1、腦卒中患者偏癱康復訓練柳州醫專一附院神經內科1汶川大地震 喚醒政府和民眾的康復意識23 康復：指應用各種措施，對病、傷、殘者進行訓練，以減輕患者身、心、社會功能障礙，使其活動能力和生活質量達到盡可能高的水平，爭取重返社會。什么是康復？4康復是一門新興的，具有獨立理論體系和臨床治療體系的學科，有別于傳統的推拿按摩。是挑戰現代科學的一門學科。越是發達的國家越重視康復。現代神經內科、神經外科越發達，病人搶救成功率就越高，殘疾人制造的工廠越發達，社會上殘疾人就越多。康復醫學就是讓病人能夠重新站立起來，重新行走的一門偉大的科學，可以讓病人提高生活自理能力，更有尊嚴地生活。5康復的原理自從1861年Bro

2、ca在創立了“神經系統與功能定位”學說，強調腦的功能定位。但當時認為腦組織不能再生，一旦患有腦的疾病就成為不可治的宿命論。 1936年Springer發現即使是神經系統的實質性損傷，神經系統未受損部分仍然可以利用全部能力進行代償，不是損傷的逆轉，也不是被破壞的神經組織再生。是靠神經系統殘余部分的重組。6 近年有歐美的學者做了這樣的實驗： 將健康猴一側肢體強行制動，動態觀察功能性磁共振成像（FmRI）大腦皮層的功能成像，制動4周后發現肢體對側的中央前回功能成像逐漸變小。3個月后較正常側更加變小。三個月后放開制動肢體對側的中央前回功能成像逐漸恢復正常。7功能性磁共振（FmRI）成像證實：腦卒中后大

3、腦皮質會發生神經重組，大腦皮質在功能和結構上是動態可變的 。 運動再學習理論：大腦腦卒中發生后，通過反復康復訓練是一種關鍵的刺激，使剩余腦組織產生新的或更有效的功能性連接，從而使機體的功能得到有所恢復，這就是重組理論。8我國腦卒中現狀以時間計算每12秒有一個中國人發生腦卒中每21秒有一個中國人死于腦卒中腦卒中的1個月生存率為70%90%；1年生存率為50%80%；在存活患者中，75%有不同程度的工作能力喪失，其中40%以上為重度致殘。9系統康復治療后康復治療第1年末：WHO1989年資料表明約60%的腦卒中患者可以達到日常生活自理20%是在復雜活動中需要幫助（如洗澡）15%需要他人較多的幫助只

4、有5%是依賴他人10（一）運動功能評估腦卒中運動功能評估可采用BrunnstromBobath上田敏Fugl-Meyer評估等方法 運動功能評估主要是對運動模式、肌張力、肌肉協調能力進行評估。 11 中樞性癱瘓的本質是由于上運動神經元損害，使運動系統失去高級中樞的控制，從而使原始的被抑制的運動反射釋放，引起異常運動摸式，表現為肌張力增高、肌群間協調紊亂，出現異常的反射活動（如聯合反應、聯合運動等）。 周圍性癱瘓的本質主要是受累的肌力降低。 區別：中樞性癱瘓是不會動而周圍性癱瘓是不能動。12典型的痙攣模式頭 頭屈向偏癱側，面部轉向健側上肢 肩胛骨后縮，肩帶下垂(屈肌模式) 肩內收和內旋 肘屈曲，

5、前臂旋前或旋后 腕屈伴尺側偏 指屈曲內收 拇指屈曲內收軀干 偏癱側軀干后旋伴側屈下肢 髖伸，內收內旋(伸肌模式) 膝伸 足跖展、內翻 趾屈曲、內收13腦卒中患者異常姿勢14偏癱患者運動功能下降的惡性循環15腦中風康復的治療 運動功能康復：以Brunnstrom理論作指導，遵循循序漸進原則，按照腦卒中康復階梯療法治療。腦中風的康復階梯治療：先是床上訓練坐起訓練坐位到輪椅轉移訓練坐站訓練站立位訓練步行訓練 上下樓梯訓練（康復過程中并兼顧語言、吞咽、智能、日常生活能力訓練）。康復訓練遵循小孩發育的過程。16Brunnstrom偏癱六階段恢復理論Brunnstrom I 弛緩,無反射(即軟癱期)。Br

