1、間質性肺疾病第1頁，共95頁。第一節 概 述概念： 間質性肺疾?。╥nterstitial lung disease, ILD）是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結構病變的一組非腫瘤非感染性疾病群，病變可波及細支氣管和肺泡實質，因此亦稱彌漫性實質性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung disease ,DPLD） 。 第2頁，共95頁。共 性癥狀影像學肺功能,血氣 病理學第3頁，共95頁。肺間質概念肺實質 各級支氣管和肺泡結構肺間質 肺泡間、終未氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。包括細胞及細胞外基質。 （一）細胞成分占75% 1、間葉細胞占30%40%

2、 （1）成纖維細胞（2）平滑肌細胞（3）血管周細胞 2、炎癥及免疫活性細胞 （1）單核-巨噬細胞（占90%）在致病因子刺激下產生多種炎癥介質或細胞因子在ILD中發揮重要作用。 （2）淋巴細胞占10%，T、B細胞，自然殺傷細胞 （3）肥大細胞第4頁，共95頁。（二）細胞外基質：基質及纖維 間質腔（肺泡間隔）：毛細血管、淋巴管 薄層腔：利于血液氣體交換 厚層腔：利于貯存、調節 肺間質概念第5頁，共95頁。第6頁，共95頁。第7頁，共95頁。第8頁，共95頁。間質性肺疾?。↖LD）或稱彌漫性實質性肺疾病(DPLDs)的分類ILD ，DPLDs已知病因，如藥物性或膠元血管病的肺表現特發性間質性肺炎II

3、P肉芽腫性DPLDs，如結節病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細胞增生癥特發性肺纖維化(IPF)IPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP第9頁，共95頁。第10頁，共95頁。第11頁，共95頁。第12頁，共95頁。第13頁，共95頁。第14頁，共95頁。第15頁，共95頁。第16頁，共95頁。第17頁，共95頁。第18頁，共95頁。第19頁，共95頁。診 斷臨床 輔檢 病理（一）臨床表現 1.病史 2.癥狀 3.體征第20頁，共95頁。（二）胸部影像學檢查HRCT: 1.雙肺彌漫性陰影；網格條索狀，彌漫磨玻璃狀、結節狀，以中下肺野為主 2.多發片狀或大片狀 3.

4、肺容積減少 4.區域性囊性改變（蜂窩肺）診 斷第21頁，共95頁。（三）肺功能 1.限制性通氣障礙，肺活量，肺總量降低，殘氣量減少 2.換氣功能：彌散功能下降單位肺泡彌散量下降 3.低氧血癥，低碳酸血癥 診 斷第22頁，共95頁。（四）血液檢查 SACE ANCA GBM（五）支氣管鏡 肺泡灌洗檢查 細胞學、細菌學、生化、炎癥介質檢測，根據炎癥免疫效應細胞分類：淋巴細胞增多型、中性細胞增多型。（六）肺活檢 診 斷第23頁，共95頁。第二節 特發性肺纖維化（IPF) IIP中最常見一種占47%70%。 曾用名很多 患病率隨年齡增加 男女發病率相仿 臨 床第24頁，共95頁。最新IPF診斷和治療指

5、南（簡稱2011指南）IPF定義 : 原因不明、出現在成人、局限于肺、進行性致纖維化的間質性肺炎，其組織病理學和放射學表現為普通型間質性肺炎（usual instertitial pneumonia,UIP）。第25頁，共95頁。病因和發病機制高危因素遺傳因素吸煙環境暴露 病毒感染 胃食管反流第26頁，共95頁。新觀點不明原因多途徑激活介質失衡轉化和分化，細胞增殖和基質產生基質沉淀病因和發病機制第27頁，共95頁。臨床表現 患病年齡癥狀體征晚期第28頁，共95頁。實驗室和輔助檢查1.胸部X線雙下肺和外周胸膜下彌漫的網格狀或網格小結節狀浸潤影，肺容積減少。 多發性囊狀透光影（蜂窩肺）2.胸部HR

