1、 第十一章臨床科室管理制度一、外科工作制度 1在院長的領導下,實行科主任負責制，完成科室的門診、住院患者的診療任務。 2各級醫師必須認真學習中華人民共和國執業醫師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫療事故處理條例、醫務人員道德規范及醫療核心制度等法律法規,依法執業. 3嚴格遵守各項醫療規章制度、診療規范、操作規程。 4注重患者心理特點與需求，加強醫患溝通與告知,充分尊重患者的合法權益。 5堅持術前、危重、疑難病例討論制度。認真填寫“疑難病例討論記錄本”、“醫生交接班記錄本”、“危重患者搶救記錄本”、“死亡病例討論記錄本”和“術前討論記錄本”。 6及時了解國內外學術動態,不斷更新知識,開展新業務,

2、提高醫療質量。 7加強手術期患者的檢查和護理,嚴格掌握手術指征，認真完成術前準備，落實圍手術期管理規范，不斷提高手術質量. 8。保持病房、辦公室、治療室及處置室的安全、安靜和清潔整齊。 9.嚴格執行消毒隔離制度,預防交叉感染,對特殊感染患者,應設專門病房，嚴密隔離，積極搶救,努力提高治愈率。二、中醫科工作制度 1中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。 2中醫科患者的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫治療方法為主. 3中醫科的醫療工作必須以四診八綱，理、法、方、藥、辨證論治為指導原則，并積極采用現代醫學技術,不斷提高診治水平。認真及時書寫中

3、醫或中西醫結合病歷，病歷記載要完整、準確、整潔，要簽傘名，并詳細向患者交代病情和注意事項. 4加強門診工作，堅持主治醫師職稱以上醫師上門診，積極開展門診的中西醫結合業務. 5中醫科除完成本科醫療工作外,還承擔全院各科中醫會診,并承擔中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。 6實行首診負責制,堅守工作崗位，不得擅離職守，堅持醫療原則,按規定出具醫療證明。 7各級醫師對所管患者要認真負責，住院醫師每日查房2次，對危重患者隨時查房、觀察,疑難患者隨時向上級醫生請示、匯報。 8科主任根據住院患者具體情況,定期組織病案討論，提高各級醫師診治水平。 9做好科內空氣、物體表面、地面及醫

4、療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發現傳染患者，立即采取隔離等相關措施，并立即上報有關部門。三、手術麻醉科工作制度 1手術麻醉科工作人員,必須嚴格執行各級各類人員職責，遵守各項規章制度，熟練無菌技術操作。 2所有新調入手術科室的醫師、手術室護士必須完成崗前培訓方可進入手術室參加手術.培訓工作由手術室護士長負責。手術室人員要熟悉室內各種物品的放置及使用方法，熟悉手術步驟、搶救預案。 3手術通知單應于術前第一時間送交手術室。 4手術科室應事先做好各項術前準備，手術人員應在預定時間提前30分鐘到手術室做好準備，因故更改、增加或停止手術的,應預先與手術麻醉科聯系。 5凡手術必須由

5、本院有執業資質醫師參加，否則，手術室有權不予安排手術。 7要嚴格執行三級醫師負責制,手術室接手術患者時，手術人員在手術前，麻醉人員在麻醉前應認真查對，防止差錯.接到手術通知單后，由手術麻醉科主任根據手術種類、患者狀況和麻醉醫師的技術水平,妥善安排工作。 8擬停手術者，應向科主任或當日最高級職稱醫師報告。對少見病例、重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。 9。麻醉期間要堅守崗位,不得擅離。麻醉時嚴格執行各項技術操作規程，工作中遇有問題,應向上級醫師請示.手術結束后，及時清理麻醉器材，補充麻醉藥品。 12。為隨時參加危重患者搶救,應做好急救藥品、器材、人員、技術操作等方面的準備,保證搶救工作

