1、精簡(jiǎn)版病毒性肝炎B精講講課順序安排：第一部分 肝炎概述第二部分 病原學(xué)第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查第五部分 并發(fā)癥第六部分 診斷與鑒別診斷第七部分 治 療第八部分 預(yù) 防12012/22/202112/22/202112/22/20212一、 概 述 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯模R床表現(xiàn)多變的一組全身性傳染病。 多種肝炎病毒 多種傳播途徑 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜 病理改變多樣 臨床類型繁多 疾病轉(zhuǎn)歸不一12012/22/202112/22/202112/22/20213肝炎病毒的種類甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝一、 概 述12012/22

2、/202112/22/202112/22/20214一. 概 述另外TTV、HGV致病作用尚不明確。臨床表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型：主要是急性感染，糞-口傳播乙、丙、丁型：多呈慢性感染，血液、體液等胃腸外傳播12012/22/202112/22/202112/22/20215二. 病 原 學(xué)1.甲型肝炎病毒（HAV） HAV是小核糖核酸病毒科的一 員，為人嗜肝RNA病毒。2.乙型肝炎病毒（HBV） HBV是嗜肝DNA病毒顆粒，直徑為42nm，又名Dane顆粒。 3.丙型肝炎病毒（HCV） 線狀RNA病毒，抵抗力不強(qiáng)4.丁型肝炎病毒（HDV）是

3、一種缺陷RNA病毒，抵抗力不強(qiáng)5.戊型肝炎病毒（HEV）是線狀單股RNA病毒。12012/22/202112/22/202112/22/20216 各型病毒性肝炎的特征12012/22/202112/22/202112/22/20217一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV為單股線狀 RNA 病毒，歸類于小RNA病 毒科肝炎病毒屬病毒形態(tài)：1973年，采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27-32 nm，無(wú)包膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)12012/22/202112/22/202112/22/20218甲 肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)

4、象100 加熱 1分鐘可使病毒滅活，對(duì)紫外線、甲醛敏感抵抗力：病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：能感染人的HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：受過(guò)甲肝病毒的感染，可長(zhǎng)期存在。 是保護(hù)性抗體。12012/22/202112/22/202112/22/20219甲 肝（二）流行病學(xué)傳染源：主要為急性患者和隱性感染者 起病前2周至ALT高峰后1周有傳染性 抗-HAV出現(xiàn)時(shí)，基本無(wú)傳染性12012/22/202112/22/202112/22/202110甲 肝傳播途徑：糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多

5、見(jiàn)暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起12012/22/202112/22/202112/22/202111易感人群及免疫力易感人群是抗HAV陰性者，好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國(guó)成人80%抗HAV-IgG陽(yáng)性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母 親抗 體12012/22/202112/22/202112/22/202112甲 肝（三）發(fā)病機(jī)理尚未完全明了以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。12012/22/202112/22/202112/22/202113甲 肝（四）臨床特點(diǎn)1. 潛伏期：26周，平均4周2. 臨

6、床特點(diǎn)HAV隱性感染多于顯性感染臨床病例無(wú)黃疸型多于黃疸型12012/22/202112/22/202112/22/202114甲肝預(yù)后良好甲 肝（五）預(yù) 后無(wú)慢性化傾向無(wú)演化成肝癌的危險(xiǎn)發(fā)生肝衰竭者罕見(jiàn)12012/22/202112/22/202112/22/202115二、乙型病毒性肝炎12012/22/202112/22/202112/22/202116二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原學(xué)HBV屬 嗜肝DNA病毒人乙型肝炎病毒（HBV）土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）12012/22/202112/22/202112/22/2021171. H

7、BV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒12012/22/202112/22/202112/22/202118Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）12012/22/202112/22/202112/22/202119小球形顆粒： 數(shù)量最多管形顆粒：兩者均為過(guò)剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無(wú)感染性。抵抗力：HBV抵抗力強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。10010分鐘，高壓蒸汽消毒可滅活。對(duì)0.2%苯扎溴銨及0.5%過(guò)氧乙酸敏感。“空心湯團(tuán)”12012/22/202112/22/202112/22/

8、2021202. HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S112012/22/202112/22/202112/22/202121HBV基因結(jié)構(gòu)基因編碼區(qū)基因表達(dá)產(chǎn)物意義S區(qū)S、PreS1、PreS2HBsAgPreS1PreS2只有抗原性而無(wú)傳染性。 乙肝疫苗中應(yīng)含有S基因與preS1基因C區(qū)PreCC基因HBeAgHBcAg高感染低應(yīng)答期P區(qū)DNAPDNA多聚酶參與HB

