1、困難氣道管理美國麻醉醫師協會（ASA）指南 武漢協和醫院麻醉科 姚尚龍.氣道問題是圍麻醉期造成病人死亡常見原因之一困難的氣管插管是美國麻醉醫學會的重大焦點(ASA) 并且在(1991)年 ASA Closed Claims Project 表示, 麻醉不良結果的百分之34 是因為呼吸道處置不當所致，這些事件包刮通氣不足、意外食管插管和困難氣管插管呼吸處置不當事件有百分之85已造成了患者的死亡或腦損傷 現有很多的呼吸道管理辦法但是應該具備有符合自己作業環境的各種呼吸道管理措施 .Analysis of Deaths Occurring within 24 Hours of AnesthesiaD

2、eborah M. Whelan, M.D., Melissa J. Laxton, M.D., Randy W. Calicott, M.D., Raymond C. Roy, Ph.D., M.D., Tiffany Grace, R.N.Anesthesiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina.Table 1. Deaths in the Operating Room StudyPendersen11986-877,3060.0560.14Newland21989-99

3、 72,9590.20Kawashima32001 71,284,950.061 -Current Study*2000-0488,0930.0430.087Data #? YearsAnesthetics% in OR% 24 hr .什么是氣道困難？至今無統一的定義 喉鏡(內窺鏡)看不到喉頭及周圍組織 無法插管氣道困難影響評估標準的諸多因素：操作人員技術水平操作人員心理壓力操作嘗試次數每次操作的損傷程度患者病理生理變化臨床設備條件 Difficult airway.先天性顱頜面畸形創傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連手術或放療后引起氣道附近解剖結構異常顳

4、下頜關節強直肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌造成氣道困難的常見疾患其它的可能致氣道困難因素妊娠、飽食、循環功能不穩定、呼吸功能不全等.目前普遍認可的診斷體征有無小下頜有無舌底組織肥大有無頸椎病變有無張口受限有無其他頜面缺陷有無睡眠呼吸暫停綜合征有無咽喉軟組織異常缺陷定義不確定無法統計真正發生率沒有一個精確、可預見、可重復的評估標準無統一的預測手段.上呼吸道解剖和生理學.氣道評估 聲門 .文獻報道氣道困難的發生率存在差異1%3.5%臨床采用的診斷標準不一喉鏡暴露3次以上仍無法插管具有上述明困難體征 氣道困難.氣道困難 在經過常規訓練的麻醉醫師管理下， 患者發生面罩通氣和/或氣管插管困難1993年

5、美國麻醉醫師學會(ASA)建議定義. 氣管插管困難 常規喉鏡下插管時間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗面罩通氣困難面罩給予純氧和正壓通氣中出現通氣不足，麻醉前SpO290者無法維持SpO290以上. 氣道困難為采用最適宜的方法包括使用直接喉鏡和導管芯無法完成氣管插管英國麻醉醫師學會建議作以下定義.認識氣道困難的重要性與必要性氣道（airway,A）是心肺腦復蘇ABC治療步驟中的A氣道是圍術期安全措施中最先應予以關注的因素重要性 保障患者生命安全的能力必要性 手術麻醉順利實施的手段氣管插管 現代麻醉的重要技術20世紀前 很少使用一次大戰 廣泛用于涉及氣道或保護氣道預防誤吸的手術中肌松藥進入臨床

6、后 成為維持基本呼吸運動的一項必需技術.一組醫療責任事故及相關索賠分析資料(80年代)英國Green和Talyor報道麻醉致死亡及腦部損害病例中，超過1/3病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有關澳大利亞Hollland發現109例麻醉致死亡事故中,氣道嚴重并發癥約占69%其中誤吸胃內容物占40%，無法維持氣道通暢約占13%，插管入食管占4%美國ASA報告1541例索賠案例中,氣道嚴重并發癥占522例（34%）其中,約85%為死亡或腦部損害病例無法維持氣道通暢有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）.氣道問題麻醉引起腦損傷和死亡的最常見原因氣管導管誤入食管為主要因素預先識別可能出

7、現插管困難的病例及時發現氣管導管插入食管改進插管技術和插管失敗的處理方法加強圍術期呼吸監測預防胃內容物誤吸降低氣道嚴重并發癥的發生率和死亡率.困難氣道定義Clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of upper airway, difficulty with tracheal intubation, or both. 受過常規訓練的麻醉醫生，在進行面罩通氣和/或者氣管插管時遇到的，使其感到操作困難