6、順利進行.遇有突發重大事件、重大搶救時，應及時向上級和院總值班人員報告。 13.手術室的器械、敷料及麻醉藥品，均應有專人負責保管，放置固定位置，定期檢查,防止積壓、浪費、變質，并建立賬目，嚴格交接手續。做到急救藥品齊全、器材性能良好，使用有記錄。手術器械一般不準外借，如需外借時，須經手術麻醉科主任或護士長同意. 14.手術麻醉科對施行手術的患者應做詳細的登記,各類報表、監測結果按月統計上報，如有手術感染協同有關科室研究感染原因，及時糾正. 15.遵守安全保衛制度，上班時間,謝絕會客.非本科室工作人員不得無故在手術室逗留.除值班人員外，其他人員一律不得在手術室留宿。四、麻醉工作制度 1主管手術麻

7、醉醫師術前到病房熟悉患者的病歷、各項檢查結果，了解病史、手術史、麻醉史、用藥情況，并進行必要的體格檢查，開好術前醫囑。作好患者思想工作,消除對麻醉和手術的顧慮。 2術前根據患者的各種情況及各項檢查結果，擬定施行的麻醉方案,重大疑難手術，與術者一起參加術前討論，共同制定麻醉方案.寫出麻醉計劃,并填寫麻醉計劃書。 3術前同患者或家屬進行常規談話,交代麻醉手術情況及可能發生的問題.并填寫麻醉同意書，患者或家屬簽字后,方可進行麻醉手術。 4麻醉前應認真檢查麻醉藥品、器械等用具是否完備，嚴格執行技術操作常規、手術患者查對制度和麻醉技術操作常規,保證手術安全。 5麻醉期間要堅守崗位，不得擅離。麻醉時應嚴格

8、執行操作規程,按規定填寫麻醉記錄單，密切觀察患者術申變化,認真記錄.血壓、脈搏、呼吸，每15分鐘記錄一次。有異常情況隨時監測記錄，及時與術者聯系并妥善處理。對實習、進修人員要嚴格要求，具體指導。 6術中輸血輸液等醫療處理，由主管麻醉醫師口頭醫囑，巡回護士執行,執行時復述口頭醫囑,嚴格查對制度。如術中出現危急情況可通知手術醫師暫停手術，待處理穩定后再行手術。 7手術完畢，麻醉醫師要把麻醉記錄單填寫清楚。危重和全麻的患者，麻醉師應親自護送到病區或恢復室觀察，并向值班人員交代手術麻醉的經過及注意事項. 8術后進行麻醉隨訪，首次隨訪應于24小時內進行，并將有關情況記人麻醉記錄單,寫出小結后簽字歸檔。遇

9、有麻醉并發癥、后遺癥,應協同各科醫師共同處理，并向上級醫師匯報。 9值班醫師負責所有需要麻醉的急診手術，協同各科室搶救危重患者；檢查急救器械、藥品、氧氣等麻醉用具，清點麻醉機、呼吸機、監護儀等麻醉儀器，回收外借物品,如有損壞和丟失及時報告，并做好值班記錄。 10.手術結束后,及時清理麻醉器材，補充麻醉藥品。 11.嚴格控制進入手術室人員，與手術無關人員一律不許人內，患嚴重上呼吸道感染,面頸、手部感染者不可進入手術室。五、麻醉記錄單管理制度 1采用統一的麻醉記錄單. 2按麻醉記錄單項目要求和順序逐一認真填寫完整,字跡清楚。一式兩份，其中一份留麻醉科存檔，另一份隨附病歷. 3隨時準確記錄各項觀察、

10、治療項目、用藥、治療時間，計量準確，不得隨意涂改。 4麻醉小結內容要精練，突出重點，難點，并做出適度分析.用圓珠筆填寫，確保復寫效果. 5麻醉記錄單存檔前須由責任麻醉醫師簽字，并按麻醉方法或種類編號，便于查閱。 6由科主任指定專人統一管理，每月按日期整理，負責定期將麻醉記錄單集中裝訂和存檔，每年做出統計。六、麻醉前病例討論及小結制度1對少見病例和重大、疑難及新開展的手術，必須由科主任主持進行術前討論并作必要的術前準備，一般手術，也應按常規進行討論. 2手術前一天由主任醫師或主治醫師主持術前討論,麻醉醫師、手術室有關人員參加，必要時手術醫師參加.根據患者的疾病診斷、擬行手術、各項檢查結果、麻醉史