6、unnstrom II 出現共同運動或成分開始出 現的屈指動作。Brunnstrom III可隨意引起共同運動及其一些成分痙攣漸達頂點。Brunnstrom IV 脫離基本的共同運動,痙攣狀態稍減輕。Brunnstrom V 完全脫離共同運動,可完成獨立的運動，痙攣狀態已明顯消退。 Brunnstrom VI 協調運動已大致正常,痙攣狀態已基本消退。1718 中樞性癱瘓康復本質 充分認Burnnstrom六階段理論，通過康復訓練讓病人盡快從階段渡過階段，甚至不進入階段，誘導病人盡快進入階段、階段。 在階段就開始進行抑制手法的訓練,在階段就開始進行易化手法的訓練 。19急性期康復訓練早期康復：急

7、性期或臥床期開始良肢位的設計；體位改變訓練；關節活動度訓練；起坐訓練；預防并發癥。20良肢位是指為防止或對抗痙攣姿勢的出 現而設計的一種治療體位。患側臥位:加強患側肌肉反應仰臥位:強化伸肌健側臥位:抗痙攣21 仰臥位： 頭墊枕，患側肩胛下墊枕，防止肩胛下沉后縮；患側上肢稍向外伸展，前臂旋后，拇指伸展，掌心向上；患髖墊枕，防止髖關節外旋，患膝下墊小枕稍屈，患足底與床尾放枕，保持踝背伸，防止足下垂22患側臥位：頭墊枕，面部朝向患側，保持患肩胛帶充分前伸，患肩屈曲90130，肘和腕伸展，掌心向上，軀干后墊枕，防止患肩垂直受壓；患腿膝稍屈曲，健腿下墊枕，保持屈髖屈膝位。23 健側臥位：頭墊枕，面部朝向

8、健側，軀干與床面大致垂直，患側上肢下墊枕，保持肩胛帶充分前伸，肩屈曲90130，肘和腕伸展，掌心向下；患腿下墊枕，保持屈髖屈膝位。24體位改變意義及操作預防關節孿縮、肌肉萎縮、壓瘡；預防呼道感染及泌尿系感染；重癥患者以側臥位為好；急性期生命體征平穩，確保呼吸道通暢。25關節活動度訓練意義 具有促進血液循環，增加感覺輸入，防止關節孿縮的主要手段，按照循序漸進原則。26關節被動訓練:先從健側開始，從肢體的近端到遠端，即從大關節到小關節, 每日3次，每次各關節活動810次；軟癱期:各關節活動度在正常生理活動范圍50，否則易引起軟組織損傷；痙攣期:各關節活動度從小到大，緩慢牽拉，逐漸達到正常生理活動范

9、圍；為無痛性的活動度或在患者疼痛能耐受的范圍之內，避免暴力活動，以輕柔手法為宜。27四肢關節被動活動肩屈曲： 仰臥，治療者一手托其肘關節下部，一手握住其手腕部，將上肢抬離床面。 28肩外展和內收 仰臥，治療者一手托住肘部，一手握住手腕，水平面活動上肢，使上肢外展90度時，再將上肢抬起向身體內側運動，即完成外展、內收。29肘曲伸： 仰臥、上肢自然放在體側，治療者一手固定肘近端，一手握手腕，作肘屈伸運動。 30腕關節被動活動 仰臥，治療者一手握住前臂遠端，一手握住掌骨，分別作腕的掌屈、背伸，橈、尺偏運動。 31屈髖屈膝：仰臥、治療者站在一側下肢旁、一手放在膝關節外側，一手托住足跟，作屈髖屈膝運動。