8、的氣道情況，為困難氣道。包括面罩通氣困難、喉鏡檢查困難、插管困難和插管失敗.困難氣道定義面罩通氣困難（difficult face mask ventilation): 面罩不夠密閉、大量氣體外露、氣體進出阻力過大、胸闊起伏幅度不夠、呼吸音弱或無、聽 診可及嚴重梗阻征象、紫紺、胃腸脹氣、SPO2下降、呼出CO2低、低氧血癥造成的血液動力學變化（如高血壓、心律失常）喉鏡檢查困難（difficult laryngoscopy）:不見聲帶氣管插管困難（difficult tracheal intubation)插管失?。╢ailed intubation).困難氣道管理指南目的： 促進困難氣道的管理

9、，減少不良后果的發生。 不良后果主要包括（不僅限于此）：死亡、腦損傷、心臟肺呼吸停止、不必要的氣管造口、氣道損傷以及牙齒損壞 American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult airway.焦點（Focus） 本指南主要關注麻醉實施過程中以及氣管插管時遇到的困難氣道問題 .應用麻醉科醫生使用在麻醉科醫生直接指導下實施麻醉監護或氣道管理的人員使用適合用于個年齡段所有病人.ASA困難氣道管理任務組成員和顧問任務組成員共有10名，主要工作：回顧分析已發表的相關文獻收集顧問（由任務組委派的麻醉

10、學家）意見與實際操作者達成共識，編撰最新指南.新的指南的產生過程（在93年版基礎上）：任務組回顧和分析在原93年指南基礎上進行更新和修改所依據的論著原文咨詢顧問小組：新的指南中的方法和操作的有效性和安全性。評價分析指南草稿任務組在國際大型麻醉學會議上舉辦開放論壇，征求與會者意見對顧問進行調查，分析其意見的可行性及所涉及經費問題任務組綜合全部信息，完成新的困難氣道管理指南.證據的效用和強度（Availability and strength of evidence） 困難氣道管理指南遵循循証醫學原則，對文獻的分析篩選十分嚴格，只有科學的、符合流行病學強因果關系的文獻，才能入選.困難氣道管理指南

11、ASA2003 氣道評估 氣道檢查 其他評估 困難氣道管理的前期準備 困難氣道氣管插管的策略 困難氣道拔管的策略 困難氣道處理后的事項.氣道評估（evaluation of airway)病史：床旁病史詢問：有無困難氣道病史？舊病歷回顧：既往史分析：有無先天性、獲得性疾病或者創傷史，可能會造成插管困難？麻醉記錄分析：有無有關困難氣道的描述？.氣道評估（evaluation of airway) ASA建議： 對所有病人，麻醉實施前或者進行氣道管理前，都應當詢問困難氣道病史。 如果有老病歷，應當分析既往病史以及麻醉記錄 .氣道檢查（physical examination)進行氣道檢查，有助于發

12、現困難氣道根據各項氣道檢查結果，制定氣道等級評分系統現有的氣道等級評分系統評估困難氣道的敏感性和特異性尚可。然而目前為止，尚無任何平分系統得到ASA任務組Fail-safe（十分保險）認證.氣道檢查（physical examination) ASA建議： 對所有病人，麻醉實施前或者進行氣道管理前，都應當進行氣道檢查.術前氣道檢查內容 (ASA推薦) 檢查項目 異常發現1 上切牙長度2 頜正常閉合時，上下切牙位置關系3 下頜前伸時，上下切牙位置關系4 張口上下切牙間距 5 懸雍垂可見度 6 上顎形狀7 下頜活動度和下頜間隙8 甲-頦間距（見下頁圖）9 頸長10 頸寬11頭頸活動度相對較長上切牙

13、突出(overbite) 病人無法將下切牙突出于上切牙小于3cm病人坐位，舌前伸時，無法看到懸雍垂（如：Mallampati級以上）弓形弧度過大或過于狹窄下頜強直、僵硬，下頜間隙有腫塊小于三橫指頸過短頸過寬病人屈頸不能將下頦觸及胸部，或者無法伸頸.Thyromental distance 甲-頦間距：頸部完全伸展時，從下頜骨的最低點至甲狀軟骨的距離 。正常人不小于三橫指。.氣道評估 評分方法 . 其他評估(additional evaluation) 某些其他檢查（如影像學檢查），可能有助于評估氣道情況，幫助發現困難氣道。 ASA推薦，對于病史可疑或氣道檢查異常的患者，可以進行其他檢查，幫助評

