1、泌尿系腫瘤概述泌尿系及男性生殖系統(tǒng)腫瘤是泌尿外科常見疾病，除陰莖癌外的其他腫瘤的發(fā)病率和死亡率有逐漸增加的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)以膀胱癌最為多見，其次為腎腫瘤。國(guó)外以前列腺癌為最多。主要內(nèi)容腎腫瘤：腎癌 腎母細(xì)胞瘤（腎胚胎瘤、 Wilms 瘤）：小兒泌尿系最常見惡性腫瘤 腎盂癌膀胱腫瘤： 膀胱移行細(xì)胞癌 膀胱腺癌 膀胱鱗癌其他輸尿管腫瘤前列腺癌睪丸腫瘤陰莖癌腎上腺腫瘤腎腫瘤絕大部分是惡性腫瘤良性腫瘤:腎血管平滑肌脂肪瘤（腎錯(cuò)構(gòu)瘤） 腎皮質(zhì)腺瘤 腎纖維瘤 腎脂肪瘤 惡性腫瘤:腎癌 腎母細(xì)胞瘤 腎盂癌腎癌又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌占腎臟惡性腫瘤的85%病因不清，腎癌有家族發(fā)病傾向。病理表現(xiàn)組織學(xué)來(lái)源：大多由腎小管上

2、皮細(xì)胞發(fā)生，一般單發(fā)，單側(cè)，左右發(fā)病率相似。肉眼觀察：圓形，邊界清楚，有假包膜，切面黃色，可有出血壞死灶或囊性變。鏡下觀察：透明細(xì)胞，顆粒細(xì)胞，梭形細(xì)胞，透明細(xì)胞癌最多見，梭形細(xì)胞癌惡性程度最大。嫌色細(xì)胞癌來(lái)源于集合管上皮，少見。轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散：腎內(nèi)、腎外淋巴轉(zhuǎn)移：腎蒂淋巴結(jié)(首站）血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨、肝臨床表現(xiàn)5070歲多發(fā)，男:女=2:1，約30%50%腎癌無(wú)臨床癥狀。腎癌三聯(lián)征：血尿、疼痛、腫塊。腎癌的腎外表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移癥狀：咯血、病理骨折、神經(jīng)麻痹等血尿多為間歇性無(wú)痛性肉眼全程血尿。血尿程度與腎癌的體積和惡性程度無(wú)關(guān)。血尿的出現(xiàn)提示腫瘤已侵犯腎臟集合系統(tǒng)。疼痛患側(cè)腰部脹痛、鈍痛，血凝塊

3、經(jīng)過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。疼痛的原因是腫瘤生長(zhǎng)牽張腎包膜或侵犯腎周圍組織所致。腫塊患側(cè)腰部或上腹部出現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬，邊界清楚。腫塊的出現(xiàn)提示腫瘤體積較大或已侵入腎周圍組織。故：出現(xiàn)三聯(lián)征任何一項(xiàng)都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)。腎外表現(xiàn)發(fā)熱：中度，可能與腫瘤內(nèi)生致熱原（白介素-6）有關(guān)或腫瘤出血壞死、毒素吸收有關(guān)。高血壓：腫瘤壓迫腎內(nèi)血管致腎素分泌增加有關(guān)。血沉增快。紅細(xì)胞增多癥。同側(cè)腎癌可有精索靜脈曲張：提示腎靜脈或下腔靜脈癌栓形成。肝功能異常。晚期腎癌還可有：貧血、消瘦、虛弱等。診斷臨床表現(xiàn)：B超：不均質(zhì)、中低回聲實(shí)性腫塊（小腎癌亦可表現(xiàn)為高回聲）。CT：目前最可靠。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)腫塊，平掃

4、CT值略低于或與腎實(shí)質(zhì)相似，增強(qiáng)后，腫瘤不如正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯。MRI：T1加權(quán)像表現(xiàn)為不均質(zhì)的低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)改變。在顯示鄰近器官有無(wú)受侵犯、腎靜脈或下腔靜脈有無(wú)癌栓方面優(yōu)于CT。診斷KUB+IVU：平片上腎外形增大，偶見腫瘤散在鈣化；造影片上腎盂腎盞受壓呈不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充盈缺損；腫瘤破壞嚴(yán)重時(shí)患腎不顯影。腎動(dòng)脈造影：顯示腫瘤內(nèi)病理性新生血管、動(dòng)-靜脈瘺、造影劑池樣聚集、包膜血管增多等。治療根治性腎切除術(shù)是最有效的方法。 切除范圍：腎及腫瘤、腎周脂肪、腎周筋膜 、區(qū)域淋巴結(jié)。腎上極腫瘤或腫瘤累及腎上腺時(shí)，需切除同側(cè)腎上腺。手術(shù)中先結(jié)扎腎蒂血管以防腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。

