1、腹部創傷（abdominalinjuries）腹部損傷及其護理（abdominalinjuriesandtheircare）1急診專科護理培訓班 不論平時和戰時均多見，多數腹部損傷同時伴有腹內臟器的損傷。如伴有實質臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導致死亡。空腔臟器受損傷破裂時，可因發生嚴重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時處理和合理的護理，是降低腹部損傷死亡的關健。2急診專科護理培訓班在嚴重創傷、多發傷患者中腹部創傷占很大比例汶川地震：地震區重傷患者中，多合并腹部外傷3急診專科護理培訓班腹腔各臟器受傷頻率13.8%1.16%5.52%24.88%2.81%32.58%3.16%13

2、.84%3.4%4急診專科護理培訓班 腹部創傷包括腹壁、腹腔內臟器或腹膜后臟器損傷等。 一、概述5急診專科護理培訓班二、分類臟器損傷分為空腔臟器損傷與實質臟器損傷，少數可產生大血管、肝外膽管及輸尿管等組織結構損傷；臟器損傷而腹壁組織完整者為閉合性腹部創傷，臟器損傷并與外界相通者為開放性腹部創傷。6急診專科護理培訓班三、診斷（一）臨床表現外傷病史：主訴腹痛，若有逐漸加重或范圍擴大的趨勢應考慮有臟器損傷；受傷局部可有創面和傷口，但部分閉合性損傷可無傷痕，昏迷傷員常無主訴。消化道癥狀：惡心、嘔吐、嘔血、血便等，可伴腹式呼吸減弱或消失。 7急診專科護理培訓班（一）臨床體征腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊

3、張，尤其空腔臟器破裂更為典型。常伴腹脹或膨隆、腸鳴音減弱或消失、肝濁音界縮小及移動性濁音等。 腰部疼痛或血尿 失血性休克：早期發生休克是診斷腹部臟器損傷的重要證據。 8急診專科護理培訓班（二）實驗室檢查 可了解腹穿抽出物有無血性、消化液、尿液及其他等；腎挫傷可有鏡下血尿。 9急診專科護理培訓班（三）特殊檢查腹腔穿刺或灌洗：對少量出血者比診斷性穿刺更可靠。 B超檢查：尤其對實質臟器損傷多可明確有無破裂及腹腔積血等。 X線檢查：可顯示有無膈下游離氣體、異物及膈肌情況等。 其他檢查：CT、選擇性腹腔內動脈造影等可有相應受損征象。 10急診專科護理培訓班【腹腔穿刺及腹腔灌洗術】001000ml無菌生理

4、鹽水11急診專科護理培訓班根據抽出液來確定是何種臟器損傷： 抽出不凝固血液-實質臟器損傷（肝、脾、腎） 抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內膽管） 食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性） 腸內容物 多為小腸破裂（化驗為堿性） 尿液- 膀胱破裂 混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷) 結腸損傷時 腹穿可無陽性發現，往往需經灌洗才被發現。12急診專科護理培訓班四、損傷類型腹壁損傷 臟器損傷 （1）實質性臟器損傷：失血性休克出現較早而顯著，腹穿可有不凝血，B超有較高診斷率。包括肝臟損傷、脾臟損傷、腎臟損傷、胰腺損傷等。 （2）空腔性臟器損傷：腹膜炎體征較為典型，腹穿可抽出消化液、腸道內容物等

5、，X線平片可顯示膈下游離氣體。包括胃損傷、十二指腸損傷、小腸損傷、結直腸損傷等。大血管、膽管及輸尿管損傷 13急診專科護理培訓班1、順序：呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 轉送。2、禁用止痛藥3、開放傷內臟脫出者：切忌還納（？）、應加以保護。4、疑內臟傷者：應詳細檢查和觀察，在積極抗休克的同時，爭取早手術探查。【現場救治】14急診專科護理培訓班五、治療（一）一般治療積極輸液輸血、止血、抗休克、抗感染等。 非手術治療者應臥床休息，限制其活動，嚴密觀察病情及胃腸減壓等。禁食者應經靜脈給予足夠的營養，注意維持水、電解質或酸堿平衡。病情嚴重而長期不經口進食的傷員可考慮留置胃管或空腸造口

6、術維持營養，也可采用鼻飼要素飲食及全靜脈補充營養的方法。 15急診專科護理培訓班（二）局部治療：急診手術臟器損傷的處理：肝、脾、胰、腎、胃腸道損傷多需急診手術治療。 血管、膽管及輸尿管損傷處理：多需急診手術治療。 16急診專科護理培訓班（三）剖腹探查指征有明顯的腹膜刺激征象，且呈進行性加重趨勢。 腹腔穿刺或腹腔灌洗的結果陽性。影像檢查顯示膈下有游離氣體、腎臟或腰大肌周圍積氣，腹腔內有臟器損傷或出血的征象以及有胃腸疝入胸腔或腹膜外臟器腔內破裂的表現。 17急診專科護理培訓班腹部以外的原因難以解釋的持續性低血壓，經積極抗休克治療而傷情仍不見好轉或繼續惡化者。 非手術治療難以控制的消化道出血。 對未

