1、 河北省兒童醫院 周蓮茹醫院評審中護理工作的注意事項醫院新的評價概念概述（背景、概念、方法）評價現場操作方法資料準備步驟要點應知應會的一般知識一、 醫院評審評價追蹤方法學概述但是在評審過程中也出現了一些問題，主要表現在：有些醫院弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴大規模、爭購設備；評審標準和方法缺乏規范化和科學性；評審缺乏公平性和公正性，沒有形成醫院長效監管機制等。一、 醫院評審評價追蹤方法學概述2011年4月衛生部發布三級綜合醫院評審標準(2011年版)（衛醫管發2011 33號），9月又發布醫院評審暫行辦法（衛醫管發(2011J 75號)，新一輪醫院評審工作即將展開。如何在新一輪醫

2、院評審評價工作中實現客觀、科學、公正的評審評價，避免醫院弄虛作假是一個十分重要的研究課題。一 醫院評審評價追蹤方法學概述美國、歐洲、我國少數省市的經驗表明，在醫院評審評價過程中應用追蹤方法學(Tracer Methodology)可以有效避免我國上述存在的主要問題。追蹤方法學是美國國際聯合委員會(Joint Commission International，JCD在醫院評審評價過程中廣泛使用的評審評價方法，國內少數省市已經將這一科學、先進、實用性強的工具引用到醫院評審評價工作中，并收到了明顯效果。一、 醫院評審評價追蹤方法學概述醫院評審評價追蹤方法學的定義卓越的醫療質量是醫院管理的目標與核心，

3、而醫療質量的基石體現在實現“三安”，即“病人安全、設備安全和環境安全”。一、 醫院評審評價追蹤方法學概述追蹤方法學程序意味著評審評價者將會花更多時間來詢問醫療服務直接提供者或監護者。為了提供評估醫療服務提供、護理或服務流程，評審評價者將僅需少量時間來檢查書面形式的制度與流程。醫院可以預計評審評價者將把so%60%以上的時間用來現場跟蹤選定的病人個案，評估來自不同部門員工為提供安全、高質量醫療服務的協作和交流情況。一、 醫院評審評價追蹤方法學概述（二）追蹤方法學的引入國際聯合委員會醫療機構評審(JCIA)采用的主要評審方法分為訪談(In-terviews)、小型會議討論(Conferences)

4、、檔案與記錄查核(Document and Re-cord Review)及觀察(Observations)等，并且在2006年正式將追蹤方法學(Tracer Methodology)引入整個評審評價過程。 醫院評審評價追蹤方法學概述2004年JCAHO提出了新的評審評價流程共同愿景，新的路徑，突出了評審評價程序要聚焦于患者安全和質量的操作標準。這種轉變不僅要求評審機構開展階段性的績效評審評價，而且要求被評審醫院按要求設計全新的現場調查流程。醫院評審評價追蹤方法學概述追蹤方法學就是這種全新設計現場調查流程的組成部分之一，評審評價者可以追蹤醫院患者的治療、護理、服務等經歷，或直接考察醫院的治療、

5、護理、服務系統。2006年JCAHO將追蹤方法學應用于JCIA。 醫院評審評價追蹤方法學概述四、追蹤方法學基本理論圖1-1、圖1-2、圖1-31模擬了在現場調查中如何開展個案和系統追蹤，以及如何綜合兩者對醫院進行評審評價。 (一)個案追蹤2 個案追蹤（又稱病人追蹤、居民追蹤、客戶追蹤）將調查在被評審評價過程中接受過治療、護理或服務的患者的實際就醫經歷。 醫院評審評價追蹤方法學概述在追蹤患者的選擇上，評審評價者要考慮醫院的臨床服務區塊(CSGs)和藥物管理、感染控制、醫療質量改進與患者安全、設施管理和安全系統等至少四個優先焦點區塊(PFAs)。追蹤活動最先訪問的區域、科室、服務項目根據優先聚焦程

6、序(PFP)中識別的CSG來確定。 醫院評審評價追蹤方法學概述圖1.1個案追蹤（追蹤醫療服務提供的過程）劉庭芳注釋：水平狀、橫斷面、跨越式（相關多個子系統）醫院評審評價追蹤方法學概述圖1-2系統追蹤（追蹤系統要素）劉庭芳注釋；垂直狀、縱斷面、全覆蓋（追蹤子系統） 醫院評審評價追蹤方法學概述圖1-3個案追蹤與系統追蹤的結合應用醫院評審評價追蹤方法學概述例如，在進行追蹤時評審評價者可能進行如下事項： 1與為被追蹤患者提供治療和服務的醫務人員面談（如果需要）。 2優先焦點區塊評估。 3環境評估（如果適用）。 4評閱醫療活動的知情同意文書。 5與患者及其家屬交談（如果適用或適宜）。 醫院評審評價追蹤方