5、保留腎單位腎部分切除術(shù)：直徑小、位于一極。免疫治療：干擾素、白介素-2基因治療：索坦放療、化療：不敏感腎盂腫瘤從移行上皮細(xì)胞發(fā)生而來(lái)，細(xì)胞類型大部份為移行細(xì)胞癌、極少數(shù)為腺癌或鱗癌，多為乳頭狀腫瘤，可單發(fā)或多發(fā)，因腎盂壁薄而周圍淋巴組織豐富，易較早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡為4070歲，男女比為2:1。血尿：常見，為早期表現(xiàn)。腫塊；少見，當(dāng)癌組織浸犯臨近器官或腫瘤引起梗阻腎積水時(shí)可見腫塊。疼痛：少見，梗阻或血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生。診 斷血尿等病史。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。IVU片：充盈缺損。B超、CT、MRI等。治 療手術(shù)治療：切除范圍包括腎、輸尿管、輸尿管開口部位的膀胱壁。術(shù)后隨訪膀胱鏡。膀胱

6、腫瘤膀胱癌是泌尿生殖系腫瘤中最常見的腫瘤，近年發(fā)病有增加趨勢(shì)。在尿路上皮性腫瘤中，膀胱移行上皮性癌的發(fā)病率最高。多見于50歲以上男性, 男女之比約4:1 。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性的全程肉眼血尿，以膀胱側(cè)壁、后壁最多見，其次為三角區(qū)和頂部。分類：非上皮類腫瘤: 移行細(xì)胞癌 上皮類腫瘤（占95%以上）： 腺癌 鱗癌病因環(huán)境和職業(yè)因素：-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯是膀胱癌的致癌物質(zhì)。染料、橡膠、塑料、油漆、皮革等職業(yè)者易發(fā)生膀胱癌。人與致癌物質(zhì)接觸后發(fā)生癌的潛伏期為1540年，多在20年左右。代謝因素：色氨酸、煙酸代謝異常可能是膀胱癌的誘因之一。很多膀胱癌病人沒(méi)有明顯接觸化學(xué)致癌質(zhì)的病史，可能與體內(nèi)色氨

7、酸代謝異常有關(guān)。色胺酸正常代謝物的積聚，此中間代謝物均屬鄰羥氨基酚類物質(zhì)能引起膀胱腫瘤。 慢性膀胱感染、異物長(zhǎng)期慢性刺激可誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。膀胱白斑、腺性膀胱炎、結(jié)石、尿潴溜。吸煙：可能誘發(fā)膀胱癌。病理表現(xiàn)分布：多位于膀胱側(cè)壁、后壁，其次為三角區(qū)、頸部、頂部。可單發(fā)或多發(fā)。多中心性特點(diǎn)：在尿路移行上皮細(xì)胞覆蓋的不同部位可以同時(shí)或先后發(fā)生腫瘤。組織類型：上皮類腫瘤（95%以上） 移行細(xì)胞癌（90%以上） 腺癌（23%） 鱗癌（23%） 非上皮類腫瘤 肉瘤（如橫紋肌肉瘤）分化程度：移行細(xì)胞癌的分化程度分為、級(jí)。 級(jí)分化良好，級(jí)分化最差， 級(jí)分化介于兩者之間。級(jí)腫瘤的分化好，移行上皮層多于7層

