1、 精神障礙的癥狀思想和意志的紊亂精神分裂癥 Disorders of Thought and Volition:Schizophrenia同濟基礎醫學院神經生物學系 張育文 注意障礙 注意（attention）是指個體的精神活動 集中地指向于一定對象的過程。 注意的指向性 表現出人的心理活動具有 選擇性和保持性 注意的集中性 使注意的對象鮮明和清晰。 注意過程與 感知覺、 記憶、 等活動密切相關。 思維和意識 注意有被動注意和主動注意。 主動注意又稱隨意注意,是由外界刺激引起的 定向反射;主動注意為既定目標的注意， 與個人的思想、情感、興趣和既往 體驗有關。 被動注意也稱作不隨意注意,是由外界

2、刺激被動 引起的注意，沒有自覺的目標，不需任 何努力就能實現。 通常所謂注意是指主動注意。注意障礙通常有： （一）注意增強（hyperprosexia） 為主動注意的增強。 如有妄想觀念的患者，對環境保持高度的 警惕,過分地注意別人的一舉一動是針對他 的,有疑病觀念的患者注意增強，指向身體 的各種細微變化，過分地注意自己的健康 狀態。 見于神經癥、偏執型精神分裂癥、更年期 抑郁癥等 （二）注意渙散（aprosexia） 為主動注意的不易集中，注意穩定性 降低所致。 多見于神經衰弱、精神分裂癥、 兒童多動綜合征（三）注意減退（hypoprosexia） 主動及被動注意興奮性減弱。 注意的廣度縮小

3、,注意的穩定性也顯著下降。 多見于神經衰弱、腦器質性精神障礙及伴有 意識障礙時。（四）注意轉移（transference of attention） 主要表現為主動注意不能持久，注意穩定 性下降，很容易受外界環境的影響而注意 的對象不斷轉換。 可見于躁狂癥。 （五）注意狹窄（narrowing of attention） 指注意范圍的顯著縮小，當注意集中于 某一事物時，不能再注意與之有關的其他 事物。 見于意識障礙或智能障礙患者 記憶障礙 記憶（memory）為既往事物經驗的重現。 記憶是在感知覺和思維基礎上建立起來的 精神活動。 包括 識記 保持 四個基本過程。 再認 回憶 識記: 是事物或

4、經驗在腦子里留下痕跡的 過程，是反復感知的過程； 保持: 是使這些痕跡免于消失的過程； 再認: 是現實刺激與以往痕跡的聯系過程； 回憶: 是痕跡的重新活躍或復現。 識記 是 記憶保存的前提， 再認和回憶 是 某種客體在記憶中保存下來 的結果和顯現。 對既往感知的事物不能回憶 稱作遺忘。 人們感知的事物不可能都能回憶起來，所以正常人 也存在遺忘。 根據Ribot定律，越是新近識記的事物越是遺忘得快， 遺忘的發展總是由近事記憶逐漸發展到遠事記憶。 常見的記憶障礙： （一）記憶增強（hypermnesia） 病態的記憶增強，對病前不能夠且 不重要的事都能回憶起來。 主要見于躁狂癥和偏執狀態患者。（二

5、）記憶減退（hypomnesia） 指記憶的四個基本過程普遍減退，臨床 上較多見。輕者表現為回憶的減弱，如 記不住剛見過面的人,剛吃過的飯。 嚴重時遠記憶力也減退, 如回憶不起個人 經歷等。 可見于較嚴重的癡呆患者。 神經衰弱患者記憶減退都較輕,只是記憶 困難。也可見于正常老年人。 （三）遺忘（amnesia） 指部分或全部地不能回憶以往的經驗。 * 一段時間的全部經歷的喪失 完全性遺忘 * 僅僅是對部分經歷或事件不能回憶 部分性遺忘。 順行性遺忘(anterograde amnesia） 即緊接著疾病發生以后一段時間的經歷不能 回憶，遺忘的產生是由于意識障礙而導致 識記障礙,不能感知外界事物

6、和經歷, 如腦震蕩，腦挫傷的患者回憶不起受傷后 一段時間內的事. 逆行性遺忘（retrograde amnesia） 指回憶不起疾病發生之前某一階段的事件, 多見于腦外傷、腦卒中發作后，遺忘階段的 長短與外傷的嚴重程度及意識障礙的持續 時間長短有關。 界限性遺忘（circumscribed amnesia） 指對生活中某一特定階段的經歷完全遺忘， 通常與這一階段發生的不愉快事件有關。 見于癔癥，又稱為癔癥性遺忘 （四）錯構（paramnesia） 是記憶的錯誤，對過去曾經歷過的事件， 在發生的地點、情節、 出現錯誤回憶, 特別是在時間上 并堅信不移. 多見于老年性、動脈硬化性、腦外傷性 癡呆和

7、酒精中毒性精神障礙。 (五)虛構（confabulation） 是指由于遺忘, 患者以想象的、未曾親身 經歷過的事件來填補自身經歷的記憶缺損。 由于虛構患者常有嚴重的記憶障礙, 因而 虛構的內容自己也不能再記住, 所以其敘述 的內容常常變化，且容易受暗示的影響。 多見于各種原因引起的癡呆。 當虛構與近事遺忘、定向障礙同時出現時 柯薩可夫綜合征(korsakoff syndrome), 又稱遺忘綜合征。 多見于慢性酒精中毒精神障礙、顱腦外傷后 所致精神障礙及其他腦器質性精神障礙 智能障礙 智能（intelligence）是一個復雜的綜合精神活動 的功能,反映的是個體在認識活動方面的差異，是 對既

