1、320 CTA 和 DSA 在顱內(nèi)動脈瘤診治中的價值 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科劉曉鵬 每年動脈瘤破裂的發(fā)生率為810萬左右，在血管疾病的發(fā)生率中僅次于腦血栓和腦出血，居第三位。 病死率和致殘率較高，死亡率達60-75。三周內(nèi)將有40的病例發(fā)生再出血，再出血的致死、致殘率高達80 在動脈瘤破裂之前，一般無任何癥狀，大多數(shù)患者是在腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血后進行腦血管造影才被發(fā)現(xiàn)。動脈瘤的診斷主要是依靠影像學診斷 金標準 傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查CTA、MRA以其無創(chuàng)、簡便等優(yōu)勢對傳統(tǒng)的血管造影帶來了極大的挑戰(zhàn) 多層螺旋CT出現(xiàn)，三維CTA是以螺旋CT技術(shù)為基礎，結(jié)合計算機進行的腦血

2、管三維重建，成為一種準確、無創(chuàng)、快速的成像技術(shù)。 比較320CTA與DSA在顱內(nèi)動脈瘤的診療方面的優(yōu)缺點 主要以顯微外科和血管內(nèi)治療為參照標準，對320CTA、DSA檢供的數(shù)據(jù)進行分析，明確320CTA與DSA檢查在顱內(nèi)動脈瘤診療中的價值，便于以后指導臨床合理選擇。臨床表現(xiàn) 頭痛76例，嘔吐42例，頭暈38例，頸部不適23例，視物模糊28例，眼瞼下垂10例，面部麻木5例，癲癇發(fā)作4例，突發(fā)意識障礙46例。患者入院后或發(fā)病后均行頭部CT掃描，其中臨床診斷為破裂動脈瘤的病例80例(其中出血次數(shù)為1次的有73例，出血2次以上7例)。入院時Hunt-Hess分級 檢查方法和時間 所有患者均行320 C

3、TA及DSA檢查，對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的患者發(fā)病后3小時72小時行CTA或DSA檢查。本組中 25 例病例于同一天行320 CTA和DSA檢查。67例手術(shù)病人術(shù)后3個月有23例行320 CTA復查，8例行DSA復查，5例行320-CTA和DSA兩種方法復查。320 CTA檢查方法 Aquilion one 320層容積CT, 日本TOSHIBA公司320層912通道,16cm的覆蓋范圍,單圈旋轉(zhuǎn)時間0.35s,腦灌注成像檢查單圈旋轉(zhuǎn)時間0.75s。 圖像后處理獲得多平面容積重建(MPVR) 、容積再現(xiàn)（VRT）和最大密度投影(MIP)圖像 DSA檢查方法DSA采用Simens公司A

4、xiom Artis數(shù)字減影血管造影機，采用標準Seldinger技術(shù)，常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺, 行全腦血管造影,必要時超選擇性頸內(nèi)動脈造影。 常規(guī)取后前位、側(cè)位,必要時攝左(或右)前45斜位等多角度投影至更清晰顯示動脈瘤及載瘤動脈。分析方法分別將320CTA和DSA診斷結(jié)果與動脈瘤確診結(jié)果進行對比，綜合評價320CTA和DSA診斷方法靈敏性、特異性與準確性以及對動脈瘤三維形態(tài)與空間關(guān)系的顯示能力優(yōu)劣。對320CTA動脈瘤術(shù)后復查同DSA進行比較，評價320CTA與DSA檢查在動脈瘤術(shù)后復查方面的優(yōu)勢與不足。結(jié) 果86例病例動脈瘤的數(shù)目及部位 動脈瘤部位320 CTADSA最終診斷Acom2727

5、27Pcom13（1）1313ACA444MCA88（1）9PCA4（1）55Bas333AchA111ICA888PICA2（1）11OA3（1）22Ver111總計747374誤診例數(shù) 假陽性漏診例數(shù) 假陰性 單發(fā)動脈瘤（n）多發(fā)動脈瘤（n）部位320CTADSA最終診斷部位320CTADSA最終診斷Acom262626Pcom + ICA111Pcom111010Acom + OA111ACA444 Pcom + Bas111MCA87（1）8 ICA + ICA111PCA4（1）55 Pcom + MCA（1）11Bas222AchA111ICA555PICA2（1）11OA2（1）