14、估困難氣道存在可能性.困難氣道管理的前期準備(basic preparation for difficult airway management)提前做好準備，可以增加插管成功率、降低危險傳統的預先氧合（3分鐘 潮氣量通氣）或 fast-track預先氧合（如：30秒內4次深呼吸）均可有效延遲呼吸暫停造成的動脈血氧去飽和。且前者優于后者。ASA推薦：準備好便攜式困難氣道處理工具箱ASA推薦：已知存在困難氣道時的應對原則（4條）.困難氣道管理的前期準備 ASA建議 便攜式困難氣道處理工具箱內的設備：1 常用喉鏡包括各種尺寸及不同式樣的喉鏡片（包括纖維喉鏡）2 各尺寸氣管內導管3 氣管插管輔助工具

15、（包括：氣管內導管管芯、通氣導管轉換器、光棒、插管鉗等）4 各種型號的喉罩（包括經典喉罩和LMA-ProsealTM喉罩）5 可彎曲的纖維光學插管器械 6 逆行插管器具 7 至少具備一種裝置用于無創急癥氣道通氣，如經氣管噴射通氣裝置、空心噴射通氣管芯、食道氣道聯合導管(The Combi-tube) 8 有創急癥氣道通氣器械（如環甲膜切開）9 呼出CO2監測裝置 .困難氣道管理的前期準備 ASA建議 已知存在困難氣道時的應對原則（4條）：1 向病人（或相關人員）交待困難氣道風險2 確保至少有一名助手3 困難氣道處理前，使用面罩充分預氧合4 在整個處理過程中（包括拔管后），想盡一切可能保證通氣、

16、充分氧供： 包括，鼻導管、面罩或喉罩通氣，insufflation，氣管導管噴射通氣.LMA-ProsealTM喉罩）The LMA ProSeal is the next generation of airway management for the Operating Room. Introduced in October 2000, the LMA ProSeal is designed to: Improve the laryngeal seal without increasing mucosal pressures Separate the respiratory and alim

17、entary tracts Provide higher airway seal pressures for use with positive pressure ventilation (PPV) Device accessories: Includes a built-in bite block that protects against occlusion A removable Introducer that allows insertion without the need to place fingers in the mouth A specially designed Cuff

18、-Deflator to remove all air and produce optimal cuff shape for insertionIntroducerCuff-Deflator .經典喉罩.最理想的喉罩結構特色 接觸黏膜的部分必須像蠶絲般的柔軟號碼規格因重迭涵蓋不同體態的病人形狀必須和咽喉內腔相識末端出氣孔應盡量靠近聲門并能對齊氣道必須保護聲門功能不被干擾必要時可以讓氣管導管通過該喉罩插管 .最理想的喉罩功能特色容易插入、末端不易翻覆卡位必須穩固必須有調節功能使黏膜、肌肉、線體、神經和逆流液體有容納的空間必須要和食道隔離避免通氣到胃內通氣壓力越小越好漏氣壓力越大越好.歐普樂喉罩在

19、咽喉的形狀.COPA.如何避免末端翻覆.如何和食道隔離(纖支鏡).如何和食道隔離(剖面圖).歐普樂喉罩的壓力與容量曲線圖.SLIPA engagement. 困難氣道氣管插管的策略(strategy for intubation of the difficult airway)計劃完善的插管策略可以提高困難插管的成功率處理威脅生命的困難氣道在技術上和病理生理上同處理嚴重心血管事件一樣復雜所以有必要制定流程圖，按照一定的步驟救治. 困難氣道氣管插管的策略包括以下5點： ASA建議1評估4種困難發生的的可能性：A 通氣困難B 插管困難C 病人不合作D 氣管造口困難2 權衡3種插管方式利弊：A 清醒

20、插管vs全麻誘導后插管B 采用無創技術插管vs有創插管（如環甲膜穿刺、氣管造口）C 插管時保留患者自主呼吸vs不保留自主呼吸3 針對以下情況，明確首選處理方案：A 清醒插管B 患者通氣正常但插管困難C 患者面臨通氣和插管雙重困難，威脅生命。4 如果首選方案失敗，啟動替代方案：A 選用某一種或幾種困難氣道管理技術（見下頁）B不合作病人或者兒童患者不能配合清醒插管，多選用全麻誘導后插管C采用局麻或神經阻滯等方法替代全麻（但是此時困難氣道仍然存在，必須做好氣管插管準備）5 檢測呼氣末CO2濃度，確認氣管插管成功。. 困難氣道氣管插管的策略 ASA建議 困難氣道管理技術困難插管技術1 準備各種型號喉鏡