8、往獲得的知識、經驗的運用，用以解決新問 題、形成新概念的能力. 智能包括 觀察力 記憶力 注意力 思維能力、 想象能力等。 涉及感知、記憶、注意和思維等一系列認知過程。 一個人智力的高低可以從解決實際問題中反映出來， 臨床上常常通過一些簡單的提問與操作， 了解患者的 理解能力 分析概括能力 判斷力 一般常識的保持 計算能力 記憶力等，可對智能是否有損害進行 定性判斷，對損害程度作出粗略判斷。 另外，可通過智力測驗方法得出智商（IQ）, 對智能進行定量評價 智能障礙可分為精神發育遲滯及癡呆兩大類型 （一）精神發育遲滯（mental retardation） 指先天或圍生期或在生長發育成熟以前（1

9、8歲以前), 大腦的發育由于各種致病因素，如遺傳、感染、中毒、 頭部外傷、內分泌異常或缺氧等因素，使大腦發育不 良或受阻，智能發育停留在一定的階段。隨著年齡增 長其智能明顯低于正常的同齡人 （二）癡呆（dementia） 是一種綜合征，是后天獲得的智能、記憶和人格的全 面受損。但沒有意識障礙。其發生具有腦器質性病變 基礎。 臨床主要表現為創造性思維受損, 抽象、理解、判斷 推理能力下降，記憶力、計算力下降，后天獲得的 知識喪失，工作和學習能力下降或喪失，甚至生活 不能自理，并伴有行為精神癥狀,如情感淡漠、行為 幼稚及本能意向亢進等。 根據大腦病理變化的性質和所涉及的范圍大小不同， 可分為全面性

10、癡呆及部分性癡呆。 1、全面性癡呆： 大腦的病變主要表現為彌散性器質性損害, 智能活動的各個方面均受到損害，從而影響 患者全部精神活動，常出現人格的改變. 定向力障礙及自知力缺乏。 可見于阿爾茨海默病和麻痹性癡呆等。 2、部分性癡呆： 大腦的病變只侵犯腦的局部，如侵犯大腦 血管的周圍組織, 患者只產生記憶力減退， 理解力削弱，分析綜合困難等，但其人格 仍保持良好, 定向力完整, 有一定的自知力. 可見于腦外傷后以及血管性癡呆的早期。 但當癡呆嚴重時，臨床上很難區分是全面性 或部分性癡呆。 臨床上在強烈的精神創傷后可產生一種 類似癡呆的表現，而大腦組織結構無任何 器質性損害，稱之為假性癡呆。 預

11、后較好，可見于癔癥及反應性精神障礙。 剛塞綜合征（Ganser syndrome） 又稱心因性假性癡呆, 即對簡單問題給予 近似而錯誤的回答,給人以故意做作或 開玩笑的感覺. 如 一位20歲的患者,當問到她一只手有幾個 手指時，答“4個”，對簡單的計算如2+3=4 以近似回答。 患者能理解問題的意義，但回答內容不正確。 行為方面也可錯誤，如將鑰匙倒過來開門, 但對某些復雜問題反而能正確解決,如能下 象棋、打牌，一般生活問題都能解決。 童樣癡呆（puerilism） 以行為幼稚、模擬幼兒的言行為特征。 即成人患者表現為類似一般兒童稚氣 的樣子，學著幼童講話的聲調，自稱 自己才3歲，逢人就稱阿姨、

12、叔叔。 抑郁性假性癡呆（depressive pseudodementia） 指嚴重的抑郁癥患者在精神運動性抑制的 情況下，出現認知能力的降低，表現為癡呆 早期的癥狀， 如 計算能力、記憶力、 理解判斷能力下降、缺乏主動性。 但患者有抑郁的體驗可予鑒別。 抑郁消失后智能完全恢復 定向力 定向力（orientation）指一個人對時間、地點、人物 以及自身狀態的認識能力。前者稱為對周圍環境的定 向力，后者稱為自我定向力。 時間定向包括對當時所處時間如白天或晚上、上午或 下午的認識，以及年、季、月、日的認識。 地點定向 或空間定向是指對所處地點的認識，包括所 所處樓層、街道名稱。 人物定向 是指辨

13、認周圍環境中人物的身份及其與患 者的關系。 自我定向 包括對自己姓名、性別、年齡及職業等狀 況的認識。 對環境或自身狀況的認識能力喪失或認識 錯誤 稱為 定向障礙（disorientation）。 定向障礙多見于癥狀性精神病及腦器質性 精神病伴有意識障礙時。 定向力障礙是意識障礙的一個重要標志， 但有定向力障礙不一定有意識障礙, 例如 酒精中毒性腦病患者可以出現定向力障礙， 而沒有意識障礙。 雙重定向; 即對周圍環境的時間、地點、人物 出現 雙重體驗，其中一種體驗是正確的，而另外 一種體驗與妄想有關,是妄想性的判斷或解釋。 如一患者將醫院認為既是醫院又是監獄，或 認為這里表面上是醫院而實際上是

