1、微創全髖樞紐置換術的希望【關鍵詞】全髖樞紐置換術全髖樞紐置換術(ttalhiparthrplasty，THA)樂成地應用于矯形外科已經40多年了，15年假體存活率到達901，在這一段時間里，外科技能不竭生長，術后病愈時間也不竭淘汰。比來幾年，很多文獻報道了小暗語THA技能，均勻皮膚暗語僅為610。開端研究表現這項技能與傳統手術比擬，在術中出血、術后疼痛和病愈表現出上風，使得這項技能越來越受到器重。本文就微創全髖樞紐置換術在順應證、手術入路、爭媾和將來預測等方面舉行綜述。1順應證和禁忌證如今并沒有公認的手術順應證，一樣平常以為抱負的病人條件包羅：初次全髖樞紐置換術，BI30，股骨近端和髖臼輕度變

2、形。縱然病人切合這些條件，大夫也必須見告病人有大概根據術中環境來延伸暗語，不克不及由于刻意尋求小暗語而太過牽拉軟構造，或導致假體位置欠佳。BrettR2提出了微創小暗語THA的絕對禁忌證：1疾病要求延伸暗語，全髖樞紐翻修術，初次龐大全髖樞紐置換術，髖臼發育不良re3、4級，髖臼嚴峻畸形；2)有手術史，骨不連或截骨術后，手術需取出假體；3)手術要求利用骨水泥假體，骨質疏松，轉移癌；4)骨樞紐強直；5)病態胖胖癥。相對禁忌證包羅：肌肉興隆，體重指數30。2手術入路微創手術的觀點3不但僅意味著暗語小，緊張的是怎樣淘汰軟構造的損傷，尤其是肌肉和肌腱的損傷。如今國表里學者形貌的較多入路有：前側入路、前外

3、側入路、外側入路、后側入路和雙暗語入路。本文側重于差異手術入路在微創觀點上的比力，而不先容手術操縱。2.1前側入路該入路的長處在于髖臼的表現非常清楚，安裝也比力便利；缺點是股骨頭的取出和假體安裝有必然難度，但是術后不輕易產生脫位，可早期下床運動。Siguer等回首了1037例行該入路的病例，45例(4.3)失去隨訪，共有10例(0.96)產生脫位，8例(0.77)行翻修術，此中熏染3例，無菌性炎癥3例，復位后再脫位2例。沒有病人出現顯著的異位骨化、跛行和Trendelenburg征。這些病人中有15例由于胖胖而造成表現困難，此中有8例肌肉興隆的男性為了得到更好的手術視野而切開了梨狀跡因此Sig

4、uer以為該入路行THR是一個寧靜的、低脫位率的、可再現的技能，而且可以制止損傷任何肌肉和肌腱。比來，Rahbauer等5報道了未經挑選的100例行前路微創THR的病例，結果表現假體安裝的位置都非常好，均勻臼杯傾歪角和頸內或外翻角別離為44.1、0，術后6周均勻疼痛評分(A評分)為90.4。與傳統入路THA比擬，術中出血量、均勻住院時間、術后病愈時間都淘汰了。只有3例出現了并發癥，1例股骨骨折，1例術后熏染，1例髖臼穿孔。2.2前外側入路患者側臥位于Jupiter手術床(術中處置懲罰股骨側必要，發起利用)，骨盆前后結實，以股骨大轉子極點為中央，大轉子極點和髂前上棘連線為暗語標的目的，做一長約8

5、的暗語(34在大轉子近側，14在大轉子遠側)。分散皮下構造和深筋膜，自負轉子近端可進入臀中饑臀小肌和闊筋膜張肌后緣的肌間隙，用改進Hhann拉鉤置于股骨頸樞紐囊的上方和下方，“Z行切開樞紐囊，表露髖樞紐，繼而舉行髖臼和股骨假體的安裝。該入路提供了精良的髖臼表露，但是股骨側髓腔的表現和股骨假體處置懲罰比力困難，輕易損傷到外展肌群。Hube等回首了754例入路行微創THR的患者，6例產生股骨骨折，8例大轉子骨折，2例因軟構造嵌入造成髖臼假體松動，3例前脫位，并發癥重要會合在早期手術病例中。Bertin和Rttinger等6報道了300例該入路THA，恒久的隨訪和臨床數據正在舉行中。對付胖胖和肌肉興