7、確診又不能排除腹內臟器損傷的傷員，在觀察期間傷情逐漸惡化，血壓有進行性下降、體溫或白細胞呈上升的趨勢者。 18急診專科護理培訓班 肝脾破裂切除修補術19急診專科護理培訓班（一）護理評估健康史身體狀況 （1）局部（腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、肝濁音界縮小、腸嗚音減弱等） （2）全身（出血征、感染征） （3）輔助檢查（血象、X線、B超）心理社會支持狀況六、護 理20急診專科護理培訓班（一）體液不足維持有效循環，糾正休克（二）疼痛 減輕疼痛（三）焦慮與恐懼解除病人焦慮以好心態接受治療（四）潛在并發癥 及時發現和處理并發癥（損傷、疼痛、休克）【護理診斷/問題】 【護理目標】21急診專科護理培訓班（二）

8、主要護理診斷及預期目標腹痛：與腹部損傷有關。 預期目標：患者主訴腹痛減輕或腹痛可以忍受。潛在并發癥：失血性休克，急性腹膜炎。 預期目標：患者生命體征、腹部體征變化能夠及時被發現。有體液不足的危險：與創傷后失液、失血、嘔吐有關。 預期目標：保持體液平衡，血壓心率平穩，尿量30ml/h（ 0.5ml/kg/h)。六、護 理22急診專科護理培訓班（三）基本護理措施現場急救：腹部損傷合并多發性損傷：急救時應分清主次和輕重緩急。優先處理危及生命的情況，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血等。休克患者：應迅速建立靜脈通路，及時補液，必要時輸血。開放性腹部損傷：應妥善處理傷口，及時止血，包扎固定。如有少量腸管脫出應

9、用消毒或清潔碗覆蓋保護后再包扎，嚴禁現場還納，以免污染腹腔。遇有大量腸管脫出，先將腸管還納入腹腔，暫行包扎，以免加重休克。23急診專科護理培訓班輔助診療：協助醫生做好輔助檢查（化驗、B超、CT或介入等）及腹穿及腹腔灌洗等。術前護理：按腹部手術進行常規術前準備。手術后護理：按腹部手術后常規護理。24急診專科護理培訓班病情觀察期間護理：同非手術治療。密切觀察，體位，禁食/輸液，胃腸減壓，抗生素應用。護理注意事項：在急診觀察期間，盡量少搬動病人，慎用鎮靜劑，以免掩蓋病情，不應為追求檢查而搬動病人。健康教育：平時多食易消化、富含維生素的食物。保持大便通暢，預防便秘。適當活動，防止術后腸粘連。25急診專

10、科護理培訓班（四）術前護理心理護理：向腹部損傷患者及家屑做好解釋工作，說明手術的必要性以取得合作，消除思者的緊張和恐懼心理。做好輸血、補液準備：盡早采血送撿、配血，用同一針頭快速輸入平衡液。最好選用上肢靜脈補液，因為腹部損傷患者可能存在下腔靜脈系統的血管損傷。留置鼻胃管：抽出胃內容物，觀察有無出血，并持續引流。以防急性胃擴張和吸入性肺炎。留置導尿管：一般行剖腹探查術的患者，均宜留置導尿管，有助于了解有無泌尿系器官損傷，有利于術中、術后觀察情況和預防尿儲留。26急診專科護理培訓班（五）術后護理嚴密監測：R、P、BP、SpO2變化。禁食、胃腸減壓：以減輕腹脹和減少胃腸液外漏。麻醉清醒后護理：生命體

11、征平穩后改為半臥位以利引流通暢，并注意腹腔引流是否通暢，嚴密觀察和記錄引流液的質和量。待腸蠕動恢復后，逐步增加飲食。27急診專科護理培訓班 5、健康教育 宣傳勞動保護，安全生產，遵守交通規則。強調預防創傷的重要性。 腹部損傷后及時確診，以免貽誤病情 保持大便通暢，防止暴飲暴食。 出院后如有腹痛、腹脹不適，應及時就診（存在腹腔感染或膿腫可能）。28急診專科護理培訓班腹腔膿腫好發部位肝下膿腫升結腸外側溝膿腫膈下膿腫右髂窩膿腫左髂窩膿腫腸間膿腫盆腔膿腫29急診專科護理培訓班水電解質及酸堿：是否平衡生命體征：是否穩定。疼痛：是否緩解焦慮/恐懼：是否減輕，情緒是否穩定。并發癥：有或無，是否得到有效處理。

