1、內(nèi)科學(xué)1第1頁(yè)，共24頁(yè)。內(nèi)科學(xué)（第7版）2第2頁(yè)，共24頁(yè)。第七篇 內(nèi)分泌和代謝疾病第十章 高尿酸血癥與痛風(fēng)（Hyperuricemia and Gout）牛曉紅 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院3第3頁(yè)，共24頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：高尿酸血癥與痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)熟悉：高尿酸血癥與痛風(fēng)的治療和預(yù)防了解：高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制能夠?qū)εR床高尿酸血癥及典型痛風(fēng)患者進(jìn)行診斷；能夠在疾病不同的時(shí)期選擇合理的治療藥物針對(duì)患者及高危人群進(jìn)行健康教育；進(jìn)行終身隨訪4第4頁(yè)，共24頁(yè)。內(nèi)容提要定義分類發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷防治與治療5第5頁(yè)，共24頁(yè)。定 義遺傳性和/或獲得性因素引起長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂

2、，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病臨床特點(diǎn)高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命6第6頁(yè)，共24頁(yè)。分 類原發(fā)性遺傳因素及環(huán)境因素共同致病大多尿酸排泄障礙，少數(shù)尿酸生成增多繼發(fā)性腎臟疾病致尿酸排泄減少骨髓增生性疾病及放療致尿酸生成增多些藥物抑制尿酸排泄 7第7頁(yè)，共24頁(yè)。發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制不清 1.高尿酸血癥的形成尿酸排泄減少：見(jiàn)于腎小球?yàn)V過(guò)減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌少、尿酸鹽結(jié)晶沉積尿酸生成增多：合成尿酸的酶缺陷8第8頁(yè)，共24頁(yè)。發(fā)病機(jī)制2.痛風(fēng)的發(fā)生 UA鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性

3、因子（如IL-1等）和水解酶 導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)發(fā)作（紅腫熱痛）痛風(fēng)石的形成9第9頁(yè)，共24頁(yè)。臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀高UA血癥期很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會(huì)出現(xiàn)血UA水平增高UA在血清中的溶解度為7mg/dl，UA水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)越大，但有些病人痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血UA水平卻“正常”還有病人雖然血UA水平很高，但從未發(fā)作過(guò)痛風(fēng)10第10頁(yè)，共24頁(yè)。最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，第一次發(fā)作通常在40歲左右誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等6070（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液急性痛風(fēng)發(fā)作

4、通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑秋水仙堿可迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀可有發(fā)熱急性關(guān)節(jié)炎期臨床表現(xiàn)11第11頁(yè)，共24頁(yè)。臨床表現(xiàn)此期通常無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血UA水平增高如間歇期不降低血UA濃度至56mg/dl，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀更重發(fā)作間歇期12第12頁(yè)，共24頁(yè)。如果痛風(fēng)不進(jìn)行治療，將會(huì)失去行動(dòng)能力。現(xiàn)在大多數(shù)病人因早期的診斷和治療而幸免于此長(zhǎng)期或經(jīng)常關(guān)節(jié)痛痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：關(guān)節(jié)周圍、耳輪。本期最常見(jiàn)的特征性改變關(guān)節(jié)畸形：炎癥反復(fù)發(fā)作，UA鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積造成痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）臨床表現(xiàn)1

5、3第13頁(yè)，共24頁(yè)。痛風(fēng)石臨床表現(xiàn)14第14頁(yè)，共24頁(yè)。臨床表現(xiàn)起病隱匿早期尿濃縮功能下降間歇蛋白尿進(jìn)而持續(xù)性晚期腎功能不全早期結(jié)石小者無(wú)癥狀結(jié)石梗阻時(shí)致腎積水、腎盂腎炎、腎膿腫或腎周圍炎尿酸性腎石病痛風(fēng)性腎病腎臟15第15頁(yè)，共24頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血UA增高：男性420mol/L（7mg/dl） 女性350mol/L（6mg/dl）尿UA：低嘌呤飲食，尿UA3.57mmol/d（600mg/d） 提示UA合成增多滑囊液UA鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物UA鹽結(jié)晶16第16頁(yè)，共24頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線片關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨密度能早期改變X線檢查17第17頁(yè)，共

6、24頁(yè)。診 斷 具備以下證據(jù)確診（前三項(xiàng)最重要）1.高UA血癥2.關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶3.痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有UA鹽結(jié)晶4.受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損診斷性治療：秋水仙堿特效具有特征性診斷意義18第18頁(yè)，共24頁(yè)。防 治盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高UA血癥（UA 56mg/dl ）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥19第19頁(yè)，共24頁(yè)。治療急性發(fā)作期迅速控制急性發(fā)作的三種措施秋水仙堿 90%有效：急性發(fā)作特效藥非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素：迅速有效、停藥復(fù)發(fā)，一般在上述兩種方法無(wú)效或禁忌時(shí)使用 20第20頁(yè)，共24頁(yè)。治療急性發(fā)作期一般治療臥床休息低嘌呤飲食多飲水（2000ml/d）堿化尿液（使尿pH6.0）戒酒（尤其啤酒）21第21頁(yè)，共24頁(yè)。治療間歇期緩解期原則 糾正高UA血癥預(yù)防急性發(fā)作防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥 22第22頁(yè)，共24頁(yè)。治療間歇期緩解期方法 生活指導(dǎo)：低嘌呤飲食降低血UA（促進(jìn)UA排泄、減少UA合成）促進(jìn)尿酸排泄藥：苯溴馬隆，丙磺舒抑