1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。MED治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后療效分析-MED治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后療效分析作者：高冀敏，曾紅俊，樊滿武作者單位：(山西省侯馬市人民醫(yī)院骨科，山西侯馬041600)【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)鏡(MicroEndoscopicDiscenctomy，MED)治療腰椎間盤(pán)突出癥是近年來(lái)開(kāi)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、不干擾腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥較少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)1。我們自2002年4月至2005年12月采用美國(guó)椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥189例，治療結(jié)果匯報(bào)如下，并結(jié)合文獻(xiàn)分

2、析6例療效欠佳的原因。1臨床資料1.1一般資料本組189例，其中男91例，女98例；年齡2271歲，平均48.3歲。病程1周12年，其中髓核脫出16例(均為在外院經(jīng)按摩治療失敗所致)，伴側(cè)隱窩狹窄31例，2個(gè)間隙及以上間盤(pán)突出23例，其中1例給予L45雙側(cè)開(kāi)窗及L5S1單側(cè)開(kāi)窗。隨訪時(shí)間6個(gè)月4年，平均18個(gè)月。1.2手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或局麻，成功后患者俯臥于脊柱架上，消毒鋪巾，在病變間隙層面、緊貼棘突插人定位導(dǎo)針，用C型臂X線機(jī)確認(rèn)。切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約1.6cm，剝離椎旁軟組織，暴露椎板后逐級(jí)置人擴(kuò)張管，固定工作通道，連接影像系統(tǒng)。分離、咬除黃韌帶及部分椎板，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，暴露突出物，用

3、手術(shù)尖刀切除視線中的突出物，用髓核鉗取出髓核，用反向刮勺將對(duì)側(cè)的突出物先推入椎間隙，再用髓核鉗取出。探查清理神經(jīng)根通道，用自備長(zhǎng)針在椎間隙注入慶大霉素，沖洗、止血后拔除工作通道。若患者為雙側(cè)根性癥狀，則采取單切口雙入路法，即在完成一側(cè)手術(shù)后，再用同樣的方法完成對(duì)側(cè)手術(shù)步驟。切口內(nèi)置橡皮引流片，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后靜滴抗生素3d，常規(guī)脫水劑及適量激素治療。術(shù)后3d帶腰圍下床活動(dòng)，并行直腿抬高鍛煉，3d出院，2周后腰背肌鍛煉，半年內(nèi)避免彎腰負(fù)重。1.3結(jié)果本組189例患者均獲得隨訪，隨訪方式為電話隨訪與門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月4年，平均18個(gè)月。依據(jù)腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專(zhuān)題討論會(huì)紀(jì)要推薦的療效判定標(biāo)

4、準(zhǔn)2評(píng)價(jià)，優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：術(shù)前癥狀大部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能大部分改善，基本能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；差：治療無(wú)效或癥狀加重，有關(guān)體征無(wú)改善。本組中優(yōu)173例，良10例，差6例，優(yōu)良率為96.8。本組中6例效果欠滿意，其中2例患者合并有腰椎失穩(wěn)3，術(shù)前X線片已提示腰椎不穩(wěn)，但患者及家屬不同意進(jìn)行融合；1例患者術(shù)后功能鍛煉不到位出現(xiàn)神經(jīng)根黏連；2例患者出現(xiàn)相鄰節(jié)段椎間盤(pán)突出；1例患者腰背肌萎縮后出現(xiàn)慢性腰痛。本組患者中無(wú)診斷錯(cuò)誤及誤診，無(wú)術(shù)中定位錯(cuò)誤，無(wú)術(shù)后椎間隙感染，無(wú)同一間隙突出復(fù)發(fā)病例。2討論通過(guò)對(duì)

5、病人術(shù)后的隨訪分析結(jié)合復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)有可能造成MED治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后效果欠滿意的原因分析如下。2.1適應(yīng)證選擇不當(dāng)MED最初是為單純椎間盤(pán)切除而設(shè)計(jì)的，其最佳適應(yīng)證為：a)以根性痛為主的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥；b)極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥；c)術(shù)后原節(jié)段對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)者；d)單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄癥和(或)神經(jīng)根管狹窄癥。但隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，以及一些特制設(shè)備的增加，逐漸擴(kuò)大了MED手術(shù)的適應(yīng)證。有學(xué)者報(bào)導(dǎo)5，對(duì)多節(jié)段椎間盤(pán)突出癥、后縱韌帶骨化等采用MED治療仍取得了滿意療效，但作為新開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)慎重，應(yīng)從簡(jiǎn)單入手。本組患者中巨大突出及后縱韌帶骨化8例，手術(shù)后效果評(píng)價(jià)為優(yōu)。MED沒(méi)有明確