9、V復(fù)制X區(qū)X基因 HBxAg激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)原癌基因12012/22/202112/22/202112/22/202122乙 肝3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后最早1-2周，最遲11-12周血中首先出現(xiàn)HBsAg持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性曾用名：HA、澳抗12012/22/202112/22/202112/22/202123HBsAg 有抗原性而無(wú)傳染性乙 肝HBsAg 有亞型10個(gè)adradw長(zhǎng)江以北長(zhǎng)江以南12012/22/202112/22/202112/22/202124乙 肝（2）抗-H

10、Bs出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期PreS1、 PreS2：乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志抗PreS1、 抗PreS2：保護(hù)性抗體12012/22/202112/22/202112/22/202125乙 肝HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBV DNA陽(yáng)性率為90%以上（3）HBeAg12012/22/202112/22/202112/22/202126乙 肝（4）抗-HBe出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn) HBeAg消失，抗-HBe的出現(xiàn)，稱為血清轉(zhuǎn)換，標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染

11、性降低抗-HBe長(zhǎng)期陽(yáng)性者中，不能代表病毒復(fù)制減少和傳染性降低，20%50%左右HBV DNA仍陽(yáng)性 ，可能與前C基因變異有關(guān) 12012/22/202112/22/202112/22/202127（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞核內(nèi)或Dane顆粒 核心中一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：出現(xiàn)較遲，持續(xù)多年或終身持續(xù)時(shí)間：618個(gè)月可終身陽(yáng)性12012/22/202112/22/202112/22/202128（6）HBV DNA是病毒復(fù)制和有傳染性最

12、直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性也是反應(yīng)病毒復(fù)制、傳染性高的指標(biāo)之一乙 肝HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。 12012/22/202112/22/202112/22/202129乙 肝介紹兩個(gè)概念： “兩對(duì)半” 血清抗原抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg 抗-HBe 12012/22/202112/22/202112/22/202130 小三陽(yáng) 大三陽(yáng) 保護(hù)性 HBsAg + +抗HBs +HBeAg +抗HBe +抗HBc + +12012/22/202112/22/202112/22/202131

13、（二 ）乙肝流行病學(xué)病毒性肝炎 我國(guó)流行世界矚目12012/22/202112/22/202112/22/202132乙肝是一危害全球健康的問(wèn)題 全世界有億慢性攜帶者其中，75%的患者居住在亞洲世界其它地區(qū)亞太地區(qū)75%75%的長(zhǎng)期慢性攜帶者來(lái)自亞太地區(qū)1 WHO 1998; 2 Mast 1993; 3 Lee 1997; 4Boag 1991; 5 Gust 1996 12012/22/202112/22/202112/22/202133亞太地區(qū)HBV感染的地區(qū)分布Various local sources 慢性攜帶者國(guó)家百萬(wàn)（人）中國(guó)印度 印尼 菲律賓 韓國(guó) 日本 香港 新加坡 澳洲 臺(tái)

14、灣 12012/22/202112/22/202112/22/202134乙 肝乙肝流行病學(xué)1. 傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2. 傳播途徑：最主要途徑是破損皮膚或粘膜接觸含HBV 的血液及分泌物12012/22/202112/22/202112/22/202135乙 肝母嬰傳播主要途徑：宮內(nèi)感染、圍產(chǎn)期傳播和分娩后傳播血液、體液傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格，器官移植，密切生活接觸，性接觸垂直傳播是我國(guó)HBV感染的主要模式其他傳播途徑12012/22/202112/22/202112/22/202136乙 肝3. 易感人群 是：抗HBs陰性者感染時(shí)年齡 越小，越易

15、形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV，分別有90%和2530%發(fā)展成為慢性感染。青少年和成人感染僅510%發(fā)展成為慢性。4.流行特征12012/22/202112/22/202112/22/202137乙 肝（三）發(fā)病機(jī)理1. HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過(guò)程：肝細(xì)胞12012/22/202112/22/202112/22/202138 HBV DNAcccDNA完整DNA以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主自身免疫正鏈DNA12012/22/202112/22/202112/22/202139乙 肝（四）臨床特點(diǎn)1. 潛伏期：16個(gè)月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化

16、肝癌 死亡慢性攜帶者 痊愈肝硬化痊愈 死亡 靜止性肝硬化 2. 臨床類型：12012/22/202112/22/202112/22/202140乙 肝（五）預(yù) 后圍產(chǎn)期和嬰幼兒期感染：分別為90%，2530%轉(zhuǎn)為慢性成年人感染：85%以上可痊愈，510%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”12012/22/202112/22/202112/22/202141三、丙型肝炎病毒 (Hepatitis C virus; HCV) 抵抗力：煮沸、紫外線，10%氯仿可滅活病毒；600C，10小時(shí)；1甲醛可使其傳染性喪失。 黑猩猩是唯一敏感的動(dòng)物，是理想動(dòng)物模型，無(wú)理想的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)12