10、32外展髖:仰臥、下肢中立位，治療者站在患者下肢一側，一手放在膝蓋， 一手托在足跟，雙手同時作下肢的外展、內收運動。33踝背伸 : 仰臥，治療者一手握住小腿遠端、一手托住足跟部，四指向下輕拉，前臂掌側抵住足底，前臂將足底輕壓踝背伸。34早期起坐訓練早期起坐的標準1）患者神志清楚；2）無運動禁忌的心臟病和全身合并癥；3）入院后無神經系統癥狀加重；4）預防體位性低血壓。35預防并發癥肺部感染下肢深靜脈血栓形成預防泌尿系感染36恢復期的康復訓練離床期、步行期也稱為功能恢復期離床期主要有運動功能的促進訓練良肢位的保持關節活動度的訓練翻身訓練橋式運動坐位訓練立位訓練轉移訓練步行訓練上下樓梯訓練ADL訓練

11、37 Bobath式握手38主動翻身訓練向健側翻身39向患側翻身不要用健手抓床欄桿翻身! 40橋式運動單橋: 患側下肢在幫助下屈膝90，健側下肢跨過患膝關節上。41坐位訓練盡早采取床上坐位床上最佳坐位幫助病人從床上坐起坐位平衡訓練避免床上長期半坐位，增加軀干的屈肌緊張，強化下肢伸肌模式髖關節屈曲近于直角， 脊柱伸展坐位平衡訓練是立位平衡的前提42坐位活動 坐位運動 從坐到站從臥位到坐起43痙攣期的康復訓練臥位抗痙攣訓練被動活動肩關節和肩胛帶訓練下肢控制能力訓練44抑制痙攣訓練45異常運動模式46正常運動模式的建立47站立活動正確步行上樓梯訓練下樓梯訓練48 腦卒中患者由于運動、認知、感覺、言語

12、等多種功能障礙并存，常導致衣、食、住、行、個人衛生等基本動作和技巧能力的下降或喪失。 常采用PULSES評估法、Barthel指數評估法或功能獨立性評估法（FIM）。日常生活活動能力（ADL）評估ADL訓練手功能訓練49繼發障礙的預防與訓練肩關節半脫位糾正肩胛骨的位置；正確的體位:早期良肢位保持；維持全關節活動度：鼓勵患者常用健手幫助患臂做充分的上舉活動等；各種活動中切勿牽拉患肩；正確使用肩吊帶支具。50肩手綜合征 多見于腦卒中發病后1-2月內，表現為手部腫痛，下垂時更明顯，皮溫增高，掌指關節、腕關節活動受限等癥狀； 以預防為主，早發現，早治療，早期良肢位保持，避免長時間手下垂;加強患臂被動和

13、主動運動，以免發生手的攣縮和功能喪失，盡量避免在患手靜脈輸液。51轉移 床 將輪椅與患者健側床緣成45，剎車，腳踏板豎起，患者從床上起立后，用健手扶遠端輪椅扶手，以健側下肢為軸，身體旋轉，坐在輪椅坐墊深處。52失用綜合征 由于急性期長期臥床，限制主動性活動，結果是肌肉萎縮、骨質疏松、神經肌肉的反應降低、心肺功能減退及各種并發癥發生，致使患者主動性活動幾乎停止而形成“失用狀態”。 故應盡早進行康復訓練及持之以恒53誤用綜合征： 部分患者有康復意識，無康復知識，一味地進行上肢的拉力、握力和下肢抬高訓練及早早地駕著患者下地行走，結果是痙攣的錯誤的運動模式強化和固定下來，形成“誤用狀態”。 康復訓練應