7、法學概述 例如，在醫院評審評價中，評審評價者可能選擇一名手術患者進行追蹤。評審評價者從醫療文書開始評估疼痛管理、治療計劃，也與不同部門的業務人員進行面談。如果患者文書記錄顯示患者是從急診部(emergency depart-ment，ED)收治，那么評審評價者首先去急診科調查該醫院是如何接診外傷病人、如何與其他部門溝通來進行處理。 醫院評審評價追蹤方法學概述由于患者需要進行手術，評審評價者下一步訪問手術室(operating room，OR)與醫務人員交談，了解他們是如何獲取有關信息的。相關討論可能包括麻醉事宜、院內感染預防等。 醫院評審評價追蹤方法學概述評審評價者在追蹤過程中除了與護士、醫生

8、和非臨床工作人員交談外，還會根據需要與相關藥劑師、營養師、義工、物理治療師及宣教人員交談，確認他們是如何根據患者需求變化開展工作協同從而提供無縫、連續服務的。醫院評審評價追蹤方法學概述評審評價人員的追蹤檢查主要包括以下步驟：1了解該病人在急診室接受治療的程序，包括對病人病情的評估、病人從急診室轉移之前的溝通（特別是對老年病人的溝通）、急診藥物治療程序、緊急狀況下急診科值班醫生和護理人員的能力及人力資源配備等。2了解該病人從急診室轉人心導管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監護等情況。 醫院評審評價追蹤方法學概述3訪問病人被送到手術室前、中、后，手術準備與麻醉用藥、麻醉方式等的 程序步驟。 4了

9、解手術后在手術間的恢復室病人血壓、心率、神志恢復等情況。 5了解病人回到外科監護室后，病人進一步的恢復情況、呼吸機的操作使用、心肺監護的使用、輸液與腸道外營養的支持等情況 醫院評審評價追蹤方法學概述醫院評審評價追蹤方法學病人個案追蹤地圖 醫院評審評價追蹤方法學概述 這一環節將評審評價醫院符合評審標準中設施、急救管理的符合程度，包括以下方面的情況：識別和分析醫院潛在的環境風險、確認醫院在社區和區域急救管理程序中扮演的角色、確認在連續的區域內與其他醫療機構提供服務的信息共享流程、確認緊急情況下與社會事件響應機制的鏈接機制、對醫院急救管理作出必要改進，且基于急救管理演習評定結果。 醫院評審評價追蹤方

10、法學現場操作要領一、追蹤評審評價實操四項集成要領 （一）追蹤病人選擇 1前五項疾病診斷之病人。 2病情比較復雜之病人。 3當日手術或檢查之病人。 4當日或隔日出院之病人。 5接受跨專業治療之病人。 6與感染預防控制及藥物管理有關之病人（關聯系統追蹤評審評價）。 醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領（二）追蹤訪查內容 1依病人接受照護服務的路徑追蹤。 2觀察單位間、跨部門間交接情形。 3確認提供哪些重要的照護或服務。 4評估不同服務間之整合及協調成效。 5確認服務過程中潛在問題。 醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領（三）追蹤起點科室1某病區病人一覽表病人病歷-A病人。2A病人進入醫院的第一站急診(

11、ER)或門診部(OPD)。3目前A病人所在的地方病房或手術室或檢查室。4A病人接受過照護、治療處置及服務的地方檢驗、放射、心導管、藥局。 醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領（四）追蹤重點環節 1住院病人病歷。 2病人照護過程：直接觀察病人照護、給藥過程、感染預防控制、照護計劃過程。 3工作人員在環境安全上之角色職責。 4營養評估、疼痛評估、復健評估、病人健康教育、醫療儀器設備之維護由合格人員負責。 5對工作人員訪談。 6對病人或家屬訪談。 7到急診室訪查。 醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領優先聚焦區塊(一）選擇優先聚焦區塊 運用系統規則選擇優先焦點區塊(Priority Focus Area

12、s，PFAs)： 1收集與檢視機構內外部客觀評價數據(Internal&External Data)。 2選擇優先焦點區塊(Priority Focus Areas，PFAs)。 3選擇關鍵焦點區塊(Critical Focus Areas，CFAs)。 4臨床服務區塊(Clinical Service Groups，CSGs)細分如高風險服務、高服務量服務、低服務量服務。醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領（二）個案追蹤優先聚焦區塊選擇程序醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領（三）系統追蹤優先聚焦區塊選擇程序圖3-2運用優先焦點檢選程序(PFP)醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領評審評價組 追蹤