21、片2 清醒插管3 纖維喉鏡輔助插管4 使用氣管導管管芯和導管轉換器5 利用喉罩引導氣管插管6 光棒引導插管7 逆行插管8 經有創氣道通路插管困難通氣處理方法1 食道氣管聯合導管通氣2 使用氣管內噴射管芯3 喉罩通氣4 經口或鼻咽通氣5 使用通氣式支氣管鏡6 建立有創氣道通路7 經氣管噴射通氣8 雙人合作面罩通氣. 困難氣道氣管插管的策略包括以下幾點： ASA建議評估4種困難發生的的可能性：A通氣困難B插管困難C病人不合作D氣管造口困難. 困難氣道氣管插管的策略包括以下幾點： ASA建議在困難氣道管理的整個過程中，盡一切可能保證通氣、充分供氧：. 困難氣道氣管插管的策略包括以下幾點： ASA建議

22、3. 權衡3種插管方式利弊： vs vs vs 清醒插管全麻誘導后插管無創氣管插管有創氣管插管保留自主呼吸插管不保留自主呼吸插管. 困難氣道氣管插管的策略 ASA建議4 首選方案和替代方案：A 清醒插管 無創氣管插管 有創氣管插管 成功 失敗 取消手術 考慮采用其它方法 有創氣管插管. 困難氣道氣管插管的策略 ASA建議流程圖4 首選方案和替代方案： B 全麻誘導后氣管插管 第一次插管成功 第一次插管失敗 進一步考慮以下幾點： 1 尋求幫助 2 恢復患者自主呼吸 3 喚醒患者 面罩通氣充分 面罩通氣不充分 考慮使用喉罩 喉罩通氣充分 喉罩通氣不充分 或不可行 非緊急情況 緊急情況 （ 通氣充分

23、，插管失敗） （通氣不充分，插管失?。?采用替代方案插管 尋求幫助氣管插管成功 采用多種方法， 緊急無創通氣 仍失敗 成功 失敗 建立有創氣道通路 考慮其他插管方法 喚醒患者 緊急有創 的可行性 開放氣道如果使用面罩和喉罩均不能充分通氣. 困難氣道拔管的策略 ASA建議1 權衡：清醒后拔管 vs 意識恢復前拔管2 評估：拔管后可能會影響患者通氣的臨床因素3 準備：拔管后通氣困難的緊急處理4 考慮：短暫使用拔管后快速再次插管引導設備（這種引導設備通常在拔管前被插入氣管導管腔內，并伸入氣管；可以是實心的利于引導插管，也可以是空心的利于通氣）. 困難氣道處理后的事項ASA建議麻醉記錄單中應包括：1

24、詳細描述困難氣道的情況：具體標明是面罩或喉罩通氣困難，還是氣管插管困難。2 詳細描述困難氣道管理過程中所采用的技術：具體標明這些技術在這次處理過程中那些起到促進作用，那些反而成為不利因素。. 困難氣道處理后的事項ASA建議事后，麻醉醫生應當告知患者（或家屬）存在困難氣道給患者本人或其家庭醫生的書面說明：描述困難氣道的具體情況、采取的處理方法、以及對今后醫療的影響。隨訪患者，監測評估困難氣道處理后的并發癥：包括：水腫、出血、食道氣管瘺、氣胸和誤吸加強護理及時發現威脅生命的并發癥征象：包括：咽痛、面部和頸部疼痛水腫、胸痛、皮下氣腫及吞咽困難。. Wilson等人發現5個簡易的預測估計因素 依次為體

25、重、頭頸部活動度、下頜活動度、下頜退縮及齙牙 每個因素分配02分,總分在010分之間,得分愈高,危險愈大以2分或2分以上為標準 診斷率75%，誤診率12% 特異度高、靈敏度低、誤診率過高以4分或4分以上為標準 診斷率42%，誤診率0.8% 價值有限Wilson危險評分.識別大多數插管困難病例伴誤診率下降是不可能的需同時強調進行插管困難常規訓練的必要性Wilson等人認為.以張口度、頸部活動度、Mallampati試驗和甲頦間距作預測 最佳指標為 張口度下降甲頦間距減小具有三項以上指標異常Rose等人研究發現.下頜骨長度下頜骨長度9cm,易有插管困難12.下頜骨舌骨間距女性：26.415.4mm