6、11Ver111總計666364455320 CTA、DSA和最終診斷動脈瘤的病例數(shù)及部位 誤診例數(shù) 假陽性漏診例數(shù) 假陰性 320CTA 誤診病例統(tǒng)計病例320CTA診斷DSA診斷最終診斷1OA-2PICA-右側(cè)眼動脈動脈瘤，最終診斷右側(cè)眼動脈起始部膨大 320CTA 診斷右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤，最終經(jīng)DSA診斷為血管成攀，未發(fā)現(xiàn)動脈瘤。 320CTA顯示右側(cè)頂枕葉動靜脈畸形，經(jīng)DSA診斷并行栓塞治療證實為右側(cè)頂枕葉動靜脈畸 形合并動脈瘤320CTA 示右側(cè)后交通動脈瘤，經(jīng)DSA診斷并介入栓塞證實為右側(cè)后交通動脈瘤合并右側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤。DSA誤診及漏診病例統(tǒng)計 病例320CTA診斷

7、DSA診斷最終診斷 漏診1例MCA-MCA320 CTA診斷為右側(cè)大腦中動脈分叉部微小動脈瘤，DSA檢查為陰性，術(shù)中證實動脈瘤 320CTA、DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的靈敏性、特異性和準確性分析 真陽性真陰性假陽性假陰性靈敏性特異性準確性320CTA67152297.10%88.24%95.35%DSA68170198.55%100.00%98.84%320CTA、DSA診斷結(jié)果與最終確診結(jié)果比較在所有86例患者中，320CTA診斷動脈瘤陽性病例70例，與最終診斷69例相比較，正確診斷67例，誤診了2例，漏診2例。DSA 診斷動脈瘤陽性病例68例，與最終診斷比較，正確診斷68例，漏診1例患者 四格

8、表資料分析320CTA與DSA靈敏性 組別參照動脈瘤診斷標準合計靈敏性真陽性假陰性320CTA（例）6726997.10%DSA（例）6816998.55%合計135313897.83%(四格表資料Fisher確切概率法分析，運用SPSSll5軟件計算，算出P值為：p=038，按a=O05檢驗水準，pO05，提示不能認為兩者在靈敏性上有差別)四格表資料分析320CTA與DSA特異性 組別參照動脈瘤診斷標準合計特異性真陰性假陽性320CTA（例）1521788.24%DSA（例）17017100.00%合計3223497.83%(四格表資料Fisher確切概率法分析，運用SPSSll5軟件計算，

9、算出P值為：p=025，按a=O05檢驗水準，pO05，提示不能認為兩者在特異性上有差別) 四格表資料分析320CTA與DSA準確性 組 別參照動脈瘤診斷標準合計準確性準確數(shù)錯誤數(shù)320CTA（例）8248695.35%DSA（例）8518698.84%合計167517297.09% (四格表資料Fisher確切概率法分析，運用SPSSll5軟件計算，算出P值為：p=015，按a=O05檢驗水準，pO05，提示不能認為兩者在準確性上有差別)320CTA與DSA兩種方法檢出動脈瘤結(jié)果(單位:例) CTA DSA 合計 陽性 陰性 陽性 66 4 70陰性 1 15 16合計 67 19 86對C

10、TA與DSA的關(guān)聯(lián)程度進行相關(guān)分析及一致性檢驗，P005。動脈瘤體最大徑的320CTA測量值與DSA的測量值在統(tǒng)計學上無差異。 評價動脈瘤的三維形態(tài)與空間關(guān)系 三點量表作為評價標準:級: 通過旋轉(zhuǎn)多角度觀察，瘤頸、瘤體及載流動脈顯示不佳，無法測量動脈瘤頸寬度。級:動脈瘤顯示一般，瘤頸不易測量，載流動脈、分支血管與動脈瘤的關(guān)系顯示一般。級:可以清晰顯示動脈瘤瘤體、瘤頸及與載流動脈關(guān)系 CTA與DSA檢出動脈瘤個數(shù)、及顯示瘤頸與瘤體情況 動脈瘤所在部位檢出例數(shù)顯示瘤頸、瘤體情況CTADSACTADSAAcom2727(25)(3)(22)(5)Pcom13（1）13(12)(1)(11)(2)AC