14、監獄等。 情感障礙 情感和情緒在精神醫學中常作為同義詞，是指個體 對客觀事物的態度和因之而產生相應的內心體驗。 心境是指一種較微弱而持續的情緒狀態。情感障礙 情感障礙必定涉及情緒和心境。 在精神疾病中，情感障礙通常表現三種形式，即 情感性質的改變 情感波動性的改變 情感協調性的改變 （一）情感性質的改變 可表現為躁狂、抑郁、焦慮和恐懼等。 正常人在一定的處境下也可表現上述 情感反應，因此只有當此種反應不能 依其處境及心境來解釋時方可作為 精神癥狀 1、情感高漲（elation） 情感活動明顯增強，表現為不同程度的 病態喜悅，自我感覺良好，有與環境不相 符的過分的愉快、歡樂。 語音高昂,眉飛色舞

15、， 喜笑顏開，表情豐富。 * 表現可理解的、帶有感染性的情緒高漲， 且易引起周圍人的共鳴，常見于躁狂癥； * 表現不易理解的、自得其樂的情感高漲狀態 稱為欣快(euphoria),多見于腦器質性疾病 或醉酒狀態。 2、情感低落（depression） 患者表情憂愁、唉聲嘆氣、心境苦悶， 覺得自己前途灰黯，嚴重時悲觀絕望 而出現自殺觀念及企圖。 常伴有思維遲緩、動作減少及某些生理功能 的抑制，如食欲不振、閉經等。 情感低落是抑郁癥的主要癥狀。 3、焦慮（anxiety） 指在缺乏相應的客觀因素情況下，患者表現為 顧慮重重、緊張恐懼， 以至搓手頓足似有大禍臨頭，惶惶不可終日， 伴有心悸、出汗、手抖

16、、尿頻等自主神經功能 紊亂癥狀。 嚴重的急性焦慮發作,稱驚恐發作(panicattack), 常體驗到瀕死感、失控感，伴有呼吸困難、心跳 加快等自主神經功能紊亂癥狀，一般發作持續數分 鐘至十數分鐘。 多見于焦慮癥、恐怖癥及更年期精神障礙。 4、恐懼（phobia） 指面臨不利的或危險處境時出現的情緒反應。 表現為 緊張、害怕、提心吊膽， 伴有明顯的自主神經功能紊亂癥狀， 如心悸、氣急、出汗、四肢發抖， 甚至大小便失禁等。 恐懼常導致逃避。對特定事物的恐懼是恐怖癥的 主要癥狀。恐懼亦可見于兒童情緒障礙及其他 精神疾病 （二）情感波動性的改變 1、情感不穩 ： 表現為情感反應（喜、怒、哀、愁等）

17、極易變化，從一個極端波動至另一極端， 顯得喜怒無常，變幻莫測。 * 與外界環境有關的輕度的情感不穩可以 是一種性格的表現； * 與外界環境無相應關系的情感不穩則是 精神疾病的表現. 常見于腦器質性精神障礙。 2、情感淡漠（apathy） 指對外界刺激缺乏相應的情感反應， 即使對自身有密切利害關系的事情也如此 患者對周圍發生的事物漠不關心，面部 表情呆板，內心體驗貧乏。 可見于單純型及慢性精神分裂癥。 3、易激惹（irritability） 表現為極易因小事而引起較強烈的 情感反應，持續時間一般較短暫。 常見于疲勞狀態、人格障礙、神經癥或 偏執型精神病患者。 （三）情感協調性的改變 1、情感倒錯

18、（parathymia） 指情感表現與其內心體驗或處境不相協調。 如聽到令人高興的事時，反而表現傷感； 或在描述他自己遭受迫害時，卻表現為 愉快的表情。多見于精神分裂癥。 2、情感幼稚： 指成人的情感反應如同小孩,變得幼稚， 缺乏理性控制,反應迅速而強烈,沒有節制 和遮掩. 見于癔癥或癡呆患者。 意志障礙 意志是指人們自覺地確定目標, 并克服困難 用自己的行動去實現目標的心理過程。 意志與 認知活動 情感活動 緊密相連 及行為 而又相互影響. 認知過程是意志的基礎，而人的情感活動 則可能成為意志行動的動力或阻力。 在意志過程中，受意志支配和控制的行為 稱作 意志行為。 常見的意志障礙： （一）

19、意志增強（hyperbulia） 指意志活動增多。在病態情感或妄想的 支配下，患者可以持續堅持某些行為， 表現出極大的頑固性， 例如: 有嫉妒妄想的患者堅信配偶有外遇， 而長期對配偶進行跟蹤、監視、檢查； 有疑病妄想的患者到處求醫； 在夸大妄想的支配下，患者夜以繼日地 從事無數的發明創造等。(二) 意志減弱（hypobulia） 指意志活動的減少。 患者表現出動機不足,常與情感淡漠或情感 低落有關，缺乏積極主動性及進取心，對 周圍一切事物無興趣以致意志消沉，不愿 活動，嚴重時日常生活都懶于料理。 工作學習感到非常吃力,即使開始做某事也 不能堅持到底,甚至不能工作, 整日呆坐或 臥床不起,患者一