8、，結(jié)構(gòu)及核的異形與正常稍有差異，偶見核分裂。 級(jí)除上皮增厚外，細(xì)胞極性消失中等度核異形性出現(xiàn)，核分裂常見。 級(jí)為不分化形，與正常上皮毫無(wú)相似之處，核分裂多見。一般說(shuō)來(lái)，級(jí)與浸潤(rùn)性成正比，級(jí)膀胱癌發(fā)展浸潤(rùn)的可能性為10，級(jí)為50，級(jí)為80。生長(zhǎng)方式： 原位癌：少見 乳頭狀癌：移行細(xì)胞癌多見 浸潤(rùn)性癌：腺癌和鱗癌多見 WHO 1973 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳頭狀瘤 乳頭狀瘤 尿路上皮癌 1級(jí)，分化良好 乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤 乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí) 尿路上皮癌 2級(jí)，中度分化 乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí) 尿路上皮癌3級(jí)，分化不良浸潤(rùn)深度：是膀胱腫瘤臨床和病理分期的依

9、據(jù)（T：臨床分期；P：病理分期） Tis：原位癌 Ta：無(wú)浸潤(rùn)性乳頭狀癌 T1：浸潤(rùn)粘膜固有膜 T2：浸潤(rùn)肌層：T2a浸潤(rùn)淺肌層 T2b浸潤(rùn)深肌層 T3：浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織 T4：浸潤(rùn)前列腺及子宮等鄰近器官組織病理學(xué)分期UICC2002TNM轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,直接浸潤(rùn)。 淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，膀胱癌可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到髂總淋巴結(jié)。有人指出髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)是膀胱癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移，見于晚期病例，多見于肝臟，其次為肺及骨骼。腎上腺、腎、胰腺、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報(bào)道，但均占少數(shù)。直接擴(kuò)散常出現(xiàn)于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與

10、盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。臨床表現(xiàn)血尿：最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。血尿嚴(yán)重程度與腫瘤的大小、惡性程度不成比例。 多表現(xiàn)為無(wú)痛性間歇性肉眼血尿。尿頻、尿急、尿痛：多為膀胱腫瘤晚期表現(xiàn)。腫瘤壞死感染、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、累及膀胱頸。排尿困難。下腹腫塊：浸潤(rùn)癌晚期。診斷臨床表現(xiàn)。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。KUB+IVU。B超、CT、MRI等。膀胱鏡檢查：部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、蒂及基底部浸潤(rùn)程度。治療原則：Ta、T1及局限性T2期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)；較大、多發(fā)、復(fù)發(fā)以及分化不良的T2 期腫瘤、T3期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌，應(yīng)行全膀胱切除術(shù)。治療原則：Ta、T1及局限性T2期腫瘤可采用保留膀

11、胱的手術(shù)；較大、多發(fā)、復(fù)發(fā)以及分化不良的T2 期腫瘤、T3期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌，應(yīng)行全膀胱切除術(shù)。表淺膀胱腫瘤（Tis、Ta、T1） 經(jīng)尿道電切術(shù)（主要方法），亦可膀胱部切術(shù)。術(shù)后采用卡介苗、絲裂霉素、噻替派、阿霉素、羥基喜樹堿等膀胱內(nèi)灌注。浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（T2、T3、T4） T2、T3分化良好：膀胱部分切除術(shù)（切 除范圍：距離腫瘤緣2cm以內(nèi)的全層膀胱壁） 全膀胱切除術(shù)：膀胱浸潤(rùn)性癌的基本治療方法（切除范圍：全膀胱、前列腺和精囊，同時(shí)行尿流改道）。 T4期僅用姑息性放療和化療減輕癥狀。前列腺癌病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能與種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。病理前列腺癌98%為腺

12、癌，起源于腺細(xì)胞，其他少見的有移行細(xì)胞癌、鱗癌、未分化癌等。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位，大多數(shù)為多病灶，易侵及前腺尖部。轉(zhuǎn)移途徑：血行、淋巴擴(kuò)散、直接浸潤(rùn)，以血性轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆為最常見。ABCD分期系統(tǒng)分為四期：A（I）期前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數(shù)分化良好。B（II）期腫瘤局限在前列腺包膜以內(nèi)。C（III）期腫瘤穿破包膜并侵犯鄰近器官，如膀胱頸等。D（IV）期有盆腔局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。 臨床表現(xiàn)前列腺癌多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀，常在直腸指檢時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，也可在前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。 臨床診斷前列腺癌的三個(gè)基本方法直腸指檢經(jīng)直腸超聲檢查血清前列腺特異性抗原（prostatic specific antigen,PSA）測(cè)定 確診依靠：經(jīng)直腸針吸細(xì)胞學(xué)或超聲引導(dǎo) 下前列腺穿刺活檢治療前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)