11、、藥物過敏史等擬定麻醉方法,制定麻醉方案。對術中可能發生的問題提出相應措施,術中、術后觀察事項、護理要求等。如發現術前準備不足，應向手術醫師提出補救建議。 3根據麻醉前討論意見，負責實施的醫師應進行全面的麻醉前準備，指導麻醉準備室護士就麻醉器械、麻醉藥品、監測儀器、急救設備等進行準備。 4實施麻醉的醫師負責書寫麻醉前小結，經上級醫師審簽后執行，對危險性較大或麻醉處理復雜的病例應由主任簽字，必要時向醫教部報告.麻醉前小結主要內容包括： （1）患者的疾病診斷。 （2）擬行手術及ASA分級。 (3)病情特點. (4)擬行麻醉方案. （5)麻醉中、麻醉后可能發生的意外與防范措施。 5向患者及其家屬交代

12、病情及麻醉中可能發生的危險或意外,并在麻醉、同意書上辦理患者及其家屬簽字手續。 6回顧性總結手術麻醉病例和重危患者的搶救過程及經驗教訓。 7病例討論情況記人病歷,并同時記錄在麻酵科專用登記本上.七、麻醉后訪視和總結制度 1對麻醉后患者進行首次隨訪24小時內進行,對神經、呼吸、循環、消化和泌尿系統進行逐項觀察和檢查，了解麻醉后醫囑執行和有關麻醉并發癥等情況。 2特殊情況應隨時回訪。 3隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單及病歷上。 4發現與麻醉有關的并發癥，應會同經治醫師共同處理或提出處理意見，加強隨訪至病情痊愈。 5進入麻醉恢復室的患者,麻醉醫師應觀察患者直至安全度過恢復期。 6每例麻醉術后都應認真總

13、結，對出現的嚴重麻醉并發癥，應在科內進行討論，分析原因，并向醫教部報告。 7每份麻醉記錄單均須有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整記錄。八、麻醉科藥品管理制度 1麻醉科藥品實行專人負責、專柜加鎖、專用處方、專冊登記的管理辦法，指定專人負責領取及保管，不得擅自取用，并班班交接。 2根據藥品種類、性質、分別放置,或按字母順序編號，定位存放。每日檢查,保證隨時應用。 3急救藥品定點放置,并有明顯標志。保持一定基數，每日檢查，以利搶救急需。 4麻醉用藥均憑處方領取，麻醉結束當日，由麻醉醫師書寫處方，專人統一領取。 5麻醉中特殊用藥，需經負責麻醉的主治醫師同意后才可應用。 6麻醉藥品（毒麻藥）不得外借，特殊需

14、要時必須經科主任批準并按時如數還清. 7定期清點，檢查藥品質量，防止積壓變質.如有沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或涂改、標簽丟失、瓶蓋松動、安瓿破損等不得使用。確保用藥安全。 8毒性藥品、精神藥品，按國家有關法律法規執行，嚴防丟失。九、麻醉科儀器設備管理制度 1指定專人全面負責麻醉機、各類麻醉器材的領取、保管、報損等管理工作，建立賬目,定期檢查，做到賬物相符。 2麻醉設備的維護和保養由護士和麻醉醫師共同完成. 3麻醉機、監護儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護，發現缺失或損壞立印報修,保證麻醉設備的完好.喉鏡等麻醉器械經常檢修,以備隨時應用。 4使用醫療器械必須了解其性能

15、，嚴格按操作規程使用麻醉設備. 5麻醉前認真檢查所用的麻醉用具和儀器是否工作正常，如有異常立即通知器械部及時維修。 6麻醉后應關閉各種開關，取下各種銜接管、消毒螺紋管、呼吸囊等. 7麻醉設備使用后,須經清潔、消毒處理后及時歸還原處。 8掌握各類儀器性能，熟悉保養方法,分別保管.注意保養維修，保持儀器清潔干燥，防止生銹、損壞,提高使用率。 9對使用幾率較小的麻醉設備，至少每周檢查一次。IO.每班認真交接，有登記. 十、麻醉器具消毒隔離制度 1專人負責麻醉器具的清洗、消毒、保管。 2次性使用麻醉穿刺包、注射器、吸痰管、氣管導管、牙墊、螺紋管，使用前要檢查滅菌有效期、包裝完整性、消毒標志.麻醉結束后