6、CT形態：網格、蜂窩、支擴位置：胸膜下基底部第29頁，共95頁。2011指南典型UIP型的HRCT分布特征基底部和外周網狀影常伴有支氣管和細支氣管擴張蜂窩狀改變常見并且是診斷的關鍵磨玻璃影范圍少于網狀影實驗室和輔助檢查第30頁，共95頁。胸部H R C T實驗室和輔助檢查第31頁，共95頁。IPF 影像學實驗室和輔助檢查第32頁，共95頁。IPF 影像學：A.65歲男性；B.20個月后第33頁，共95頁。3.肺功能4.血液化驗5.BALF/TBLB:排他性診斷 6.外科性肺活檢：符合UIP的改變 掌握好適應癥 充分進行溝通實驗室和輔助檢查第34頁，共95頁。診 斷多學科會診 CRP診斷標準:1

7、.排除其他已知的可引起ILD的疾病，藥物中毒，職業環境性接觸和結締組織病。2.HRCT符合UIP3.病理符合UIP第35頁，共95頁。IPF急性加重:1.已經確診為IPF2.一個月內出現無法解釋的呼吸困難加重3.低氧血癥加重或氣體交換功能嚴重受損4.新出現肺泡浸潤影5.排除了肺感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭等。診 斷第36頁，共95頁。鑒 別 診 斷病史體檢輔檢 支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF)：細胞學，細菌學，生化，炎癥介質檢測。 根據炎癥免疫效應細胞分類： 1.淋巴細胞增多型 2.中性細胞增多型第37頁，共95頁。第38頁，共95頁。鑒

8、 別 診 斷過敏性肺炎石棉沉著病 塵肺CTD第39頁，共95頁。 HP IPF 過敏史 有 無杵狀指 無或輕 多有環境誘發 有 無血清抗體 有 無病理 肉芽腫 UIPBALF LC NC鑒 別 診 斷第40頁，共95頁。治 療1.藥物治療常規治療 吡非尼酮乙酰半胱氨酸酪氨酸激酶抑制劑激素治療免疫抑制劑第41頁，共95頁。2.非藥物治療長期氧療機械通氣康復治療3.肺移植4.并發癥治療5.對癥治療6.加強患者教育與自我管理治 療第42頁，共95頁。自然病程與預后生存期個體差異影響因素預測死亡風險指標第43頁，共95頁。作用機制抗炎抗過敏，調節免疫反應。抑制炎癥免疫反應，減輕肺損傷。抑制/減少炎癥細

9、胞活化與炎性介質的釋放降低毛細血管通透性，減少肺滲出。第44頁，共95頁。病 例吳曉暉，男，52歲，緣于9年前感冒后出現咳嗽，以干咳為主，無明顯痰液咳出，無發熱。當時就診于吉林省人民醫院和本院呼吸科，行肺部CT檢查發現雙肺間質改變，診斷為：“間質性肺炎”，進一步到北京協和呼吸科就診，診斷：特發性肺纖維化。給予激素治療。效果不佳。在北京朝陽醫院就診給予口服吡非尼酮?；颊甙Y狀無明顯緩解。9個月前（2015-06）因間質性肺炎于“無錫市人民醫院”行雙肺肺移植術，術后恢復良好。既往：體健，從事辦公室工作，否認粉塵吸煙史約20年，日均10支，至發病前未戒。第45頁，共95頁。移植前（2014年）：查體：

10、未見異常肺功能（2014-07 吉大一院）：輕度混合型通氣功能障礙，FEV1占預計值64%，VC占預計值60%，小氣道功能異常，彌散功能重度下降，DLCO占預計值33%，肺泡彌散量中度下降，DLCO/VA占預計值57%，肺總量降低，殘氣量降低，殘總比正常，功能殘氣量正常，氣道總阻力正常。支氣管舒張試驗陰性，肺儲備率為68%。病 例第46頁，共95頁。移植后（2015年）：查體：未見異常肺功能（2015-12 吉大一院）：輕度混合型通氣功能障礙，FEV1占預計值74%，VC占預計值77%，小氣道功能異常，彌散功能輕度降低，DLCO占預計值71%，肺泡彌散量正常，氣道阻力正常，比氣道阻力增正常，功

