1、急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷概 述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發生在任何年齡，以青少年多見，2030歲年齡組為高峰，約占總數的40。 性別方面，一般男性發病較女性高，男：女2：13：1。臨床表現7080急性闌尾炎的腹痛表現為早期位置不固定的臍周和上腹部陣發性疼痛，數小時后出現轉移性右下腹痛，疼痛呈持續性加重；不同位置及不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異。體格檢查典型體征：右下腹麥氏點的固定壓痛，當闌尾炎加重時可出現腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失。實驗室檢查大多數急性闌尾炎病人的白細胞計數及中性粒細胞比例增高。約20%-30%的急性闌尾炎缺乏典型的臨床表現、體征或實驗室檢查解剖

2、成人闌尾是一管狀器官，遠端為盲管，近端與盲腸交通，一般長510CM，起源于盲腸后內側壁，于回盲瓣下方約3CM。闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人的臨床表現。闌尾壁厚度小于12MM，闌尾周圍脂肪應表現為均勻。病理基礎闌尾的組織結構：粘膜層、粘膜下層、環肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層擴散的原因。闌尾的血供：由闌尾動脈供給。闌尾動脈是一個無側支的終末動脈，當血運發生障礙時，容易導致闌尾壞死。病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾

3、炎急性壞疽性闌尾炎急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎胃腸道癥狀惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現腹脹和停止排氣排便、持續性嘔吐。全身癥狀乏力、頭痛、發熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39-40以上。門靜脈炎:黃疸。體征強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。體征腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(

4、Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯診斷轉移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、N青年女性和有停經史的已婚婦女，應排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。 腹部平片表現闌尾糞石可幫助確診 . 盲腸及升結腸擴張積氣積液,回盲部周圍小腸積氣液 .結腸旁溝液性密度加寬等可高度提示診斷 .右側腹膜刺激征：右脅高度變短 ,右腹脂線模糊 ,脊柱右側彎 ,右側腰

5、大肌模糊 結腸充氣 ,回盲部較明顯伴小液平 ,回腸末端脹氣 .肋腹高度一致 , 脊柱不彎 , 雙側腹脂線顯示不佳 . 應進一步待排闌尾炎可能 , 一天后手術證實為闌尾炎 CT表現 直接征象：闌尾增粗（直徑6mm），壁增厚，結石，膿腫或腫塊 間接征象：周圍脂肪組織內密度增高，條索影，周圍間隙內滲液及游離氣體急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎伴穿孔急性化膿性闌尾炎伴周圍炎闌尾周圍膿腫第一次CT診斷：闌尾膿腫十天后，CT診斷：闌尾膿腫六個月后，CT診斷：回盲部炎性包塊縮小。診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：膿腫蜂窩織炎腔外氣體糞石增強闌尾壁局部缺損 鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結腸旁溝流

6、至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。CT：膈下游離氣體，闌尾未見異常。ID：8064683，男，70歲，突發中上腹部疼痛5小時，持續性銳痛，后快速擴散至全腹，PE：腹肌緊張，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛明顯。手術：回腸距離回盲部30cm處見大小約1X1cm穿孔。2.婦產科疾病 在育齡期婦女中應特別注意。宮外孕破裂:臨床一般有陰道出血、停經史、腹痛；HCG(+),較正常孕周的值低。陰道后穹窿穿刺出不凝血。CT典型表現：完整孕囊，附件區不規則，并顯著強化。女，34，id：6606769，停經

7、39天，下腹痛伴肛門墜脹20+小時。尿HCG陽性。陰道后穹窿穿刺穿出不凝血。 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現與宮外孕相似，但病情較輕，卵巢囊腫蒂扭轉有明顯腹痛和腹部腫塊，HCG(-),CT表現為囊性密度影，囊壁輕度強化，囊液不強化急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。右側輸卵管囊腫，雙側輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連3.輸尿管結石主要癥狀為突發協腹部絞痛并向會陰部放射，可伴血尿繼發感染時白細胞可增高，但會出現膀胱刺激癥狀，4.結腸腫瘤：一般病史較長，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固性便秘，也可以有膿血便與黏液樣便。C