13、方法學評審評價由36名專家進行評審評價，分為管理、醫療、護理三個組（每組12人），專門開展追蹤方法學評審評價。 追蹤方法學評審評價組與常規評審評價組分別按各自項目進行評審評價，然后兩組共同討論，根據分值權重比例計算得出結果，追蹤方法學評審評價分值權重不低于30%。四、個案追蹤地圖 個人追蹤地圖分為管理組、醫療組、護理組三類。（二地圖（圖中評審評價要點非SOP供模擬參考）醫療組追蹤醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領五、個案追蹤評審評價要素與標準類別（一）要素本 追蹤方法學評審評價項目分為管理（228項）、醫療（93項）、護理（136項）共計457項 管理組分10類， 共計228項。 1醫院管理。

14、 6感染控制。 2質量改進。 7人力資源管理。 3環境安全。 8培訓與教育。 4設備安全。 9溝通與交流。 5消防安全。 10信息管理。 醫院評審評價追蹤方法學現場操作要領 醫療組分9類，共計93項。 1患者評估。 2評估病歷。 3患者權利知情同意。4診斷服務一輔助服務。 5改善計劃之執行成效。 6內部執行團隊。 7交班。8安全文化。 9營養。 護理分8類，共計136項。1安全文化。2設備安全。3醫療人員。4化療療法。5藥品管理。6病人及家屬宣教。7感染管制。8病人安全 分值說明：A(2分，符合)；B(l分，符合但不完善)；C(O分，不符合)1管理組 具體要求 ： 提供一套操作性強 、切實可行

15、的收集資料指引 計劃的制定 ，要從五年制定，然后有三年的，再有兩年的一年的，季度的，月、周計劃等等 各種制度以及相關文件能達到1400多個每一部分資料設置以資料盒，有目錄，也必須符合PDCA循環的順序資料準備步驟材料一式兩份：科室一份，醫院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。 二個基本標準：科室目錄要求盡量系統 、完整醫院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰 要求評審資料建立和收集 創建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求： 1、以求真實、準確地反映醫院工作的全貌 2、內容詳細完整，門類齊全 3、為保證資料的規范化、標準化、嚴把資料質量關 5.醫生下

16、達口頭醫囑時，護士該怎么做？答：護士有條件者記錄口頭醫囑，即刻復讀或復述；雙人核查執行；患者處執行醫囑時再次向醫生確認。6.麻醉藥品的“五專”指什么？答：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。7.高危藥品的標識是什么？答：分區放置，標紅底黑字“高危標識。8.口服藥執行要點？答：確保發藥到口，如病人不在，則不能發藥。9.輸液反應有哪些？答：輸液反應有發熱反應、急性肺水腫、空氣栓塞等應知應會有關知識1.醫院護理理念：科學規范的管理，優質高效的服務，安全溫馨的環境，精益求精的追求2.護理核心制度：應知應會有關知識包括分級護理、查對制度、交接班制度、搶救工作制度、護理查房制度、儀器設備、搶救物品管理制度、各項

17、檢查及標本送檢制度、飲食管理制度、消毒隔離制度等。3.回族、基督教、佛叫患者的特殊飲食習慣是什么？答：回族不吃豬肉；基督教飯前禱告；佛教素食。4.病人轉接要點是什么？答：轉運前確認醫囑，評估病情；讓工人單獨轉運前必須確保工人了解目的地；交接病人首先要確認病人身份；做好病情、治療、護理等交接；轉運交接單（本）填寫完整。10接獲“危急值的處理要點？答：根據登記表逐項登記，登記內容復讀給對方，確認無誤后立即通知醫生和主管護士。11.我院護理管理體系是怎樣的？您科室所屬的科片是什么？答：護理部科護士長護士長三級管理體系。12.護士給病人輸血時的操作要點有哪些？答：兩人核對、項目齊全；每袋血都要床旁核對

18、（帶病歷）；輸血過程中觀察不良反應，輸血開始時、15分鐘、輸血結束有記錄；輸血后將血袋及時收回血庫保存。14.搶救物品和設備“四定”有哪些？答：定位放置、定量儲存、定人保管、定期檢查和維修。15.交接班的內容？答：交接班內容有：（1）住院病人總人數，出入院、轉科（院）、手術、死亡人數，新入院病人、危病病人、搶救病人、大手術前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。（2）病人診斷、手術名稱、病情、特殊用藥、護理要點及觀察要點。（3）執行醫囑、各種治療檢查結果及標本采集，對未完成的工作需向接班護士交待清楚。4）儲備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數量及性能。（5）交接班者共同巡視檢查病房，要求達到清潔、整齊、安靜、安全、舒適。（6）床邊交接內容：病情：意識、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種專科情況等；輸液情況：速度、有無滲漏和靜脈炎、輸液反應等；各種導管有無脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等；全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化；特殊治療；床