6、的手術(shù)禁忌證，但對(duì)腰椎間盤(pán)突出并腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤(pán)突出合并椎體滑脫、開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)等應(yīng)列為相對(duì)禁忌證，另外對(duì)老年椎間盤(pán)突出合并椎管狹窄的患者應(yīng)慎重。2.2誤診過(guò)分依賴(lài)CT而不充分詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行全面體查是造成誤診及漏診的主要原因，有文獻(xiàn)報(bào)道因查體不詳細(xì)而將椎管內(nèi)腫瘤誤診為腰椎間盤(pán)突出，所以術(shù)前一定要重視詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行仔細(xì)、嚴(yán)格的檢查。切記：影像學(xué)檢查始終屬于輔助檢查，不能過(guò)分依賴(lài)，要結(jié)合臨床表現(xiàn)慎重診斷。在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，推薦進(jìn)行MRI檢查。2.3定位錯(cuò)誤均為術(shù)前閱片不仔細(xì)，準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。雖然許多醫(yī)生知道術(shù)前貼金屬片或棘突注射美藍(lán)與術(shù)中叩擊椎板、夾提腰骶段棘突結(jié)合起來(lái)以準(zhǔn)確定位

7、，但往往忽視了最簡(jiǎn)單、最基本的方法。術(shù)前攝范圍足夠大的X線片，這既可以在無(wú)變異的情況下從平髂嵴定位L45間隙，更可借此來(lái)明確有無(wú)骶椎腰化、腰椎骶化等變異3。2.4馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根腰部長(zhǎng)期行按摩、牽引、硬膜外封閉等非手術(shù)治療，術(shù)中會(huì)發(fā)現(xiàn)硬膜及神經(jīng)根黏連嚴(yán)重，手術(shù)困難，可能在夾取髓核時(shí)過(guò)度牽拉神經(jīng)根致傷。在治療老年腰椎管狹窄癥時(shí)，穿刺定位、椎板外軟組織剝離、切除黃韌帶、摘除椎間盤(pán)的每一步驟都有可能損傷硬膜囊及馬尾神經(jīng)。在切除黃韌帶之前處理椎板、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及棘突根部，這樣黃韌帶可以起到一定的保護(hù)作用，避免損傷硬脊膜。由椎板下緣剝離黃韌帶時(shí)，一旦看見(jiàn)硬膜或椎管內(nèi)脂肪，應(yīng)改用神經(jīng)剝離子，確定硬膜與黃韌

8、帶有無(wú)黏連，應(yīng)先分離黏連帶再切除黃韌帶。合并椎間盤(pán)突出者，往往神經(jīng)根受壓嚴(yán)重，不能移動(dòng)。此時(shí)不可強(qiáng)行牽拉，以免導(dǎo)致神經(jīng)根受壓而缺血缺氧，可保護(hù)好硬脊膜和神經(jīng)根，沿神經(jīng)根表面咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、椎板下緣，以擴(kuò)大神經(jīng)根入口，使神經(jīng)根管最大程度減壓。牽開(kāi)松解神經(jīng)根，最后解決因椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的壓迫。使用帶神經(jīng)根拉鉤的吸引器時(shí)，應(yīng)注意不可長(zhǎng)時(shí)間牽拉硬膜，并注意拉鉤柄部的負(fù)壓側(cè)孔，必要時(shí)松開(kāi)側(cè)孔，減小吸引力4。2.5椎間隙感染考慮可能與髓核碎片殘留、傷口引流不暢等有關(guān)，故應(yīng)特別注意預(yù)防。術(shù)前應(yīng)全面檢查，對(duì)口腔、呼吸道、腹腔、皮膚的感染一定要先控制。嚴(yán)格無(wú)菌操作，摘除髓核時(shí)，尤其是椎間隙變窄者應(yīng)輕柔操作，勿