6、隆的病人，他們保舉得當延伸12的暗語。在處置懲罰股骨側時為了得到精良的表露而制止股骨骨折，切開前方和下方的樞紐囊也是必須的。總的來說，他們對這個入路小暗語THR的遠期隨訪持審慎樂不雅的態度，以為將來得到更多的履歷、純熟的儀器操縱和盤算機導航的引入會進步該入路THA的臨床結果。彭莊等7報道了34例行前外側微創THA，結果暗語均勻長度7.5，手術時間75in，均勻出血量205l，無輸血及利用鎮痛藥物，無脫位、熏染、深靜脈血栓等并發癥，均勻隨訪18個月，X線片未見假體松動下沉表示，Harris評分為92.1分。他們以為該入路微創THA能有用淘汰術中出血，術后疼痛減輕，短期隨訪結果抱負。2.3外側入路

7、傳統外側入路起首是由Kher形貌的，厥后顛末了Hardinge(1982)和ullikan(1998)的改進，外側小暗語入路也是基于這條入路的改進。患者取仰臥位，以大轉子的極點為中央接納直暗語。暗語長610，切開皮膚后，切開闊筋膜張肌，將臀中肌前13纖維、樞紐囊、部門股外側肌附著點從股骨轉子處剝離，向前側牽開外旋患肢，內收脫出股骨頭，即可表現股骨近側和髖臼。該入路的長處是由于后側樞紐囊完全沒有損傷，因此具有精良的樞紐不變性；另一個長處是假設必要的話，能很輕易延伸暗語。手術的缺點是手術對臀中肌粉碎較大，輕易造成臀上神經損傷，導致術后跛行。2.4后側入路后側暗語是國表里學者行傳統THR時最常利用的

8、入路，enz等10報道了后側入路小暗語THR的手術要領，是一個改進Gibsn暗語。患者側臥位，骨盆結實，以大轉子后側極點為中央，自后上向前下，做一長約810的暗語。切開臀肌筋膜，鈍性分散臀大肌，從股骨后側剝離外旋肌，表現樞紐囊，沿股骨頸基底部四周切開附著在股骨的樞紐囊后，繼承股骨和髖臼側的操縱。該入路的長處是安排股骨假體很便利，缺點是手術堵截了外旋肌和樞紐囊，樞紐不變性欠佳，理論上輕易產生髖樞紐后脫位，且處置懲罰髖臼側時表現也比力困難。Hartzband等11報道了100例行后側小暗語入路的病例，術后沒有1例創造脫位，但是有15的病人出現了髖臼假體的錯位(髖臼傾歪角50或35)。Nakaura

9、等12回首比力了50例小暗語后路THR和42例后路傳統THA，結果表現小暗語組術中出血顯著淘汰，但在假體位置、術后出血、術后6周疼痛評分方面無顯著差異，沒有1例出現脫位和肺栓塞。Drr等13報道了105例后路小暗語無骨水泥型THA，在安排假體時利用了盤算機導航技能。術后2年的隨訪證實小暗語在疼痛評分、成效規復、假體不變性上結果令人滿足。術后6周時，67的病人可以在沒有任何幫助東西的環境下行走。均勻臼杯假體傾歪角是38.4(目的2545)，均勻前傾角20.1(目的1530)。95例股骨頸處于3以內的中立位，9例出現45的內翻，1例出現6內翻。這個研究中有1例出現熏染，1例出現了短暫的坐骨神經損傷

10、。2.5雙暗語入路該入路最早是由ears14在2022年提出的，Berger在2022年詳細先容了此手術要領。雙暗語THR的根本思緒是：前、后入路各有利弊，前外側入路表露髖臼清楚，安臼便利，但柄安排困難；后側入路安柄輕易，但是髖臼表現欠佳，且易造成術后脫位，因此通過前路行髖臼置換、后路行股骨假體置換的手術要領可以汲取2種入路的長處，淘汰并發癥。患者仰臥位，將軟墊放于患側坐骨下方，透視下用克氏針來確定前路暗語位置，即放于股骨頭頸毗連處沿股骨頸中線向遠側處，長約4.5。切開皮膚，表露筋膜，向外側牽開闊筋膜張肌，向內側牽開縫匠肌和股直肌，表現樞紐囊，沿股骨頸暗語切開樞紐囊，繼而舉行截骨、髖臼操縱。作