16、，按醫院感染管理要求處理。 3重復使用的物品，如麻醉咽喉鏡、呼吸囊、雙槍導管等應用流水沖洗后放入熏箱或以環氧乙烷進行消毒。金屬器具應進行高壓滅菌消毒，麻醉機、推車、監護儀等以消毒液擦拭。 4二氧化碳吸附劑，不再有化學活性時應廢棄. 5傳染患者使用的器具按特殊感染消毒辦法處理. 6定期消毒效果檢測，作細菌培養。十一、麻醉事故預防和報告制度l建立醫療質量保證體系，嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守各種麻醉方 法的操作常規。重視并執行各種安全措施，嚴防麻醉事故的發生。 2定期檢修各種麻醉器械和儀器，手術前應嚴格檢查排除故障,保證使用 要求. 3執行三級醫師負責制，安排麻醉時不應超越各級醫師的職責和技術水

17、平。 4認真做好麻醉前訪視,正確判斷病情,做好麻醉前準備。 5麻醉朝間要堅守崗位，集中精力，密切監測病情，隨時記錄患者各種生命體征的變化,并迅速判斷其臨床意義，妥善處理。6、麻醉醫師在工作中遇到技術困難時，應及時請上級醫師協助處理。 7麻醉醫師必須熟悉各種藥品的性能、使用方法及其相互作用,使用時醫囑要正確，注意觀察用藥后反應. 8嚴格執行用藥時、輸血時的查對制度.護士執行醫囑時要嚴格核對，口頭醫囑必須復述,安瓿要保留至患者送出手術室，以便復查。 9.術中、術后如發生重大問題，均應向上級醫師或主任匯報,及時采取處理措施。13醫療事故或差錯、麻醉意外和嚴重并發癥,均應在全科進行討論，醫療事故或重大

18、差錯要及時上報醫教部。十二、手術室工作制度 1進入手術室的人員,必須更換手術室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發,戴口罩口鼻不外露；外出送患者應穿外出衣、換外出鞋;工作結束后應將用過的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點. 2嚴格控制進入手術室人員,與手術無關的人員一律不許人內；患嚴重上呼吸道感染,面頸、手部感染者，不可進入手術室.院外參觀人員須經醫院醫務處批準，每個手術間內參觀人員一般不超過3人，只限在指定的手術間內,不得隨意在手術室內穿行。 3手術須在指定的手術間實施.接臺手術應先行無菌手術，再行污染手術，嚴禁在同一手術間施行無菌和感染兩種手術。 4。工作人員和參觀手術人員,

19、以及無菌器械、敷料均應經限制區內走廊及手術間前門進入，工作人員和參觀手術人員進入限制區必須戴口罩。手術結束后用過的器械、敷料等污物從手術間后門經污物通道送出。 7手術人員必須愛護器械和設備，不得亂扔或破壞手術器械。未經允許，任何人不得隨意挪動手術室物品和設備的位置。 8。手術人員應保持嚴謹的工作作風，舉止要端正，不應坐、臥于手術間地上或手術床上。手術間應保持肅靜,搬動各種用具應盡量避免聲響，不得喧嘩、閑談，不隨意議論不利于患者身心的問題;避免接打與手術無關的電話，限制區內禁止使用手機。 9嚴禁在手術間污物盆(桶）內丟棄紗、紗墊或其他雜物,以免混淆清點數目。皮膚消毒時，盡可能避免消毒紗球或消毒液

20、體掉落地面造成污染。 10.手術室工作人員應熟悉手術室內各種物品的放置及使用方法，急救藥品和器材要定位、定數、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。 11遇搶救需專家會診時，由科主任或護士長電話邀請專家到手術室會診。手術室在夜間及節假日應設專人值班，以便隨時進行各種急診手術。十三、手術室管理制度 1手術室工作人員，必須嚴格遵守各項規章制度,嚴格執行手術室各級各類人員職責，落實醫療安全防范措施. 2進人手術室的人員,必須更換手術室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩,嚴格遵守手術室規則，保持室內肅靜和整潔，禁止喧嘩。凡不遵守手術室工作制度者，手術室護士長有權拒絕其進入手術室。 3參觀手術者，按有關規定