11、能殘氣量正常，殘氣量正常，殘總比正常，肺總量降低，支氣管舒張試驗陰性，肺儲備率為87%。 第47頁，共95頁。第48頁，共95頁。第49頁，共95頁。第50頁，共95頁。第51頁，共95頁。第三節 結節病(Sarcoidosis) 結節病是一種病因未明，多系統器官受累的肉芽腫性疾病?？汕址阜巍㈦p側肺門淋巴結及全身器官，可有自限性，預后好，激素是主要治療手段。中青年多見，女性略多于男性寒冷地區第52頁，共95頁。病因和發病機制可能病因 遺傳，環境，感染發病機制 未明抗原與機體免疫相互作用結果肺泡炎肉芽腫纖維化【病理】 非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫第53頁，共95頁。臨 床 表 現急性結節病雙肺門淋

12、巴結腫大關節炎結節性紅斑第54頁，共95頁。臨 床 表 現亞急性/慢性結節病系統癥狀：結核中毒癥狀胸內結節?。?0%以上累計肺臟，少數人存在呼吸系統癥狀。 胸外結節病 1.淋巴結 2.皮膚 3.眼 4.心臟 5.內分泌 6.其他系統第55頁，共95頁。一 影像學檢查1.胸部X線檢查 90%有胸片改變 分期：I、II期常見 0期：正常 I 期：肺門和（或）縱隔淋巴結腫大， II期：肺門淋巴結腫大，伴肺浸潤影 III期：肺部浸潤影 IV期：肺纖維化，腫大泡和肺囊腫的改變2. HRCT 能準確估計結節病的類型，肺間質改變的程度和淋巴結腫大情況3. 67Ga肺掃描實驗室和輔助檢查第56頁，共95頁。二

13、 肺功能試驗 主要在2.3期三 纖維支氣管鏡與肺泡灌洗液 BALF TLC CD4/CD8 TBNA、EBUS四 血液檢查 活動期白細胞減少，貧血，血沉快，血清球蛋白增加； SACE、血鈣、血尿酸、血清堿性磷酸酶增加五 結核菌素試驗（PPD） 陰性或極弱反應實驗室和輔助檢查第57頁，共95頁。第58頁，共95頁。第59頁，共95頁。診斷與鑒別診斷 診 斷 有病理活檢資料，須符合以下條件：X線與結節病相符組織病理學符合結節病除外其他原因引起的肉芽腫性病變第60頁，共95頁。無病理活檢資料，須符合以下條件：主要條件 1.胸片 2.TBLB、BALF鑒別 3.臨床鑒別次要條件 1.BALF TLC

14、CD4/CD8 2.SACE活性升高 3.PPD陰性或弱陽性 4. 67Ga肺掃描或18FDG-PET符合結節病 5.高血鈣癥或尿鈣增多符合所有主要條件，3/5項次要條件。診斷與鑒別診斷第61頁，共95頁。鑒 別 診 斷一 肺門淋巴結結核 1. 年齡、中毒癥狀 2. PPD陽性 3. 單側肺門淋巴結腫大 4. 有原發灶 5. CT見淋巴結中心區有壞死第62頁，共95頁。二 淋巴瘤 1. 發熱、消瘦、貧血、胸腔積液，消化系癥狀 2.單側或雙側不對稱胸內淋巴結腫大，融合， 常累及上縱隔，隆突下。 3. 腫瘤侵犯鄰近器官，上腔靜脈阻塞綜合征 4. 活檢鑒 別 診 斷第63頁，共95頁。三 肺門轉移性

15、腫瘤 四 其他肉芽腫病 1. 過敏性肺泡炎 2. 鈹肺 3. 感染性 4. 化學性因素所致肉芽腫鑒 別 診 斷第64頁，共95頁。治 療1 無需治療：病情穩定，無癥狀。每3個月復 查胸片2 需要治療：（1）累及重要器官（眼、神經、腎、心）（2）有癥狀的II期以上結節病（3）進行性肺功能下降（4）惡性高鈣血癥第65頁，共95頁。首選糖皮質激素治療1. 未累及重要器官或單純胸內淋巴結 潑尼松30-40mg/d，2個月內減至20mg/d，1個月內減至15mg/d，維持6-9個月，以后每2-4w減2.5mg/d 緩慢減量，可隔日頓服，療程1年2. 累及重要器官 潑尼松40-60mg/d 每4w 減10