20、般能意識到, 但總感到做 不了。 常見于抑郁癥及慢性精神分裂癥（三）意志缺乏（abulia） 指意志活動缺乏。 表現為對任何活動都缺乏動機、要求， 生活處于被動狀態，處處需要別人督促 和管理。 嚴重時本能的要求也沒有，行為孤僻、 退縮，且常伴有情感淡漠和思維貧乏。 多見于精神分裂癥晚期精神衰退時及癡呆。 （四）猶豫不決 表現為遇事缺乏果斷，常常反復考慮， 不知如何是好。 對于兩可之間的事，更是不能做出選擇 和決定。 * 矛盾意向（ambitendency） 表現為同一事物，同時出現完全相反的 意向和情感。 例如, 碰到朋友時，一面想去握手，一面卻 把手馬上縮回來。 多見于精神分裂癥。 動作與行

21、為障礙 簡單的隨意和不隨意行動 稱為 動作。 有動機、有目的而進行的復雜隨意運動 稱作 行為。 動作行為障礙 又稱為 精神運動性障礙。 精神疾病患者由于病態思維及情感的 障礙，常可導致動作及行為的異常。 常見的動作行為障礙：（一）精神運動性興奮（psychomotor excitement） 指動作和行為增加. 分為 協調性和 不協調性精神運動性興奮 1、協調性精神運動性興奮 動作和行為的增加與思維、情感活動協調一致時 稱作協調性精神運動性興奮狀態,并和環境密切配合。 患者的行為是有目的的，可理解的，整個精神活動 是協調的，多見于躁狂癥。 2、不協調性精神運動性興奮 主要指患者的 言語動作增多

22、與 思維及情感不相協調。 患者動作單調雜亂,無動機及目的性,使人 難以理解,所以精神活動是不協調的,與外 界環境也是不配合的. 如緊張型精神分裂癥的興奮、青春型精神分 裂癥的愚蠢淘氣的行為和裝相、鬼臉等。 譫妄時也可出現明顯的不協調行為。 （二）精神運動性抑制（psychomotor inhibition） 指行為動作和言語活動的減少。 1、木僵（stupor） 指動作行為和言語活動的完全抑制或減少， 并經常保持一種固定姿勢. 嚴重的木僵 稱為 僵住,患者 不言、 不動、 不食、 面部表情固定， 大小便潴留，對刺激缺乏反應，如不予治療， 可維持很長時間。 輕度木僵 稱作 亞木僵狀態, 表現為

23、問之不答、 喚之不動、 表情呆滯， 但在無人時能自動進食， 能自動大小便。 嚴重的木僵見于精神分裂癥 稱為 緊張性木僵 （catatonic stupor）。 較輕的木僵可見于嚴重抑郁癥、反應性精神障礙 及腦器質性精神障礙。 2、蠟樣屈曲（waxy flexibility） 是在木僵的基礎上出現的，患者的肢體 任人擺布，即使是不舒服的姿勢，也較 長時間似蠟塑一樣維持不動。 如將患者頭部抬高似枕著枕頭的姿勢，患者 也不動,可維持很長時間,稱之為“空氣枕頭”, 此時患者意識清楚，病好后能回憶。 見于精神分裂癥緊張型。 3、緘默癥（mutism） 患者緘默不語，也不回答問題，有時可以手示意。 見于癔

24、癥及精神分裂癥緊張型 4、違拗癥（negativism） 患者對于要求他做的動作,不但不執行,而且表現 抗拒及相反的行為。 若患者的行為反應與醫生的要求完全相反時稱作 主動 違拗，例如要求患者張開口時他反而緊閉口。 若患者對醫生的要求都加以拒絕而不作出行為反應, 稱作 被動違拗。 多見于精神分裂癥緊張型 （三）刻板動作（stereotyped act） 指患者機械刻板地反復重復某一單調的動作， 常與刻板言語同時出現。 多見于精神分裂癥緊張型 （四）模仿動作（echopraxia） 指患者無目的地模仿別人的動作，常與模仿 言語同時存在。多見于精神分裂癥緊張型 （五）作態（mannerism） 指

25、患者作出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的動作、 姿勢步態與表情，如做怪相、扮鬼臉等。 多見于精神分裂癥青春型 意識障礙 在臨床醫學上，意識（cousciousness） 是指患者對周圍環境及自身的認識和反應能力。大腦皮質及網狀上行激活系統的興奮性對維持 意識起著重要作用。 當意識障礙時精神活動普遍抑制， 表現為：感知覺清晰度降低、遲鈍、感覺 閾值升高； 注意難以集中，記憶減退，出現 遺忘或部分性遺忘； 思維變得遲鈍、不連貫； 理解困難，判斷能力降低； 情感反應遲鈍、茫然； 動作行為遲鈍，缺乏目的性和指向性； 出現定向障礙，對時間、地點、人物定向 不能辨別，嚴重時自我定向力，如姓名、 年齡、職業也不能

26、辨認。 定向障礙為意識障礙的重要標志。 意識障礙可表現為 意識清晰度的降低， 意識范圍縮小 及意識內容的變化。 臨床上常見的意識障礙： （一）嗜睡（drowsiness） 意識清晰度水平降低較輕微。 在安靜環境下經常處于睡眠狀態， 但接受刺激后可以立即醒轉，并能 進行正常的交談，只是比較簡單， 刺激一旦消失患者又入睡。 見于功能性及腦器質性疾病。 （二）意識渾濁（confusion） 意識清晰度輕度受損，患者反應遲鈍、 思維緩慢，注意、 記憶、理解都有困難， 有周圍環境定向障礙，能回答簡單問題， 但對復雜問題則茫然不知所措。 此時吞咽、角膜、對光反射尚存在， 也可出現原始動作如舔唇、伸舌、強握