21、執行。進人手術室應接受院方醫護人員的指導,不得任意游走及出入。 4不得在室內大聲談論病情或與手術無關的事，以確保手術順利進行. 5醫生應于手術前第一時間通知手術室，手術室根據手術通知單做好擬行手術的各項準備工作。 7手術室常規準備急診專用器械、敷料等，隨時做好急診手術的準備工作，如無特殊情況,任何人不得以任何理由拒絕或拖延手術。 8手術須在指定的手術間實施，無菌手術和有菌手術應分室進行，避免交叉感染，條件不允許情況下可先做無菌手術，后做有菌手木。 10.監測資料應逐日歸檔保存。按月做好手術登記、統計工作。十四、手術室消毒隔離制度 1嚴格區分污染區、清潔區、無菌區，手術人員按要求著裝及活動。 2

22、專人負責消毒滅菌效果監測、感染監控、資料儲存和信息上報工作。 3手術室專設感染手術間，因診斷不明在無菌手術間施感染手術后,必須 進行徹底的清掃與消毒。 4手術間污物分類放置，使用后的一次性醫療用品均應視為感染性廢物. 5無菌物品應放在無菌室分類定位放置,室內通風、干燥、清潔，做到無 塵、無雜物，每日檢查，定期消毒，確保無霉變、過期現象。 6各種無菌包均用化學膠帶封包，內放化學指示卡以監測滅菌情況。 7嚴格控制進出手術室人員，認真落實參觀制度。8實施特殊污染手術后,嚴格按特殊污染手術處理要求執行。 9按規定做好定期消毒工作。十五、接送手術患者制度 1接送患者應用輪椅推車，推送患者要平穩,搬動要輕

23、巧。 2接患者應進行“三查十對”，檢查患者皮膚準備情況及術前醫囑執行情況,攜帶患者病歷、X線片、特殊用品等到手術室. 3患者進入手術室,再次核對患者姓名、床號、手術間號. 4送到待術間或指定手術間,與巡回護士當面清點所帶物品。 5步入手術室的患者,需更換指定的鞋、帽后護送到手術間，與巡回護士做好病歷、物品等交接手續。 6對重大手術或術后呼吸循環功能不穩定的患者，手術室護士應陪同護送，途中要注意輸液及引流管道通暢,防止脫落，觀察呼吸、脈搏等生命體征,到達后做好交接班后方可離開。 7對神志不清或躁動不安的患者接送時應嚴加固定，接人手術室后要有專人看管，必要時可加以束縛。十六、手術室醫療差錯事故防范

24、制度 1手術室工作人員要有高度的責任感,不得擅離職守，必須嚴格執行查對制度，杜絕差錯事故. 2病人進入手術室時，憑手術通知單查對科室、床號、姓名、住院號、手術名稱、手術部位及手術時間，患者送到指定的手術間后，由該室的巡回護士再次核對，麻醉、手術開始前，由麻醉醫生、術者第三次核對。 3遇對稱性器官手術，應認真核對手術部位。 4接送患者時、入室等待手術或術后護送時、麻醉誘導期，應注意保護患者安全，防止意外傷,躁動者應有護士床旁守候,必要時上約束帶。 5所有參加手術人員應嚴格執行手術室無菌技術操作常規，加強無菌觀念，遵守消毒隔離制度，避免手術切口感染。 6根據手術部位，正確擺放體位，定時觀察受壓部位

25、、肢體末梢血運情況，約束帶不可過緊，避免神經損傷。 8輸液等各項治療前后,認真執行查對制度,兩人核查無誤后方可執行，口頭醫囑執行前后復述一遍。注意觀察輸血、輸液、用藥后反應，保留空安瓿至術后,血袋至24小時后,以備核查。 11。手術中使用消毒液時，要準確掌握其濃度、使用方法、適應征，避免灼傷角膜、黏膜和皮膚. 12.使用氣壓止血帶應掌握禁忌征和適應征，嚴格按照操作規程執行，避免給患者帶來損傷。 13。加強各種物品、藥品和器械的管理，隨時檢查、補充。毒、麻、限制與急救藥品、搶救用物要標志明顯。做到專人管理、定點放置、數目固定. 14.手術器械應準備齊全,保持良好的使用狀態，特殊器械應提前準備，以