14、循序漸進，早期介入，持之以恒。54神經性吞咽障礙 由于神經性疾病所致的吞咽障礙,是目前臨床上最常見、研究最多的腦卒中后的吞咽障礙,如腦血管病累及皮質脊髓束的腔隙性梗塞、雙側假性延髓性麻痹、累及下運動神經元的腦干卒中。 55吞咽功能障礙的康復干預吞咽功能障礙：是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養水 分的進食困難。與吞咽有關的腦神經主要是三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經、副神經及舌下神經。除了口、咽、食管病變外，腦神經、延髓病變、假性延髓性麻痹、錐體外系疾病等都可以引起吞咽困難。56多學科團隊治療模式 吞咽困難采用多學科團隊治

15、療模式處理，參與治療小組成員包括耳鼻喉科醫師、康復醫師、語言和作業治療師、營養師、護士、放射科醫師、消化科醫師及家庭成員等，目的是多學科協作治療可提高吞咽安全性，改善患者營養狀態，增加整個治療的效果。 57 第一步若有以下任一項癥狀，暫不能經口進食1、發病后三天，有吞咽障礙2、意識障礙3、血氧飽和度90以下4、近三天有肺炎癥狀5、需頻繁吸痰，易嗆咳中風后吞咽障礙的三步評定與治療58第二步1 準備: 取坐位,清潔口腔,清喉,飲3ml溫開水.2 異常表現無喉頭上升吞咽后立即嗆咳吞咽后請病友持續發“呀”，觀察是否有濕泡聲3 評估重復3次，若出現2次以上異常表現，暫勿經口進食59第三步1 準備: 1m

16、in內以最輕松的方式飲50100ml溫開水。2 異常表現:喝水速度緩慢或無法喝完，或病友抗拒食物；喝水中或喝水后1min內發生嗆咳；喝水后請病友持續發“呀”音，出現濕泡聲或咳嗽聲。3 評估重復3次，若出現2次以上異常表現，暫勿經口進食。60三步評定篩查結果若三步評估均通過，可經口進食；若第一步不通過，七天后或病情好轉后再評估；若第二或第三步不通過，予吞咽造影后采取相應治療方案。61傳統吞咽治療方法冰、酸刺激訓練吞咽肌群運動訓練咽部吞咽手法訓練代償性吞咽訓練治療性吞咽訓練62現代吞咽治療方法電刺激總結1 吞咽功能明顯改善2 改善營養狀況3 有效減少吸入性肺炎63進食體位 進食的體位應因人因病情而

17、異，開始訓練時應選擇既有代償作用且又安全的體位；不能坐位的患者，仰臥位30o一60o，偏癱側肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側。坐位頸部前屈，或頸部向患側旋轉，軀干直立，患側手放于桌上。飯后坐姿進食體位64認知功能障礙的康復訓練 認知功能障礙常常給患者的生活和治療帶來許多困難，所以認知訓練對患者的全面康復起著極其重要的作用。 訓練要與患者的功能活動和解決實際問題的能力緊密配合。(圖20) 65 心理和情感障礙1. 心理和情感障礙產生的原因:a. 對疾病的認識異常 b.抑郁狀態 c.情感失禁 2. 干預: 建立良好的護患關系,促進有效溝通;運用心理疏導,幫助病人從認識上進行重新調整 3.認知行為干預:1）放松技巧 2）音樂療法 66康復教育健康指導主要原則 1.教育患者主動參與康復訓練，并持之以恒2.積極治療原發疾病 3.指導有規律的生活 4.指導病人修身養性，保持情緒穩定 5.爭取獲得有效的社會支持系 67走出康復誤區要保持絕對靜養后果：導致廢用綜合征 凡是活動比不活動好后果：易導致誤用綜合征訓練的強度越大越好后果：導致過用綜合征患手多練握、拉、提，可加速手功能的的恢復后果：導致上肢屈肌痙攣輸液應輸患側，利于患肢功能恢復后果：患肢廢用肩手綜合征68非專業人員訓練（護工）后果：導致過用和廢用綜合征讓病人少說話，多閉目養神后果：不利