17、012/22/202112/22/202112/22/202142三、丙型病毒性肝炎丙 肝（一）病原學(xué)HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬12012/22/202112/22/202112/22/202143丙 肝1. HCV形態(tài)特征病毒直徑3060nm，球形，與黃病毒相似2. HCV基因組結(jié)構(gòu)HCV基因型：6個(gè) 我國(guó)主要為1b型12012/22/202112/22/202112/22/202144丙 型 肝 炎 病 毒 HCV的抗原抗體系統(tǒng) 1、HCVAg在血清中含量很低，檢出率低2、抗HCV是HCV感染標(biāo)志,不是保護(hù)性抗體（ IgM 、 IgG） 抗HCV IgM ,在發(fā)病后可測(cè)到,

18、持續(xù)1-3月3、HCV RNA 陽(yáng)性是病毒感染和復(fù)制的標(biāo)志，可定量，能了解病毒復(fù)制程度，評(píng)估抗病毒藥物療效4、HCV RNA基因分型 在流行病學(xué)和治療方面有一定意義.12012/22/202112/22/202112/22/202145（二）流行病學(xué)丙 肝1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和無(wú)癥狀HCV攜帶者2. 傳播途徑：與乙肝類似，主要通過(guò)血液/體液傳播1、輸血、血制品；2、血透、注射、針刺、移植等；3、密切接觸；4、性傳播；5、母嬰傳播3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高12012/22/202112/22/202112/22/202146丙 肝（三）發(fā)病機(jī)理

19、與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：2周6月，平均40天特 點(diǎn) 隱性感染者及慢性無(wú)癥狀HCV攜帶者多見(jiàn) 急性丙肝較少見(jiàn) 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。 12012/22/202112/22/202112/22/202147丙 肝（五）預(yù) 后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為60%85%12012/22/202112/22/202112/22/202148NIH Consensus Development Conference Statement. Hepatology. 2002;36（suppl. 1）:S3.Dav

20、is GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:603.Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993;119:110.Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993;88:240.丙肝(HCV)的疾病轉(zhuǎn)歸Adapted from Brown RS. Epidemiology and Natural History of Hepatitis C. Presented at: ACG Clinical Implications meeting; April 6, 2000; D

21、allas, TX. 急性丙肝等待肝移植慢性丙肝60%-85%肝硬化20%-50%肝功能 衰竭 20% 肝癌 20%12012/22/202112/22/202112/22/202149四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原學(xué)HDV，為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1. HDV形態(tài)：直徑：3537 nm表面包裹HBsAg核心為HDV RNA和 HDAg12012/22/202112/22/202112/22/202150HDV形態(tài)： 36nmHBV外膜蛋白 S 前S1 前S2HDAgHDV-RNA12012/22/202112/22/202112/22/20

22、2151丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDV RNA是HDV感染的最直接標(biāo)志HDAg是HDV感染的直接標(biāo)志，抗-HDV不是保護(hù)性抗體抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：高滴度提示HDV感染持續(xù)存在低滴度是HDV感染靜止12012/22/202112/22/202112/22/202152丁 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。2. 傳播途徑：同 HBV 3. 易感人群：普遍易感未受HBV感染的人群：同時(shí)感染已受HBV感染的人群：重疊感染12012/22/202112/22/202112/22/202153丁 肝（三）發(fā)病機(jī)理可能既有

23、病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者同時(shí)或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌12012/22/202112/22/202112/22/202154戊 肝五、戊型病毒性肝炎 HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒， 其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。 抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查12012/22/202112/22/202112/22/202155戊 肝 臨床特點(diǎn)原有HBV感染者、老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病

24、死率高。12012/22/202112/22/202112/22/202156五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測(cè) 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG12012/22/202112/22/202112/22/202157第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)12012/22/202112/22/202112/22/202158病毒性

25、肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性亞急性慢加急性慢性淤膽型肝炎肝炎肝硬化12012/22/202112/22/202112/22/202159一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn) 急性黃疸型與急性無(wú)黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對(duì)較輕。病理特點(diǎn)： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。 黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。12012/22/202112/22/202112/22/202160急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞12

26、012/22/202112/22/202112/22/202161（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：HAV和HEV多見(jiàn)（發(fā)熱、黃疸亦多見(jiàn)） HBV、HCV和HDV較少見(jiàn)急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程24個(gè)月急性肝炎1. 急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期12012/22/202112/22/202112/22/202162急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹后期ALT開(kāi)始升高（5-7天）1

27、2012/22/202112/22/202112/22/202163急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱、消化道減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT , 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（26周，平均3周）（1-2個(gè)月）12012/22/202112/22/202112/22/20216412012/22/202112/22/202112/22/20216512012/22/202112/22/202112/22/2021662. 急性無(wú)黃疸型肝炎 臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)： 整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害