11、后暗語時，患者處于完全中立內收位，從前暗語以鈍器在轉子窩處直接頂向臀后皮下，做一長約3的皮膚暗語，切開臀大肌筋膜，分散臀大肌，在透視的幫助下擴髓，股骨側的操縱。該入路的長處在于：1接納雙暗語別離安裝髖臼和股骨假體，淘汰了單側入路由于表現不敷帶來的假體安裝困難；2該術式由于不需堵截臀中肌和臀后外旋肌，手術從肌間隙進入，構造損傷小，能保存樞紐囊，因此很切合微創的觀點。該入路的缺點在于：1術中需利用較多的特別東西，如帶光源的牽引器、彎柄髖臼銼、狗腿式置入器等；2術中需重復透視定位；3雙暗語入路要求骨科大夫把握更為嫻熟的剖解和操縱履歷。這些缺點都造成了外科大夫的學習曲線較長，手術推廣困難。Berger

12、等15闡發了該入路的100例患者，結果表現并發癥僅為l，只有1例術后股骨近側出現骨折；97的患者在手術當天出院，全部患者在術后24h內出院，沒有病人因并發癥必要2次手術。Irving等16報道了192例接納雙暗語THA后不凌駕2年的隨訪結果：均勻BI為27.4(17.446)，兩暗語均勻總長度為13.45。術中有5例(2.6)出現股骨近端骨折，有3例(1.6)出現前脫位，因此以為該入路行初次全髖樞紐置換術是有用、可重復的。3爭議微創THA的支持者們以為該手術的上風在于更小的軟構造損傷，較少的術中失血和輸血量，精良的美容結果，術后疼痛低落，術后病愈快。阻擋者指出，由于手術視野的低落，剖解標記和緊

13、張布局表現不充實，將導致更多的并發癥。這些并發癥包羅假體四周骨折，神經血管損傷，熏染，假體錯位、結實不牢等。Sul等17前瞻、隨機、雙盲的開端研究證實白微創技能是寧靜有用的，與傳統后路THA比擬，在假體位置、術中并發癥方面并無差異。很多其他的外科大夫重復了這些操縱，并得出這類操縱是寧靜的結論。gnda等18以為假設有充足的履歷，微創THA是寧靜的，影像學結果表現2組手術在股骨和髖臼假體的位置上沒有統計學差異。Fehring等19和asn比來報道了3例產生嚴峻并發癥的微創THA，1例在初次THA磨臼時造成部門髖臼缺損，1例由于假體錯位導致厥后多發性脫位，另有1例由于股骨大轉子骨折而將手術時間延伸

14、了9h。這些例子確實有一些極度，但這也充實說明白，假設一個缺乏履歷的大夫行手術視野較小的微創THA有大概帶來劫難性的結果。當很多微創THA早期精良的結果被報道的同時，值得一提的是這些研究自己就不敷嚴謹。一些分外的因素如術后疼痛的辦理和物理治療被引入微創THA術后處置懲罰，影響了研究結果的可信度。因此，當和傳統THA比擬微創THA在數據上表現出寧靜有用時，這很難說是由于手術照舊術后辦理造成的。在將來，術后疼痛的辦理和物理治療被用與傳統THA舉行研究比力后將辦理如許一個缺點。4將來預測外科技能的生長如盤算機導航技能20可以減輕大夫由于手術視野小帶來的壓力。傳統以為將髖臼杯放在符合的位置很大程度上取

15、決于外科大夫的履歷和感覺，但是按照術后T掃描創造：外科大夫術中對假體的定位中有45的臼杯和30的股骨位置不準確。通過盤算機導航，可以及時得到髖臼的傾歪度和位置，以此來進步準確程度。這對傳統手術和小暗語手術都是實用的。思量到在小暗語手術時可視的剖解標記淘汰和組件位置調解越發困難，盤算機導航將幫助大夫增長小暗語技能的操縱本領來進步結果。別的，導航提供了THR時更為科學的措施，即通過定量的措施測定組件的位置、腿的長度，偏愛距等以此幫助大夫做出決定，而不但僅是靠履歷和感覺，因此將來導航技能的生長有大概給微創THR帶來革命性的希望。只管云云，導航技能也帶來了一些題目，如有大概延伸手術時間，更高的醫療用度，外科大夫怎樣把握導航技能等，這些題目使得導航技能和微創THR的結合任重