12、 （六）護理評價30急診專科護理培訓班 胸腹聯合傷（combined thoracoabdominal injury,CTI）31急診專科護理培訓班胸腹聯合傷（CTI）是指同時發生在胸腹腔臟器及膈肌的損傷。常累及膈肌和胸、腹兩大體腔的多個臟器，發生胸腹腔急性大出血、肺受壓萎陷、縱膈移位、呼吸和循環功能障礙、組織低灌流，傷情發展迅速而危及生命。其臨床表現復雜且缺乏特定表現，容易漏診和誤診，死亡率極高。盡快作出正確的診斷，根據傷情采取正確的治療，是提高搶救成功率和減少并發癥的關鍵。一、概述32急診專科護理培訓班二、定義 胸腹聯合傷指暴力導致一側胸腔與腹腔同時損傷，且伴有膈肌破裂。致傷物入口位于胸部

13、，稱為胸腹聯合傷；致傷物入口位于腹部，稱為腹胸聯合傷。不伴膈肌破裂的胸腹損傷稱為胸腹多發傷。來自膈肌損傷的血胸和血腹，國外多稱作“創傷性膈肌破裂”。 33急診專科護理培訓班三、分類（一）穿透性（銳性）胸腹聯合傷損傷原因：大多發生在第4肋間以下和劍突、肋沿下的刀刺傷。 好發部位：左側傷發生率明顯高于右側，而且穿透傷入口較多在左前下胸，傷道向內下穿破膈肌進入腹腔。膈疝發生率：穿透傷時膈破口常較小，膈疝發生率較低，一旦發生則容易嵌頓并絞窄。34急診專科護理培訓班（二）鈍性胸腹聯合傷損傷原因：暴力使腹壓驟然增高所致，有時也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。好發部位：亦為左側發生率明顯高于右側，原因與右側有肝臟

14、緩沖腹壓驟然增高，減少了膈肌破裂的發生機會有關。膈疝發生率：膈肌破裂一般較大，腹內臟器容易進入胸腔，大多伴有膈疝。35急診專科護理培訓班 總體好發部位：胸部臟器多為肺與心臟，腹部臟器右側多為肝，左側常為脾，其他依次為胃、結腸、小腸等。 36急診專科護理培訓班四、臨床特點 CTI 常伴有呼吸和循環功能障礙。患者因胸廓損傷、肺挫傷、胸腔內的臟器壓迫肺組織、膈肌損傷和血氣胸等使呼吸運動受限，發生肺不張和肺部感染，甚至發展為成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；胸內大血管損傷或胸腹腔內臟損傷出血引起失血性休克、心臟損傷或心包填塞引起心力衰竭，以及張力性氣胸、縱隔及腹膜后巨大血腫等均可造成循環功能障礙。3

15、7急診專科護理培訓班 CTI 患者胸腹部癥狀和體征常相互重疊和掩蓋，致臨床表現嚴重而復雜。部分患者的休克與所觀察的失血量可不成比例，因此，對于血腹癥不明顯又存在難以用胸傷解釋的失血性休克時，應考慮到血經膈肌裂口進入胸腔的可能；反之，胸腔積血亦可經膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸診斷。任何第4 前肋以下的穿透傷均有傷及膈肌和腹內臟器的可能。如果在胸部傷口發現糞便、膽汁、大網膜甚至腹腔臟器，則可以確定為膈肌損傷。38急診專科護理培訓班五、診斷（一）病史：胸腹部遭受暴力或穿透傷史。 （二）臨床表現傷后同時有胸腹部癥狀體征，如氣促、胸痛、咯血、腹痛、腹脹、嘔吐等。如有膈疝嵌頓，可出現絞窄性腸梗阻癥狀。如發生

16、心包膈疝，則可出現心臟壓塞臨床表現。39急診專科護理培訓班 是指心包腔內液體增長的速度過快或積液量過大時，壓迫心臟而限制心室舒張及血液充盈的現象。先為躁動、呼吸困難、遲鈍，迅速轉為昏迷；頸靜脈怒張； 動脈壓下降；奇脈：奇脈是指大量心包積液患者在觸診時橈動脈搏動呈嘆氣性顯著減弱或消失，呼氣時復原的現象。血壓下降或休克；心音弱且遙遠。 附：心臟壓塞 Cardiactamponade 40急診專科護理培訓班（二）臨床表現氣管向健側移位，傷側胸部扣診呈濁音，呼吸音減低，可聞及腸鳴音。穿透傷時，下胸或上腹部有傷口。傷口檢查胸壁穿透的傷口有大網膜等腹內容物脫出。41急診專科護理培訓班（三）特殊檢查胸腔引流