26、免因此而造成意外。十七、手術室搶救工作制度 1搶救工作由手術麻醉科主任和護士長組織指揮。 2如遇搶救，手術麻醉科主任、護士長應立即做好人員分工，指派有一定臨床經驗和技術水平的醫師、護士參加搶救工作。 3凡參加搶救人員，應服從分配，密切配合，嚴肅工作，保證搶救及時、迅速有效。 4.急診搶救手術接到通知時，應查明患者姓名、性別、年齡、手術名稱及部位，以便及時準備用物，縮短準備時間。 5搶救遇困難時,應及時報告主任、護士長或院總值班，組織搶救，不得延誤。 6搶救過程中，嚴格執行醫療技術操作規范,密切觀察病情，并詳細記錄。 7正確執行醫囑，執行口頭醫囑須復述一遍,所用藥品、輸血須和麻醉師兩人核對后方可

27、使用，用過的安瓿應保留，以備核查. 8術中需其他科室如化驗室、病理科、血庫等配合的，應立即通知做好相關準備工作，以節約時間，保證搶救工作的順利進行。 9做好搶救記錄。 10。搶救完畢,做好環境、物品的消毒處理工作。 11.搶救窒儲備所有物品，專供搶救使用，用后及時補充,每日交接，不得外借。十八、手術室安全管理制度 1患者入手術室巡回護士應按病歷卡進行核對,內容包括：患者姓名、床號、手術名稱、手術部位、藥物過敏史、禁食情況。 2仔細檢查患者備皮、更衣情況，有無假牙及首飾. 3手術前按手術及手術者的要求準備體位用物及軟墊；要求安全、俱全。術中用約束帶固定體、支體松緊適宜，固定時防止損傷肌肉及神經.

28、 4定期檢查和維護平車,安全運輸患者，搬運時動作輕巧、規范，防止患者墜床。 5各類手術器械打包前,應檢查器械及其附件的完整性及功能是否良好。 6任何有創檢查及手術必須有手術自愿書等各類同意書。 7術前應檢查手術室內各類電器的備用狀況，術中嚴格遵守電器使用常規，放置電極板應平坦，位置恰當，接觸良好.沖洗時勿使患者軀體潮濕造成導電致傷。 8定期保養維修室內電器設備. 9.做好四防：防火、防盜、防特、防爆。十九、手術室查對制度 1術前 （l）將病歷首頁與手術通知單核對。 (2）手術患者核對，包括；姓名、床號、手術名稱、手術部位、禁食、過敏 史、術前用藥。 (3）查核病歷卡,包括：X線攝片、術中用藥、

29、皮試結果、術前醫囑、告知 書、委托書、手術志愿書、麻醉術前談話記錄單等。 (4)查驗患者的備皮情況,有無首飾、活動性假牙等禁帶的物品，全身有無感染癥狀。 3術后。 (l）將患者送回病房前,要查對帶回的物品，如剩余的藥物、X線攝片、取出的結石等，并通知所在的病區及家屬。二十、手帶室藥品管理制度 1手術室小藥柜所有藥品只能供應手術病員按醫囑使用，其他人員不得私自取用。 2藥柜、搶救車藥品指定專人管理，負責領藥和保管工作。 3定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質。如發現有異常沉淀變色、過期、標簽模糊的必須停止使用并報藥劑科處理。 4毒、麻、限制藥品,應設專用抽屜存放，嚴格加鎖,并按需要保持一定基數，動

30、用后由醫師開專用處方，向藥房領回，每日交接班時，必須交點清楚。二十一、手術室一次性耗材管理制度 1手術室所有一次性耗材，根據工作實際需要及消耗物品質量、性能,制定耗材基數，統一領取、保管，并與器械部建立賬目定期檢查，做到賬物相符。 2庫房應設在手術室潔凈區，室內保持潔凈，溫度保持202，濕度6010，無腐蝕性氣體,通風良好,定期消毒，每月空氣培養。 3物資指定專人管理，出入庫手續齊全，不同種類、不同型號耗材分別放置，按有效期先后順序擺放，每月清點，如有賬物使用記錄不符應查明原因。 4專人負責發放,所發放物品必須保證質量，未經允許其他人不得私自攜帶消耗材料進入手術室。 5無菌用品使用時,若發生熱