28、程度較輕12012/22/202112/22/202112/22/202167二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過(guò)6個(gè)月病原體：主要見(jiàn)于HBV、HCV和HDV感染 尚無(wú)HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù) 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)12012/22/202112/22/202112/22/202168慢性肝炎（一）病理特點(diǎn)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成12012/22/202112/22/202112/22/202169慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)輕度：病情較輕 。乏

29、力、納差、厭油、尿黃、肝區(qū)不適等癥狀輕，肝脾稍大；肝功指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常中度：輕-重度之間輕度重度：乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏；肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、脾大， ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減少，丙種球蛋白升高；（可分為輕、中、重度）12012/22/202112/22/202112/22/202170三、重型肝炎（肝衰竭）分類標(biāo)準(zhǔn)急性肝衰竭：亞急性肝衰竭：慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭：重 肝12012/22/202112/22/202112/22/202171重 肝（一）病理特點(diǎn)：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。12012/22/202112/22/202112/2

30、2/202172重 肝（二）臨床表現(xiàn)四類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同。急性肝衰竭：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥狀，病程不超過(guò)3周。亞性肝衰竭：起病較急，發(fā)病15天26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀。慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。12012/22/202112/22/202112/22/202173重 肝1. 重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)極度乏力；嚴(yán)重消化道癥狀：尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；黃疸迅速進(jìn)行性加深；（總膽紅素每天上

31、升大于等于17.1 mol/L或大于171 mol/L ） 出血傾向進(jìn)行性加重，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度腎心肌肉對(duì)肝病診斷的特異性比AST高膽酶分離：提示肝細(xì)胞大量壞死12012/22/202112/22/202112/22/202181（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重 AST 80%存在線粒體內(nèi)（3）-GT和ALP (AKP)兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)-GT 肝癌患者明顯升高，膽管炎癥、阻塞時(shí)更高 ALP 來(lái)源于肝、骨組織， 肝內(nèi)外膽汁排泄阻塞時(shí)升高12012/22/202112/22/202112/22/202182（4）、乳酸脫氫酶（

32、LDH） 肝病時(shí)升高 （5）、膽堿酯酶 降低提示肝病重12012/22/202112/22/202112/22/2021832.血清膽紅素測(cè)定血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)(於膽)有一定幫助12012/22/202112/22/202112/22/202184三. 甲胎蛋白（AFP）重型肝炎：可升高，提示肝細(xì)胞再生早期診斷HCC的方法3. 白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭時(shí)白蛋白下降、白/球比例倒置12012/22/202112/22/202112/22/202185四. 凝血酶原時(shí)間（PT）和

33、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度正常值：PT 1216秒PTA303 五、血氨：肝性腦病時(shí)增高（見(jiàn)于肝硬化、肝衰竭）六、血糖：40%以上的重型肝炎血糖降低 七、血漿膽固醇：肝細(xì)胞損害重，膽固醇低；梗阻時(shí)升高 八、肝纖維化指標(biāo)：有一定參考價(jià)值，缺乏特異性 100% （80%100%）PTA0.5mg /dl (44.2 mmol/L)。因此，對(duì)應(yīng)用阿徳福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血淸肌酐和血磷。12012/22/202112/22/202112/22/2021103（3）、恩替卡韋成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定；III期臨床

34、研究表明，對(duì)發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能有效抑制HBV DNA復(fù)制。對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0。（4）、替比夫定 用法：600mg 1/日妊娠B級(jí)藥，在動(dòng)物試驗(yàn)中無(wú)致畸性。12012/22/202112/22/202112/22/2021104病毒耐藥情況 1 2 3 4年拉米夫定 14%、38%、49% 67%阿德福韋 0%、3.0% 5.9% 11% 恩替卡韋 0% YMDD變異者 4%拉米夫定耐藥：阿德福韋、恩替卡韋 阿德福韋耐藥：拉米夫定、恩替卡韋 恩替卡韋耐藥：阿德福韋、替諾福韋12012/22/202112/22/202112/22/2021105抗病毒治療期間需要檢測(cè)的指標(biāo)：共有：乙肝標(biāo)志物、HBVDNA、肝腎功、血尿常規(guī)干擾素：甲功、血糖、精神狀態(tài)核苷（酸）類似物：磷酸肌酸激酶特殊情況HBV感染患者核苷（酸）類似物抗病毒治療：使用化療或免疫抑制劑患者； 肝移植患者 （二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療目前國(guó)際公認(rèn)的藥物： INF- 宜大劑量、長(zhǎng)療程（612個(gè)月） 急性丙肝的抗病毒治療：與利巴韋林合用可能提高療效12012/22/202112/22/202112/22/20