11、A44( 3 )(1)( 2) (1)(1)MCA88（1）( 6) (2)( 5) (2)(1)PCA4（1）5( 3) (1)( 3) (2)Bas33（1）( 3)( 2) (1)AchA11( 1)( 1)ICA88( 7) (1)( 5) (3)PICA2（1）1( 2)( 1)OA3（1）2( 2) (1)( 1) (1)Ver11( 1)( 1)總計7473誤診例數(shù) 假陽性漏診例數(shù) 假陰性 討 論320CTA漏診和誤診的原因320CTA漏診和誤診的原因 320CTA成像過程中，合適的掃描參數(shù)及掃描方案的制定是成像質(zhì)量好壞的決定因素320CTA對動脈瘤的檢出能力在不同的部位也不盡相

12、同。CTA對于頸內(nèi)動脈海綿竇段、眼動脈段和頸內(nèi)后交通部位的動脈瘤較容易漏診對于微小動脈瘤，其診斷效果不如DSA。CTA操作者的經(jīng)驗對于顱內(nèi)動脈瘤的診斷準確率具有正相關(guān)性。DSA存在假陰性的原因DSA檢查時病人處于血管痙攣DSA不能像320CTA那樣可以任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，因此可因為其他動脈與動脈瘤在影像上的重疊遮蓋而導致漏診；腦血循環(huán)變慢，造影劑在血液中出現(xiàn)層流現(xiàn)象，而動脈瘤在供血動脈的遠端，造影劑充盈不良不易顯影動脈瘤開口過窄或動脈瘤內(nèi)有血栓形成，造影劑充盈不良不易顯影320CTA在反映動脈瘤三維形態(tài)和空間關(guān)系上要明顯優(yōu)于DSA320CTA可以在三維空間內(nèi)任意旋轉(zhuǎn)圖像，觀察角度靈活320CTA

13、是多血管同時顯影，相比DSA的單血管分別造影有一定的優(yōu)越性成像方式多樣，相互補充，更好地顯示動脈瘤解剖信320CTA局限性：圖像受顱骨的影像較大，對接近顱底的動脈瘤以及對頸內(nèi)動脈眼動脈段和海綿竇段動脈瘤顯示則不夠理想。320CTA與DSA在動脈瘤術(shù)后評價DSA雖是金標準，但是對于大多數(shù)病例術(shù)后 常規(guī)血管造影是不必要的對于動脈瘤鈦夾夾閉術(shù)后，CTA可以較好地評價術(shù)后瘤體的閉塞程度，有無瘤頸的殘留，載瘤動脈及大血管的通暢程度，有無血管痙攣以及瘤夾的放置情況等。鈦夾引起的金屬偽影，非常輕微，并不影響對圖像的觀察結(jié) 論 1. 320 CTA對診斷顱內(nèi)動脈瘤具有較好的敏感性、準確性, 與DSA比較在動脈瘤檢出率上無明顯差異，聯(lián)合應用320 CTA與2D-DSA檢查能互為補充，提高動脈瘤診斷的可靠性。 2. 320 CTA具有三維動態(tài)顯示功能,對動脈瘤的三維形態(tài)及空間結(jié)構(gòu)的顯示情況要明顯優(yōu)于DSA，對于手術(shù)入路選擇,進行術(shù)前評估,降低手術(shù)風險有重要意義。 3. 320 CTA作為一種無創(chuàng)性檢查，耗時短，可以作為蛛網(wǎng)膜下腔出血及可疑動脈瘤病人的初選檢查方法，做到早期診斷動脈瘤，并為進一步治療方式的選擇提供重要的參考。 4. 32