16、mg/d至20mg/d 緩慢減量同上免疫抑制劑，細胞毒藥物治 療第66頁，共95頁。預 后急性起病 預后好慢性起病 預后差死因：呼衰或心肌、腦受侵第67頁，共95頁。病 例蔣，男，37歲，因間斷咳嗽4個月入院?，F病史 患者4個月前無明顯誘因出現咳嗽，伴有少量白色粘液樣痰，無發熱和咳血。咳嗽癥狀時輕時重，無明顯規律。曾自服紅霉素和阿莫西林治療后癥狀有好轉，于我院門診行肺部CT檢查示雙肺上葉、下葉胸膜下少許炎變；雙肺及雙側葉間胸膜區多發結節影并縱隔及雙側肺門多發淋巴結腫大，性質考慮肉芽腫性病變可能性大，請結合臨床。 病程中無胸痛、咯血，無腹痛腹瀉，體重無明顯減輕。體格檢查未見異常。第68頁，共95

17、頁。第69頁，共95頁。第70頁，共95頁。第71頁，共95頁。第72頁，共95頁。第73頁，共95頁。第74頁，共95頁。診 斷？ 結 節 病第75頁，共95頁。 第四節 其他彌漫性間質性肺疾病一、過敏性肺泡炎 （hypersensitivity pneumonitis,HP）也稱外源性過敏性肺泡炎（ extrinsic allergic alveolitis,EAA ）為吸入外界有機粉塵所引起的過敏性肺泡炎。組織性特征為肺泡炎和慢性間質性肺炎，伴非干酪樣肉芽腫，有時累及終末細支氣管。第76頁，共95頁。(一) 病因1.有機抗原微生物孢子，生長于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣，

18、空調，濕化器動物蛋白，鳥（鴿子和鸚鵡等）2.無機抗原低分子量化合物，某些藥品第77頁，共95頁。3.易患因素職業接觸（農作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖氣和濕化器嗜好（養鳥，鴿子）粉塵抗原顆粒：嗜熱放線菌孢子第78頁，共95頁。 (二) 發病機制 III型、IV型變態反應 病理：急性期 肺泡、間質性肺炎 亞急性期 肉芽腫形成 慢性期 彌漫性肺間質纖維化第79頁，共95頁。(三) 臨床表現急性型亞急性型慢性型發病 迅速遷延隱襲發熱有無無呼吸癥狀有有輕查體捻發音，發紺無羅音，杵狀指脫離環境好轉未未第80頁，共95頁。（四）實驗室和輔助檢查1、血液 NELY,血沉快，CRP+,ASO+2、影

19、像學 急性期 中、下肺野彌散性、細小、邊緣模糊的結節狀陰影，治療后可吸收。 慢性期 肺部彌散性間質纖維化，伴多發性細小，囊狀透明區“蜂窩肺”。第81頁，共95頁。3、肺功能 VC FEV1 PaO24、特異性抗體 5、皮膚實驗 速發型反應6、肺胞灌洗液 TLC CD8第82頁，共95頁。（五） 診斷診斷要點：1、吸入史 2、臨床 3、X線 4、肺功能 5、血清沉淀反應陽性 6、BALF第83頁，共95頁。 （六）鑒別診斷急性型 Asthma慢性型 IPF HP IPF 過敏史 有 無杵狀指 無或輕 多有環境誘發 有 無血清抗體 有 無病理 肉芽腫 UIPBALF LC NC第84頁，共95頁。

20、（七）治療1、脫離過敏原2、一般治療3、糖皮質激素 潑尼松30-60g/d，2-4w 急性期較好第85頁，共95頁。二，肉芽腫性血管炎（granulomatosis with polyangiitis,GPA）亦稱Wegener肉芽腫（ Wegeners granulomatosis WG)是一種伴有血管炎的壞死性肉芽腫三聯征 呼吸道，血管炎，腎小球腎炎機制不清 病理為超敏反應第86頁，共95頁。臨床 1、肺部 2、腎臟 3、全身實驗室 ANCA胸部X線 多發浸潤，結節影，多變，空洞治療 糖皮質激素和免疫制劑第87頁，共95頁。三 、 肺泡蛋白質沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)肺