31、源反應、感染或其他異常情況，及時留取標本，詳細記錄，通知有關部門處理。 6特殊耗材建立發放、使用登記本,每臺手術所用一次性特殊耗材由巡回護士登記。 7特殊耗材未經護士長同意不得外借. 8需特殊保管的耗材,按產品說明要求執行. 9每月匯總、統計各種一次性耗材使用數量，及時補充。二十二、手術室無菌物品使用管理制度 1手術室應設有無菌敷料室,存放各類手術敷料包、器械包等無菌物品。 2無菌敷料室專人負責,無菌物品按日期有序排放，每日清查室內各類無菌物品消毒日期，剔出過期無菌物品。 3所有無菌物品外包裝均要有消毒標志,注明消毒、滅菌日期。 4.高壓滅菌的物品，有效期7天，過期應重新滅菌。 5煮沸消毒和化

32、學消毒的物品，存放時間不得超過24小時。 6已打開包皮的物品和容器等,只限24小時內存放于手術間內使用,不可再放回無菌敷料窒。 7無菌容器一經打開,雖未經使用，也需重新滅菌,無菌溶液打開后24小時內使用。 8每臺手術使用一套無菌持物鉗、罐，凡疑有污染，應立即更換。 9無菌敷料室的無菌持物鉗、罐每日更換。 10. -次性無菌物品使用前認真檢查有效期限，包裝有無破損、漏氣，一經發現應視為有菌物品。 11每月無菌物品微生物學監測一次，滅菌合格率100。 12。無菌敷料間每日清潔并進行空氣消毒，定期作空氣培養，以免污染元菌物品。二十三、供應室工作制度（手術室） 1做好全院醫療器械的消毒滅菌及各種規格敷

33、料的制作工作和供應工作。 2掌握各種器械的性能、用途、規格、維修、保養的滅菌方法，各項技術 操作嚴格按工作程序及質量標準要求執行。 3全院無菌物品供應合格率達100，一次性無菌物品必須嚴格檢查證件和 檢測結果報告單。 4凡無菌物品日期超過規定時間或封口已被拆開者,一律不得再用。 5熟悉各科室的需要，每日定時下收下送，有計劃地到各科室發放、兌換 物品,保證及時供應所需物品，供應物品如有錯誤或損壞，立即糾正或補換。 6按各臨床科室需求，制作、配置各種物品，器械及敷料準備均應達到標準要求. 7根據物品使用情況及時調整基數,保證臨床需要和減少無效儲備。 8嚴格執行消毒隔離制度，各類物品洗滌、包裝、消毒

34、應有簽名和標識，注明消毒日期，已消毒物品與未消毒物品嚴格分開,無過期失效或標識不清的物品。熟悉消毒液選擇和濃度配置方法并進行有效濃度監測。 9每日消毒滅菌工作有記錄,已經消毒滅菌的物品，必須有消毒人員簽字后方可便用. 10.建立熱源反應追蹤制度，如有發生，必須立即向有關部門報告，并及時送檢有關物品。 11.嚴格執行監測制度，每月定期對無菌物品抽樣檢測和進行標準包生物監測,定期對壓力蒸汽和環氧乙烷滅菌質量監測。 12。設專人負責質量監測并記錄存檔。 13。適時完成器械物品報損、補領工作。二十四、供應室管理制度 1供應室各班次人員各負其責,嚴格遵守消毒供應中心各項規章制度。 2供應室工作人員要有嚴

35、格的無菌觀念和自我安全防護意識,熟悉各種物品、器械性能、消毒方法、洗滌操作技術和流程. 3消毒員進行專業培訓，持證上崗。 4各項技術操作有嚴格程序和質量標準. 5無菌物品的存放按“醫院消毒供應室驗收標準的要求執行，滿足臨床科室對無菌物品的需要。 科 6物品分類、洗滌、包裝、滅菌、存放，發放等符合管理制度和應急預案. 7各種儀器設備專人保管，設定操作流程。 8專人負責定期監測消毒質量，并隨時抽查。 9在供應器材范圍以內的用品，由各物品使用科室做好需用計劃，臨時或急診用物，則由科室自借自還。 10.各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備. 11.各種用過物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可收回消