27、、 吸吮和病理反射等。 多見于軀體疾病所致精神障礙。（三）昏睡（sopor） 意識清晰水平較前者更低，環境意識 及自我意識均消失，言語消失。 患者對一般刺激沒有反應，只有強痛刺激 才引起防御性反射, 如以手指壓患者眶上緣 內側時，可引起面肌防御反射。 此時角膜、睫毛等反射減弱，對光反射、 吞咽反射仍存在，深反射亢進，病理反射 陽性。 可出現不自主運動及震顫。（四）昏迷（coma） 意識完全喪失，以痛覺反應和隨意運動 消失為特征，對任何刺激均不能引起反 應，吞咽、防御，甚至對光反射均消失， 可引出病理反射。 多見于嚴重的腦部疾病及 軀體疾病的垂危期。（五）朦朧狀態（twilight state）

28、 指患者的意識范圍縮窄,同時伴有意識清晰度的降低。 患者在狹窄的意識范圍內,可有相對正常的感知覺, 以及協調連貫的復雜行為，但除此范圍以外的事物 都不能進行正確感知判斷。 表現為 聯想困難，表情呆板或迷惘，也可表現為 焦慮或欣快的情緒， 有定向障礙,片段的幻覺、錯覺、妄想 及相應的行為。 常忽然發生，突然中止，反復發作，持續數分 鐘至數小時，事后遺忘或部分遺忘。 多見于癲癇性精神障礙、腦外傷、腦缺氧及癔癥。 （六）譫妄狀態（delirium） 在意識清晰度降低的同時，出現大量的錯覺、幻覺， 以幻視多見，視幻覺及視錯覺的內容多為生動而鮮明 的形象性的情境，如見到昆蟲、猛獸等。 *有的內容具有恐怖

29、性，患者常產生緊張、恐懼情緒 反應，出現不協調性精神運動性興奮。 思維不連貫，理解困難，有時出現片段妄想。 患者的定向力全部或部分喪失，多數患者表現自我 定向力保存而周圍環境定向力喪失。 *譫妄狀態往往夜間加重，晝輕夜重。持續數小時至 數日，意識恢復后可有部分遺忘或全部遺忘。 以軀體疾病所致精神障礙及中毒所致精神障礙較多見。 （七）夢樣狀態（oneiroid state） 指在意識清晰程度降低的同時伴有夢樣 體驗。 患者完全沉緬于幻覺幻想中，與外界失去 聯系，但外表好像清醒。 對其幻覺內容過后并不完全遺忘。 持續數日或數月， 常見于 感染中毒性精神障礙 癲癇性精神障礙。 自知力 自知力（ins

30、ight）又稱領悟力或內省力， 是指患者對自己精神疾病認識和判斷能力。 臨床上一般以精神癥狀消失，并認識自己的 精神癥狀是病態的 即為自知力恢復。 神經癥患者有自知力，主動就醫訴說病情。 但精神病患者一般均有不同程度的自知力缺失， 他們不認為有病，更不承認有精神病， 因而拒絕治療。 臨床上將有無自知力及自知力恢復的程度 作為判定病情輕重和疾病好轉程度的重要指標。 自知力完整是精神病病情痊愈的重要指標之一。 自知力缺乏是精神病特有的表現。 精神分裂癥及其他精神病性障礙 精神病（psychosis） 可造成社會功能障礙和 現實檢驗能力下降的一組重型精神障礙。 臨床多以幻覺、妄想為突出表現 ，病程長

31、短不一， 部分病人會出現持久的功能損害。 最為常見的是 精神分裂癥 偏執性精神障礙 急性短暫性精神病 精神分裂癥 精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明 的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的 障礙，以精神活動和環境不協調為特征。 通常 意識清晰，智能尚好。 部分病人可出現認知功能損害。 多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延， 有慢性化傾向和衰退的可能，但部份病人 可保持痊愈或基本痊愈狀態。 19世紀,現代精神病學奠基人E.Kraepelin (1856-1926)收集了數千例病人的臨床資料， 對名稱各異的癥狀群進行了分析，認為是 同一疾病過程的不同臨床表現。 盡管 有的表

32、現出幻覺妄想、興奮躁動， 有的情感淡漠、 行為退縮， 但最后結局趨向于癡呆(事實上不完全是這樣), 因而提出了“早發性癡呆(dementia praecox)” 這一疾病名稱，第一次對精神病進行了分類。 此后。深受弗羅伊德學說影響的瑞士醫生 E.Bleuler從心理學角度分析了精神分裂癥 的病例現象，他認為這一疾患的本質 由于病態思維過程所導致的人格分裂， 首次將“精神分裂癥”這一術語引入精神病學。 流行病學 精神分裂癥可見于各種社會文化和各個社會 階層中。 在成年人口中的終生患病率在1%左右。 但在世界不同地區患病率的差異可以很大，如 在愛爾蘭可達17.4， 太平洋上的島國湯加只有0.9 。

