1、癌癥患者止痛的三階梯治療癌癥疼痛是一個普遍性的問題，有效的止痛治療是世界 衛(wèi)生組織癌癥綜合規(guī)劃四項重臾之一。1982年世界衛(wèi)生組織 為實現(xiàn)“到2000年讓癌癥患者不痛，并提高其生活質量” 的目標，在全球推行癌痛治療計劃。衛(wèi)生部于1991年下達 了關于我國開展“癌癥患者三級止痛階梯治療方案”工作的 通知，以及鎮(zhèn)痛藥臨床應用的五項基本原那么。所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對癌痛的性質和原 因做出正確的評估后，根據(jù)患者的疼痛程度和原因適當?shù)剡x 擇不同作用強度的鎮(zhèn)痛藥。第一階梯的藥物為非留體抗炎藥，代表藥物為阿司匹林, 其他藥物有對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、高鳥甲素、 蔡普生以及口引味美辛栓（肛內

2、）等（見骨骼肌和風濕免疫疾病 用藥）。這類藥物主要用于輕、中度疼痛的患者，也可作為 第二、第三階梯的輔助用藥。第二階梯的藥物為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物為可待因, 其他藥物有雙氫可待因、氨酚待因、氫可酮、羥考酮、布桂 嗪、曲馬多等。這類藥物主要用于中度疼痛的患者或第一階 梯用藥后仍有疼痛的患者。第三階梯的藥物為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物為嗎啡, 其他藥物有氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、左啡諾、二氫埃托啡、美 沙酮、芬太尼等。這類藥物主要用于重度疼痛的患者或應用 了第二階梯的藥物后疼痛仍不能緩解的患者。1、癌癥疼痛藥物治療的主要原那么(1) 口服給藥：首選口服給藥，口服給藥經(jīng)濟、方便， 尤其對強效阿片類鎮(zhèn)痛

3、藥不易產(chǎn)生依賴性，這樣便于患者長 期用藥。假設不適合口服給藥或達不到止痛效果，可采用透皮 貼劑、肛門給藥和輸液泵連續(xù)皮下用藥。(2)按時給藥：按照藥物的有效作用時間有規(guī)律地按時 給藥，而不是按需給藥，這樣才能使患者維持恒定的有效血 藥濃度，以到達使癌癥患者不痛的目的。(3)按階梯給藥。(4)個體化用藥：所用藥物劑量是應以能使患者到達有 效鎮(zhèn)痛為準，不應以各種鎮(zhèn)痛藥物推薦的常規(guī)劑量為標準, 也不受藥典中規(guī)定的“極量”的限制。一方面因為藥物作用 存在個體差異；另外，在長期使用阿片類藥物的過程中，每 個人的耐受情況不同，調整劑量也會有區(qū)別。(5)注意其他問題的處理：癌痛患者在治療過程中，較 常出現(xiàn)的

4、問題，如失眠、抑郁；各種鎮(zhèn)痛藥的不良反響；支 持治療等，要做適當處理。2、幾個需要說明的問題(1)患者對阿片類藥物產(chǎn)生了耐受性或身體依賴性，并 不等于已經(jīng)成癮患者長期服用阿片類藥物，可能出現(xiàn)耐受性或身體依賴 性，人們常常錯誤地把這些反響歸類于藥物濫用所引起的那 種精神依賴性(成癮)。這種錯誤的觀點，往往導致醫(yī)生不能 正確地將阿片類藥物用于控制癌痛。其實，臨床用于控制癌 痛的阿片類藥物，主要采用控、緩釋制劑，口服或透皮給藥， 按時用藥，這些方法可以防止出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，遵 循規(guī)范化的治療，發(fā)生藥物依賴(成癮)的危險性也是極小的。 藥物耐受性在癌痛治療中普遍存在，不影響患者繼續(xù)使用阿 片類鎮(zhèn)