9、損傷軟骨板。術(shù)畢時(shí)應(yīng)以大量無(wú)菌鹽水沖洗椎間隙，避免有殘留的髓核碎片和血凝塊。可將慶大霉素8萬(wàn)U注入椎間隙，以預(yù)防椎間隙感染。術(shù)后保持引流通暢，及時(shí)更換無(wú)菌敷料4。2.6術(shù)后限制活動(dòng)需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后患者雖可早期下床活動(dòng)，但3個(gè)月內(nèi)椎間隙手術(shù)創(chuàng)傷尚處于愈合過(guò)程中，手術(shù)創(chuàng)傷尚未完全纖維化而致密穩(wěn)定，因此仍需嚴(yán)格限制活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)或搬抬重物3。2.7髓核殘留醫(yī)生滿足于視野內(nèi)的髓核摘除，而忽視有些隱蔽脫出的髓核。較少的殘留髓核，經(jīng)脫水及對(duì)癥處理后，癥狀一般可減輕，且隨著時(shí)間的推移，殘留髓核可以吸收，故不必再行手術(shù)；而對(duì)一些較大的殘留髓核，尤其是脫出游離髓核，若癥狀與術(shù)前相當(dāng)或加重，應(yīng)考慮再行開(kāi)放手術(shù)

10、摘除。預(yù)防對(duì)策：術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髓核壓迫應(yīng)能解釋術(shù)前的癥狀，不能滿足于髓核的摘除，術(shù)中應(yīng)探測(cè)神經(jīng)根的松緊程度直至滿意5。2.8椎間盤(pán)手術(shù)后硬膜外瘢痕黏連硬膜外脂肪具有獨(dú)特的防黏連作用，在椎管腰骶段分布較多，為硬膜囊及其內(nèi)的脊髓、神經(jīng)根提供天然屏障，并緩沖震蕩。腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)切除硬膜外脂肪，增加了硬膜外瘢痕黏連的可能。LaRocca等認(rèn)為，纖維化主要是由受損骶脊肌粗糙面的成纖維細(xì)胞侵入肌間血腫所致，并建立了“椎板切除膜”的理論。預(yù)防術(shù)后硬膜及神經(jīng)根周?chē)みB的方法大多是減少血腫，在硬膜、神經(jīng)根周?chē)芭c后部結(jié)構(gòu)間植入起屏障作用的材料，以隔離血腫和骶脊肌粗糙面6。晉升網(wǎng)簡(jiǎn)介晉升網(wǎng)（HYPER

11、LINK/）致力于成為醫(yī)務(wù)工作者晉升職稱(chēng)心靈導(dǎo)師；是目前國(guó)內(nèi)收錄醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)雜志最多最權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)平臺(tái)；提供免費(fèi)醫(yī)學(xué)期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量?jī)?yōu)秀醫(yī)學(xué)論文檢索，獨(dú)立研發(fā)醫(yī)學(xué)在線資源分享庫(kù)和醫(yī)學(xué)在線模擬考試庫(kù)；整合刊類(lèi)、標(biāo)題、關(guān)鍵詞檢索及全文檢索，并獨(dú)家研發(fā)刊社管理和刊社加盟系統(tǒng)、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠(yuǎn)程審稿、在線下載等系統(tǒng)；聚刊社力量，建服務(wù)平臺(tái)，讓晉升網(wǎng)通過(guò)“專(zhuān)業(yè)”走入每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的身邊是我們不懈的追求目標(biāo)；晉升網(wǎng)()標(biāo)準(zhǔn)最便捷的晉升通道最高效的學(xué)習(xí)方法最豐富的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)最權(quán)威的醫(yī)學(xué)期刊最專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)服務(wù)【參考文獻(xiàn)】1陸志剴，王杰，李重茂，等.椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后療效不佳原因分析J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(6)：441442.2楊惠林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專(zhuān)題討論會(huì)紀(jì)要J.中華骨科雜志，1994，14(1)：6063.3陳遜文，羅漢文，劉汝落.椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)后再次手術(shù)的原因及對(duì)策J.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(6)：412414.4徐超.MED系統(tǒng)治療老年腰椎管狹窄癥術(shù)后并發(fā)癥及療效差的原因分析J.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4(4)