33、 總的來看, 發展中國家的平均患病率要低于 發達國家。 這種差異除了地域、種族、文化等因素之外， 診斷標準的采用與掌握上的不一致也是相當 重要的原因。 精神分裂癥的發病高峰集中在成年早期這一 年齡段：男性為15-25歲，女性稍晚。 精神分裂癥的慢性病程導致患者逐步脫離正常 生活的軌道，個人生活陷入痛苦與混亂。 有50%的病人曾試圖自殺， 10%的病人最終死于自殺。 此外，精神分裂癥患者遭受意外傷害的幾率 也高與常人，平均壽命縮短。 1993年全國流調資料顯示精神分裂癥的終生患病率 為6.55 ， 與1982年的流調結果5.69 相比差別不大。 我國的大部分流調資料都提示女性患病率高于男性， 性

34、別差異在35歲以上年齡組較明顯； 城市患病率高于農村。 同時發現，無論城鄉，精神分裂癥的患病率均與 家庭經濟水平呈負相關。 我國目前有近700萬人罹患精神分裂癥. 由此每年所造成的醫療費用支出、病人本人及家屬 的勞動力損失是十分驚人的。 病因及發病機制 1.遺傳因素：國內外有關精神分裂癥的家系調查， 發現本病患者近親中的患病率要比一般人群高數倍， 且血緣關系越近，發病率越高。 雙生子研究發現同卵雙生的同病率是異卵雙生的 4-6 倍。寄養子研究發現精神分裂癥母親所生子女 從小寄養出去，生活于正常家庭環境中，成年后仍 有較高患病率，提示遺傳因素在本病發病中的主要 作用。 近年來由于分子遺傳學技術的

35、進步, 使易感基因的 定位有了可能，但目前并未有一致公認的結果。 2.神經病理學及大腦結構的異常： 選取典型病例進行尸解研究，發現恒定在中前顳葉 （海馬、嗅外皮質、海馬旁回）存在腦組織萎縮， 類似的表現也存在于 額葉。 CT發現精神分裂癥患者出現腦室的擴大和溝回 的增寬，這些變化在精神疾病的早期甚至治療開始 之前就已經存在。 PET（正電子發射成象）更提供了在活體身上 研究大腦功能活動的手段，精神分裂癥患者在測試 狀態如進行威斯康星卡片歸類試驗（應當由額葉 完成的活動）時，并不出現額葉活動的增強， 提示患者存在額葉功能 低下。SchizophreniaThese are MRI scans o

36、f identical twins. The twin on the right has schizophrenia; the twin on the left is healthy. Even to the unprofessional eye, there are obvious differences, a systematic and consistent variation between the affected and the unaffected twin in the gross anatomy of the brain. (Note enlarged ventricles

37、in the twin affected with schizophrenia)Source: E. Fuller Torrey, M.D., Daniel R. Weinberger, M.D. 單卵雙胞胎的磁共振成像掃描圖。右側患有精神分裂癥，左側是健康的。甚至以非專業的眼光來看，都有顯著的差別，在受侵襲和沒受侵襲的雙胞胎腦部可見到在解剖學上有系統的、連貫的變異。（患有精神分裂癥的雙胞胎腦室是擴大的） 3.神經生化方面的異常： 精神分裂癥神經生化基礎方面的研究,主要 有三個方面的假說： （1）多巴胺（DA）假說： 20世紀60年代提出精神分裂癥的多巴胺假 說,即認為精神分裂癥患者中樞DA功

38、能亢進。 該假說有不少支持的證據。 *長期使用可卡因或苯丙胺，會在一個無任何 精神病遺傳背景的人身上產生幻覺和妄想。 苯丙胺和可卡因的主要神經藥理學作用是: 可以升高大腦神經突觸間隙多巴胺的水平。 而阻斷多巴胺 D2受體的藥物可用來治療精神分裂癥的陽性癥狀。 許多研究提示精神分裂癥患者 *血清高香草酸（HVA，DA的主要代謝產物） 增高,尸體腦組織中DA或HVA高于對照組； *PET研究發現未經抗精神藥物治療的患者 紋狀體D2受體數量增加，因此推測腦內 多巴胺功能亢進與精神癥狀有關。 經典抗精神藥物均是通過阻斷DA受體發揮治療 作用的。研究還進一步證實傳統抗精神藥物的 效價與D2受體的親和力有

39、關。 DAT的重要作用 DAT是可卡因和苯丙胺作用的靶部位 可卡因 可產生精神性欣快感和依賴性, 苯丙胺 應用能產生類似精神病癥狀 可卡因 DAT阻滯劑,伏膈核是其重要作用部位 苯丙胺 促進DA釋放,阻滯DA的攝取 逆轉DAT 的轉運過程 (2)氨基酸類神經遞質假說： 中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。 谷氨酸是皮層神經元重要的神經遞質. 使用放射配基結合法及磁共振波譜技術, 發現與正常 人群相比，精神分裂癥患者大腦某些區域谷氨酸受體 亞型的結合力有顯著變化，谷氨酸受體拮抗劑如 苯環己哌啶（PCP）可在受試者身上引起幻覺及 妄想，但同時也會導致情感淡漠，退縮等陰性癥狀。 抗精神病藥

40、物的作用機制之一就是增加中樞 谷氨酸功能。SchizophreniaMany of the symptoms of schizophrenia are believed to be caused by excess dopamine. Reduced glutamate transmission which blocks the NMDA restraining action causing limbic structures to release more and more dopamine could be the ultimate cause.精神分裂癥的許多癥狀據認為是由過度的多巴胺所