5、痛藥。根據(jù)病情需要增加阿片類藥物的劑量是必要的。(2)哌替咤的使用哌替咤用于急性疼痛及短期止痛的治療，一般不用于癌 性疼痛。這是因為一方面它的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間短(2. 5 3. 5小時)；另一方面是其毒性代謝產(chǎn)物去甲哌替咤容易在體 內蓄積，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥，如癲癇發(fā)作、抽 搐，腎功能不良時更易產(chǎn)生中毒病癥。(3)阿片類藥物臨床應用考前須知出現(xiàn)中度以上疼痛應早期應用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù) 病情調整劑量。應用阿片類藥物同時應重視不良反響的預 防。疼痛加劇時要增加單次用藥劑量，而不要增加給藥次 數(shù)。接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防疼痛 干擾睡眠。控釋片不可碾碎服用。應用阿片類藥物

6、治療 時，應有疼痛強度及劑量滴定的紀錄。(4)控、緩釋制劑嗎啡控釋片，作用持續(xù)812小時。長效芬太尼貼劑：經(jīng)皮膚給藥，藥物吸收不經(jīng)胃腸道, 防止首關效應，生物利用度高，減少肝臟的不良反響。藥 物作用持續(xù)時間長(2 3天)，減少給藥次數(shù)，提高患者依從 性，且不易產(chǎn)生耐受性。藥物緩慢、平穩(wěn)釋放，血藥濃度 低，不易到達峰值，不易造成濫用。透皮貼劑使用中應注意 以下問題：用藥部位為前胸、后背、上臂、大腿內側； 貼藥后應按壓30秒；貼藥前用藥部位用清水擦洗干凈， 不宜用可使膜變性的酒精；貼劑用藥后612小時起效, 用藥第一天應用速釋劑。(5)減少藥物耐受性的方法：盡可能綜合應用輔助藥 加強鎮(zhèn)痛效果；交替

7、應用不同類型的鎮(zhèn)痛藥，而不要自始 至終單用一種藥物；患者疼痛減輕后，藥物劑量可在數(shù)日 后逐漸調整，用藥間隔時間也可適當延長；配合其他止痛 方法和給藥途徑。(6)癌痛三階梯治療的新理念WHO提出的2000年癌癥患者無痛的目標未能實現(xiàn)，主要 的原因是癌痛的機制非常復雜，單純使用藥物治療有一定的 局限性，因此，國內外學者倡導調整三階梯治療癌痛的理念。 按WH。階梯化分方案，歸類為第一、二階梯的患者，目前 新的觀點是及早采用小劑量的強阿片類藥物控制中度疼痛。 歸類為第二、三階梯的患者，疼痛機制更為復雜，局部還 涉及神經(jīng)和組織器官的損害，尤其是神經(jīng)源性疼痛的患者。 目前新的進展是規(guī)范和足量使用阿片類鎮(zhèn)痛

8、藥后，采用輔助 用藥緩解，其中抗抑郁和抗驚厥類藥物的研究是重點。由 于癌痛藥物治療的局限性，最后還會有10%20%的患者，在 接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療后不能使疼痛得到有效的控制。對這 些患者可考慮采用微創(chuàng)治療，如神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損毀及病灶 局部治療等。但這類手術可能引起相應的神經(jīng)功能障礙，且 后期有失效的可能，因此，在臨床上適合這些治療的患者較 少。目前國際上公認的比擬先進的介入治療方法是鞘內藥物 輸注治療，其作用原理是通過埋藏在體內的電腦輸注泵，將 止痛藥物輸注至蛛網(wǎng)膜下腔內，作用于脊髓的作用位點到達 止痛的目的。它不僅能更有效地緩解疼痛，還可以減輕嗎啡 等藥物的不良反響，改善癌癥患者的生活質量。3、疼痛的評估癌痛治療失敗的主要原因，往往是因為未能正確評估患 者的疼痛情況。評估疼痛需要臨床醫(yī)生和患者的密切配合。治療開始后，要有規(guī)律地定時評估疼痛情況。出現(xiàn)新的疼痛病變時，應隨時報告。依據(jù)不同的癌痛治療方案，確定評估疼痛的間隔時間。 如非腸道給藥法應在用藥后1530分鐘開始評估；口服給 藥法那么應在服藥后1小時開始評估。判斷疼痛的原因，決定疼痛治療方案。(1)治