17、或穿刺：發現胃腸內容物，早期提示膈肌破裂伴胃腸破裂；延遲出現系膈疝漏診后絞窄穿孔。X線檢查：X線胸片、透視和造影有典型影像學征象，容易得出診斷；主要表現為“膈抬高”、膈面模糊不光滑、膈頂不規則、膈上高密度塊影或胃腸液氣腔影、胃管影在膈上或胃腸造影劑進入膈上等。42急診專科護理培訓班（三）特殊檢查CT和MRI：在膈疝時可提供更清晰的診斷，但無膈疝時仍難以發現較小的膈肌裂傷。電視胸腔鏡：對不伴膈疝的較小膈肌裂傷，有特殊診斷價值并可進行治療。 43急診專科護理培訓班44急診專科護理培訓班六、治療 胸腹聯合傷在治療上首先應體現一個“急”字，所以其治療程序非常重要，由于其臟器損傷數量、程度、涉及范圍等在

18、術前不易判斷，傷情危重復雜，如救治不及時，在手術前即死于呼吸、循環衰竭。如為了追求某項檢查，或在某個搶救環節延誤了時間，就會加重傷情，喪失搶救機會。所以迅速開通輸液道，開通呼吸道，快速開胸剖腹探查止血是救治的關鍵。 45急診專科護理培訓班（一）手術方式的選擇對胸腹腔相通的聯合傷，應以經胸探查腹腔，必要時胸腹聯合切口，以利于胸、腹腔臟器的修補或切除。對胸腹腔不相通的聯合傷，如刀刺傷，胸腹擠壓傷，如胸部傷情較輕，不論是開放或閉合傷，都應以先處理腹部為主，然后做胸腔的閉式引流，進一步根據引流量，判斷胸內臟器的損傷程度，決定下一步的治療方案。對于損傷的臟器，應盡最大的努力進行保留，決不能輕易切除。 4

19、6急診專科護理培訓班（二）麻醉處理 無論是開胸還是剖腹，麻醉前都需放置胸腔閉式引流，一方面可以改善呼吸及循環功能，防止張力性氣胸或胸血灌流入支氣管，另一方面可以嚴密觀察胸腔引流情況。 47急診專科護理培訓班（三）并發癥處理 應特別強調對患者呼吸功能的維護，給予有效解痙、鎮痛、胸壁固定、協助排痰、保持呼吸道通暢；及時補充必要的血液成分，盡量減少晶體液的輸入，防止肺水腫，早期適當使用激素；對合并多根多處肋骨骨折患者近年來多提倡早期呼吸機內固定，保持胸廓的完整與穩定。 48急診專科護理培訓班七、護理 （一）術前護理清除口腔及咽部異物，使呼吸道通暢。對休克或昏迷病人取平臥位，頭偏向一側，防血塊、嘔吐物

20、堵塞氣道引起窒息。血壓平穩又無禁忌的患者取半臥位，使膈肌下降，以利腹式呼吸，同時有利于胸腔閉式引流及萎縮的肺盡快膨脹。49急診專科護理培訓班 特殊情況區別對待：對胸部有開放性傷口者：應立即用無菌紗布封閉，變開放性氣胸為閉合性氣胸。對張力氣胸者：可先在第2 肋間鎖骨中線插入一針頭以減輕胸腔內壓力，并盡快進行胸腔閉式引流術。對反常呼吸和多發性肋骨骨折者：行肋骨懸吊牽引術。50急診專科護理培訓班 吸氧：氧濃度34L/min。對呼吸困難者，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸。迅速建立靜脈通道：輸血、補液，糾正失血性休克。 嚴密觀察病情變化：做到早發現早處理，包括生命征的監測、癥狀的連續觀察等。51急診專科護理

21、培訓班 術前持續胃腸減壓：持續行胃腸減壓能有效防止胃內容物反流，避免胃腸因進一步膨脹而加重對心肺功能的影響，以免出現心率失常，心跳驟停。做好心理護理：絕大多數患者都存在緊張、恐懼，部分有窒息感，甚至有死亡恐懼感。因此要以和藹親切的語言對病人進行安慰和解釋，使患者消除不良的心理因素，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。 52急診專科護理培訓班 （二）術后護理按全麻術后常規護理：心電監護，嚴密觀察T、BP、P、HR、R變化。體位：麻醉未清醒前，采用平臥位，頭偏向一側；清醒后，如血壓平穩者改坐半臥位，利于胸腔、腹腔引流，排出滲出液及氣體，促進肺復張，預防感染的發生。保持呼吸道通暢：協助排痰。超聲霧化，每日23次，使痰液稀釋便于排出。呼吸功能鍛煉，術后應鼓勵患者進行深呼吸運動，以促進