41、引起的。谷氨酸傳遞降低阻滯了NMDA的遏制作用，導致邊緣結構釋放更多的多巴胺，這可能是引起精神分裂癥許多癥狀的根本原因（3）5-羥色胺（5-HT）假說： 早在1954年Wolley等就提出精神分裂癥 可能與5-HT代謝障礙有關的假說。 最近10年來，非典型（新型）抗精神病藥 在臨床上的廣泛應用，再次使5-HT在精神 分裂癥病理生理機制中的作用受到重視。 非典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧 氮平等除了對中樞DA受體有拮抗作用外, 還對5-HT2A 受體有很強的拮抗作用. 5-HT2A受體可能與 情感、行為控制 及DA釋放調節有關. 5-HT2A受體激動劑可促進DA的合成和 釋放， 而5-HT2

42、A受體拮抗劑可使A10 (中腦腹側被蓋區） DA神經元放電減少,并能減少中腦皮層及中腦 邊緣系統DA的釋放,這與抗精神病作用及錐體 外系反應的減少均有關系。 精神分裂癥是個非常復雜的疾病，涉及的范圍 非常廣,上述學說仍在假說階段. 這些神經遞質的 變化是因、是果, 還是相關因素,仍無最后定論。 4.子宮內感染與產傷： 研究發現，母孕期曾患病毒感染者及產科 并發癥高的新生兒，成年后發生精神分裂癥 的比例高于對照組。 5.神經發育病因學假說： 英國的一項研究對誕生于某一年份的一組兒童 進行追蹤觀察直至成年，對確認發生了精神分 裂癥的患者的既往成長記錄進行回顧. 發現患者 * 在童年期學會行走、說話

43、的時間 均晚于正常兒童； * 同時有更多的言語問題和較差的 運動協調能力。 * 與同伴相比,智商較低,在游戲活動 中更愿獨處,回避與其它兒童的交往。 據此D.Weinberger和R.Murray提出了 精神分裂癥的神經發育假說： 由于遺傳的因素和母孕期或圍生期損傷，在胚胎期 大腦發育過程就出現了某種神經病理改變，主要是 新皮質形成期,神經細胞從大腦深部向皮層遷移過程 中出現了紊亂，導致心理整合功能異常。 其即刻效應并不顯著，但隨著進入青春期或者成年 早期，在外界環境的不良刺激下，會不可避免的出現 精神分裂癥的癥狀。 6.社會心里因素：盡管有越來越多的證據表明生物學 因素、特別是遺傳因素在精神

44、分裂癥的發病中占有 重要地位，但心理社會因素在其病因學中仍可能具 有一定作用. 除了前述的精神分裂癥與社會階層,經濟狀況有關外 臨床上發現,大多數精神分裂癥患者的病前性格多表 現為內向、孤僻、敏感多疑,很多患者病前6個月可追 溯到相應的生活事件。 國內調查發現，精神分裂癥發病有精神因素者 占40%-80%。當然目前沒有證據表明精神因素就是 病因，但精神因素對精神分裂癥的發生可能起到 了誘發作用。臨床表現（一）感知覺障礙 精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺,以幻聽 最為常見. 精神分裂癥的幻聽內容多半是爭論性的, 如兩個聲音議論患者的好壞；或評論性的，聲音 不斷對患者的所作所為評頭論足。 如 一

45、位50多歲的女患者出門買菜，有聲音講“大破鞋 又出門了”，患者聽后十分氣憤, 掉頭回家, 聲音馬 上又說“裝洋蒜”；幻聽也可以是命令性的， 如 在大夫檢查病人時詢問患者的姓名, 聲音告訴患者“ 別說你的真名”，患者就隨口編了一個假名；幻聽 還可以以思維鳴響的方式表現出來, 即患者所進行 的思考,都被自己的聲音讀了出來。 其它類型的幻覺雖然少見，但也可在精神分裂 癥患者身上見到。 如 一位患者拒絕進食，因為她看見盤子里裝有 碎玻璃（幻視）； 一位患者感到有人拿手術刀切割自己的身 體，并有電流燒灼傷口的感覺（幻觸）等。 精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動， 也可以是朦朧模糊，但多會給患者的思維

46、、行動 帶來顯著的影響, 患者會在幻覺的支配下作出違背 本性、不合常理的舉動。如 有的患者在幻聽的影響下辱罵甚至毆打親人，有 的患者為了幻聽的“騷擾”而頻頻上訪，要求有關 部門拆除安裝在自己腦子里的“播音器”。 曾有一位老年婦女, 因為總是聽到聲音講水里有毒， 為了喝上“干凈”的水，提著暖瓶走了二十多里， 路上花了4個小時。 （二）思維及思維聯想障礙 1.妄想：妄想的荒謬性往往顯而易見。也許在疾病的 初期，患者對自己的某些明顯不合常理的想法還持 將信將疑的態度，但隨著疾病的進展，患者逐漸與 病態的信念融為一體。 最多見的妄想是被害妄想與關系妄想，可見于各個 年齡層。涉及的對象從最初與患者有過矛