36、毒供應中心，傳染患者用物，應嚴格消毒后單獨送交消毒供應中心。 12.建立庫房財產登記本,物品發放、領取、使用等有嚴格的手續，消毒供應中心有統一的賬目，各科室有分戶賬，定期清點。 13.與各相關部門及科室搞好協作，定期到物品使用科室征求意見，改進工作. 14。保持消毒供應中心環境清潔整齊. 15.回收的醫療廢棄物嚴格按醫療廢物管理條例處理。 二十五、供應室質量管理制度 1設兼職質量監督員,定期定時監測消毒滅菌質量,并隨時抽查。 2每次領取的原敷材料、半成品、成品和一次性醫療用品必須進行質量驗收。 3嚴格操作規程，各項物品的處理必須符合標準要求. 4嚴格控制環節質量，對各種物品的處理進行不定時抽查

37、,落實各崗責任制. 5各崗位尤其是滅菌崗位操作有記錄. 6無菌物品的存放按醫院消毒供應室驗收標準要求執行。 7各種儀器設備操作流程清晰，使用、保管有專人負責。 8有明細賬冊，物品的領取、發放,使用等有嚴格的手續。 9定期對工作質量進行檢查，及時記錄和總結. 10。收集全院有關科室對消毒供應中心工作質量評價的信息,總結質量檢查中的經驗與教訓，制定或修改各種操作規程，改進工作。二十六、消毒滅菌效果監測制度 1專人負責，定期、定時監測消毒滅菌質量，隨時抽查。 2對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測每鍋進 行，化學監測每包進行，生物監測每月一次，并詳細記錄，保留化驗單。3預真空壓

38、力蒸汽滅菌器每天第一鍋滅菌前進行BD試驗。 4新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌方式也必須進行生物監測，合格才能采用. 5每個滅菌包內外均有化學指示卡和指示膠帶. 6各種滅菌器每次滅菌過程均應進行監測，并有參數記錄。 7各種滅菌器凡檢測不合格，應立即停止使用,查找原因，檢測合格后重新啟用。 8滅菌后物品每月做一次抽樣細菌培養,不得檢出任何微生物。 9每月對空氣、物體表面、醫務人員手監測一次，并有記錄。 IO。定期對消毒劑、滅菌劑的濃度、消毒效果進行監測，及時更換。 II.定期監測紫外線照射強度，及時更換燈管。二十七、無菌室工作制

39、度 1無菌室專人負責，必須衣帽整齊,戴口罩，出入換鞋。非本室人員不得隨意入內。 2室內清潔整齊,濕式擦拭平面。 3滅菌物品經效果監測合格后，進入無菌間存放。一次性無菌物品須去除外包裝后方能進入無菌間。 4無菌物品必須分門別類，定位放置于離地面高20cm、距天花板50cm、離墻遠5cm、潔凈的儲物架上. 5加強無菌物品的管理,按由遠期至近期的順序擺放.標記醒目，取放方便。 6未經消毒滅菌的物品，不得帶人無菌室。 7每日檢查無茵物品的有效期，過期物品需要重新處理滅菌。 8發放無菌物品應在窗口進行，發放時按先消先發、后消后發的原則，核對品名、數量、有效日期，發現濕包、散包、外包裝破損和標記不清者，禁

40、止發放。 9拿取無菌物品用無菌鑷子，保持發放的物品絕對無菌。無菌鉗或鑷子每日消毒更換一次，鉗子罐每周消毒一次。 10.保持各種浸泡液濃度，定期監測更換。 11.無菌間每日丁作完畢，整理單元環境衛生,每日用紫外線消毒l2次，每月空氣培養一次。做好登記。二十八、無菌物品管理制度各種經消毒滅菌的物品，要標記醒目，并注明消毒日期和責任者。 2合格的無菌物品進入無菌間存放，根據消毒日期的先后，分門別類放置于櫥、柜內，有序排放.一次性無菌物品須去除外包裝后方能進入無菌間。 3已滅菌物品不得與未滅菌物品混放. 4無菌物品包裝如有破損、潮濕不可再作為無菌物品使用。 5無菌包已打開但未使用者，也不可放回原處，要重新滅菌。 6超過無菌有效期的物品須重新消毒滅菌。 7拿取無菌物品時，必須洗手,戴口罩、帽子，穿工作服。 8下送的無菌物品應封閉存放或加防塵罩，運送無菌物品的工具應每日清洗消毒,并