26、男性：33.821.4mmBritish Journal Anaesthesia,1993:71:335-339通常，插管困難易發生在長下頜骨舌骨間距者.氣道困難診所1987年，美國Michigam大學麻醉系成立了氣道困難診所服務對象：有氣道困難或疑有氣道困難的住院或非住院患者服務人員：主要為麻醉醫師服務內容：術前進行氣道評估，并制定應對計劃服務宗旨：有助于術前識別潛在的氣道困難 減少因延誤或臨時取消手術造成的資源浪費 適應手術床使用率和周轉率日益增加的需要 降低發生氣道嚴重并發癥帶來的賠償費用術前評估門診，咨詢服務機構.氣道困難診所服務流程病史記錄體格檢查解剖部位測量頭頸部X線正側位片熒光鏡

27、檢查喉鏡檢查內窺鏡檢查協議簽字CT檢查MRI檢查.病史記錄插管困難經歷氣道手術史頭頸部放射治療史過敏或感染史張口呼吸、聲音改變、打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史.睡眠異常表現 如睡眠不安寧、翻來覆去、劇烈踢腿等， 小兒可出現頸伸長、 頭后仰的睡姿， 可能還有夢游或與阻塞相關的遺尿癥狀 小兒進食時間延長、吞咽時伴嗆咳或作嘔 呼吸困難或不能耐受運動病史慢性疾病狀況及相關治療措施病史記錄.體格檢查檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動、檢查有無口腔、頜面及頸部病變檢查兩側顳下頜關節情況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置是否居中.解剖部位測量主要為外部骨性標志的測量下頜骨長度頦至舌骨的距離頦至甲狀軟骨的距

28、離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度.頭頸部X線正側位片 頭頸部正位片 頭頸部側位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）.熒光鏡檢查了解咽喉組織的位置和運動，以及骨性構造對軟組織運動的干擾患者坐位或仰臥位，從側面觀察，記錄系列圖像：張口 閉口一次正常吸氣 一次深呼氣咳嗽、吞咽和發聲頭頸伸展和屈曲.CT檢查、MRI檢查著重于測量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的軟組織因素.喉鏡檢查、內窺鏡檢查檢查前準備儀器血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖監護儀麻醉機、吸引器藥物和器械常用麻醉藥物、急救復蘇藥物和器械患者禁食禁飲小時需有成人陪同開放靜脈.檢查步驟窺鼻器檢查鼻腔插入可卡因拭子至咽后壁測量鼻腔深度無明顯阻塞張

29、口伸舌Mallampati評分口咽部包括舌基底部、會厭噴霧表面麻醉間接咽喉鏡評估舌基底大小、會厭移動度和喉部視野以及后鼻孔情況供給純氧獲得滿意麻醉直接喉鏡了解舌軟組織可壓縮性患者能夠耐受觀察會厭和喉部直接喉鏡插管沒有任何問題視野良好.注意喉部表面麻醉后小時內不進食整個檢查過程平均需要1.小時檢查步驟上述檢查仍有疑問運用麻醉噴霧對喉部進行表面麻醉用Jackson鉗夾持利多卡因棉拭至犁狀窩必要時給予輔助鎮靜藥物經鼻或口插入纖維光導鏡觀察喉部結構 (聲門至氣管隆凸) 并拍攝整個過程清晰觀察到圖像直接喉鏡插管應沒有問題.氣道困難的處理氣道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉緊張性 避免麻醉誘導藥物的不良反應目

30、前大多主張以保持清醒狀態、保留自主呼吸為原則清醒狀態下插管麻醉下插管病人痛苦心理創傷精神過度緊張者無法合作加重原有疾患甚至發生嚴重并發癥 如冠心病、哮喘、顱內壓增高等無法控制恒定血藥濃度或麻醉深度顧慮：呼吸道梗阻權衡利弊而選擇.清醒下插管非手術方法手術方法成功失敗手術方法暫停手術考慮其它方法手術方法 非緊急狀態麻醉誘導后插管失敗但面罩通氣充分其它困難插管方法成功多次嘗試后失敗手術通氣面罩麻醉下手術使患者清醒限定性氣道管理麻醉下插管插管成功插管失敗考慮1恢復自主呼吸 2使病人清醒 3尋求幫助 緊急狀態麻醉誘導后插管失敗且面罩通氣不充分尋求幫助1次以上插管失敗緊急非手術通氣成功失敗失敗 成功緊急手

31、術通氣面罩通氣不充分ASA氣道困難的處理原則.直接喉鏡下插管經鼻盲探插管 纖維光導喉鏡引導插管 逆行引導插管 喉罩引導插管 光索引導插管 盲探氣管插管裝置引導插管插管技術.Macintosh MagillBelscopeMcCoy多種喉鏡Double angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997.兩種喉鏡下的聲門暴露視野MacintoshDouble angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997.外部按壓喉結方法.Up