47、盾的某個 人逐漸擴展到同事、朋友、親人、直至陌生人。 他人的一顰一笑、一舉一動都暗有所指，寒暄問候、 家常聊天都別有深意。嚴重者甚至連報刊雜志、 廣播電視的內容都認為與自己有關。 妄想的內筒與患者的生活經歷、教育背景有 一定程度的聯系。如 *一位在化工行業工作的工程師認為自己喝水 的杯子被人動了手腳，每天都會釋放出定量 的毒藥，造成自己慢性中毒； *一位老護士認為,自己在上次住院時被人注射 了艾滋病病毒； * 一位沒有文化的家庭婦女稱自己丟了塊價值 “5萬元”的羅馬表，是讓鄰居偷走了送給了 國家領導人。 2.被動體驗：正常人對自己的精神和軀體活動 有著充分的自主性，既能夠自由支配自己的 思維和

48、運動,并在整個過程中時刻體驗到這種 主觀上的支配感。但 在精神分裂癥患者中, 常常會出現精神與軀體 活動自主性方面的問題. 患者喪失了主配感， 相反, 感到自己的軀體運動、思維活動、情感 活動、沖動都是受人控制的，有一種被強加的 被動體驗，常常描述思考和行動身不由己。 被動體驗常常會與被害妄想聯系起來. 患者對這種 完全陌生的被動體驗賦予種種妄想性的解釋，如 “受到某種射線影響”、“被騙服了某種藥物”、 “身上被安裝了先進儀器”等等。 一位病人這樣描述自己的被動體驗：“我覺得自己 變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。 想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說的話，我

49、做的事，跟我平常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么變化。只有我自己知道我已經不是我，是完全受人擺布的。” 3.思維聯想障礙：有經驗的精神科醫生通過與患者的 一般性交談，憑直覺就可以作出傾向精神分裂癥的 判斷。 這種直覺具體說來就是同精神分裂癥患者交談“費勁”。 確實, 同精神分裂癥患者交談, 既使為了收集一般資料 ,也需要較多的耐心和較高的技巧；而要想同患者做深 入的交談, 往往十分困難. 讀患者書寫的文字材料, 往往不知所云。 由于原發的精神活動損害，精神分裂癥患者在交談中 忽視常規的修辭、邏輯法則，在言語的流暢性和敘事 的完整性方面往往出現問題。 患者在交談時經常游移于主題之外,尤其是在

50、回答 醫生的問題時,句句說不到點子上,但句句似乎都 沾點兒邊,令聽者抓不住要點(思維散漫). 病情嚴重者言語支離破碎,根本無法交談 (思維破裂). 有的患者說話繞圈子,不正面回答問題,或者對事物做一些不必要的、過度具體化的描述,令人費解,明明可以用一個大家都懂的通俗的名稱,卻偏偏不必要地使用具體概念加以解釋, 如患者在被問到“作什么工作”時，答“我在單位做數數的工作”，實際上患者在單位做會計。 與上述情況相反, 有的患者不恰當的使用符號、 公式、自造的字（詞語新作）、示意圖表達 十分簡單的含義。如 一位女患者畫了一大張圖, 有不相交的曲線、 帶淚珠的英文“love”等,只為了表示“男友與 我分

51、手了”； 有的患者在口語中不恰當的使用書面語言，如 一患者稱贊大夫：“某大夫跟人說話總是那么 不卑不亢的。” 患者言談令人難以理解的另一個原因是邏輯關系混亂。 如 一位女患者說：“我腦子里亂哄哄的, 都是因為我太 聰明了. 我的血液里全是聰明,又濃又稠. 我必須生個孩子，把 我的聰明分給他一半,我才能好。要不然我就得喝 美年達汽水, 把我的聰明沖淡一點，我想喝美 年達汽水。” 表現出概念意義上的混亂，如患者把抽象的“聰明” 視為可被“汽水稀釋”的具體物質。 4.思維貧乏：根據患者言語的量和言語內容 加以判斷。 語量貧乏，缺乏主動言語，在回答問題時 異常簡短，多為“是”“否”，很少加以發揮。 同

52、時患者在每次應答問題時總要延遲很長時間. 即使患者在回答問題時語量足夠,內容卻含糊、 過于概括，傳達的信息量十分有限。（三）情感障礙 主要表現為情感遲鈍或平淡。 情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現， 患者同時還有自發動作減少、缺乏體態語言， 在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達 思想的手勢和肢體姿勢，講話語調很單調、缺乏 抑揚頓挫，同人交談時很少與對方有眼神接觸， 多茫然凝視前方；患者喪失了幽默感及對幽默的 反應，檢查者的詼諧很難引起患者會心的微笑； 患者對親人的感情冷淡，親人的傷病痛苦對患者 來說無關痛癢。 一位住院的女性精神分裂癥患者, 每到探視 日，只關心七旬老母給自己帶來什

53、么零食。 一次老母親來院途中跌了一跤，待老母到后， 患者接過零食便大吃起來，對母親臉上、身 上的傷痕不聞不問。 少數病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情緒在 精神分裂癥患者中也并不少見。（四）意志與行為障礙 1.意志減退：患者在堅持工作、完成學業、料理 家務方面有很大困難, 往往對自己的前途毫不關心、 沒有任何打算，或者雖有計劃，卻從不施行。 活動減少, 可以連續坐幾個小時而沒有任何自發活動。 有的患者自稱“我就喜歡在床上躺著。” 患者忽視自己的儀表，不知料理個人衛生。 一位青年男性患者連續3年從來沒有換過衣服，入院 后給病人洗澡，頭幾盆水都是黑的。 2.緊張綜合癥： 以病人全身肌張力增高而得名， 包括 緊張性木僵 兩種狀