全性2容易學習預混胰島素類似物可提供靈活的注射與就餐時間方便性和可接受度1,3研究顯示，同時控制空腹和餐后血糖，可使94%的患者HbA1c達標 Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007, 77: 280-285.64%94%0%20%40%60

7、%80%100%空腹血糖5.6mmol/L空腹5.6mmol/L+餐后7.8mmol/L達到HbA1C7.0%的患者比例164例HbA1C7.5%糖尿病患者隨機分為FPG嚴格控制組及FPG+PPG同時嚴格控制組每日3次預混胰島素類似物強化方案預混胰島素類似物早/中/晚三餐前注射1.中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范(2011).第32頁.2.Heise T et al. Diabetes Care. 2009;32:1431-33.3.Yang wenying et al. Diabetes Care. 2008; 31:852-6簡單的胰島素強化方案降糖療效與餐時+

8、基礎方案相當有效性1,2相比預混胰島素類似物每日兩次注射，低血糖危險性無差異增加體重安全性3只需一種胰島素注射時間靈便注射次數比餐時+基礎方案少一次方便性和可接受度1Heise T et al. Diabetes Care. 2009;32:1431-33葡萄糖輸注率（mg/kg/min）時間(h)門冬胰島素30每日三次注射與餐時+基礎方案有類似藥效學作用曲線餐時+基礎胰島素強化方案中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范(2011).第33頁.三餐前注射短效胰島素/速效胰島素類似物，睡前注射NPH/長效胰島素類似物更加模擬生理性胰島素分泌，使血糖控制更為理想有效性低血糖發

9、生率較低體重增加安全性需一天多次注射，多次監測血糖治療方式比較復雜，不易自行調整劑量方便性和可接受度胰島素類似物餐時+基礎方案更好改善HbA1C水平0.22%Hermansen K, et al. Diabetologia. 2004; 47: 622-629一項隨機、開放、平行研究，比較門冬胰島素+地特胰島素與普通人胰島素+NPH治療的有效性和耐受性CSII通過胰島素泵將短效胰島素/速效胰島素類似物持續地輸注到體內1.中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范(2011).第34頁.2.母義明等. 胰島素泵規范治療教程. 北京: 人民軍醫出版社. 2011年6月第1版比較接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優于多次皮下注射有效性低血糖發生風險小體重增加安全性可提高生活品質需要掌握胰島素泵的使用技巧費用昂貴方便性和可接受度預混胰島素是兼顧療效和長期方便性的平衡之選Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492模擬生理性胰島素分泌長期應用更方便差好差好胰島素治療選擇的金字塔：生理性和長期方便性的平衡CSII胰島素類似物餐時+基礎方案人胰島素基礎+胰島素類似物餐時方案人胰島素餐時+基礎方案預混胰島素類似物每日三次預混胰島素類似物每日兩次預混人胰島素每日兩次基礎胰島素