8、T表現為腸腔內不規則軟組織腫塊影，顯著強化，周圍脂肪間隙存在。（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外（回盲部）彌漫性大B細胞淋巴瘤，浸潤漿膜外5.急性腸系膜淋巴結炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內側，范圍不太固定，并可隨體位變更。6.其 他 右側肺炎、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統感染性疾病 回盲部結核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等女，42歲，惡心嘔吐腹脹月余伴消瘦；系統性紅斑狼瘡所致缺血性腸炎：腸壁的環形均勻性增厚慢性潰瘍性結腸炎：左圖，增厚的直腸壁表現為脂肪暈征，可見明顯的直腸周圍脂肪； 右圖，內環為粘膜層，外環為固有肌層，中間層為水

9、腫的粘膜下層非手術治療適應癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。基礎治療:臥床休息、禁食、補液、對癥。抗菌治療:廣譜抗生素和抗厭氧菌靜滴。手術治療適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。 術前準備:禁飲食4-6小時，確定手術時間后可給適量的鎮痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了經腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍

10、膿腫，無局限趨勢，行切開引流。 術后處理:輸液、止痛、鎮靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發癥。 術中：體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹切口：需視病情而選擇 右下腹斜切口(mc burney)：對于明確診斷的而且位置固定在右下腹部的闌尾炎右下腹直肌切口：雖然能明確診斷為闌尾炎，但對于壓痛點固定不明顯，沿腹外斜肌腱膜走行方向切開腹外斜肌腱膜拉開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維走行方向鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹用2把鑷子提起腹橫筋膜和腹膜，用食、拇指探查確信未夾住腹內臟器，于兩鑷之間切

11、開腹膜。吸引器及時吸凈腹腔內滲出液或膿液將腹膜提起外翻固定，兩側牽開切口，充分顯露手術野。體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹闌尾為根部附于盲腸后內側壁的蚓狀突起，屬腹膜內位器官，開口于盲腸的內后側壁闌尾系膜：連于闌尾與腸系膜下端之間的雙層腹膜結構，呈三角形，闌尾的血管、淋巴管、神經走行于系膜的游離緣闌尾動脈：起于回結腸動脈或其分支盲腸前、后動脈屬于無分支的終末動脈。體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹闌尾的靜脈：與動脈伴行，屬于肝門靜脈收集范圍神經：由交感

12、神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，其傳入的脊髓階段位于第10、11胸節。急性闌尾炎發病開始時，常有第10脊神經所分布的臍周圍牽涉痛，屬于內臟神經痛。體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹當炎癥侵至漿膜時，就會引起右下腹層腹膜炎癥，壁層腹膜主要受肋間神經和腰神經分支的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。內臟性疼痛軀體性疼痛定位準確的右下腹痛闌尾的位置是多變的，有5種分類但闌尾根部和盲腸的位置關系是固定的體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹尋找盲腸，并順結腸帶向下至回盲部，找到三條結腸帶匯合處即為闌尾根部找到闌尾用手指將闌尾尖端撥至

13、切口處，用闌尾鉗鉗住，輕輕牽拉提出切口。體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹用止血鉗順行分離闌尾系膜，切斷并結扎。至系膜根部時，用線結扎并貫穿縫扎用大號止血鉗于闌尾根部，距根部0.30.5cm處，鉗夾闌尾形成一壓榨痕，用線于此壓榨痕部將闌尾結扎體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹將闌尾夾住，于結扎線線結和止血鉗之間將闌尾切除采用荷包縫線，將闌尾殘端埋入盲腸內，打結、剪線體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹清理腹腔，仔細檢查闌尾系膜、盲腸周圍有無出血、滲液，髂窩有無積液，若無將盲腸放回原位縫合腹

14、膜和腹橫筋膜、腹內斜肌和腹橫肌、腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。體臥位麻醉消毒切開皮膚進入腹腔尋找闌尾處理闌尾系膜切除闌尾清理腹腔關腹62/60病案張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰、發熱2天。病史:患者入院前4天吃生黃瓜后4小時感臍周及臍下腹部持續隱痛，8小時后疼痛轉到右下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰、發熱2天，起病后未解大便，惡心，無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無右下腹痛史。檢查:T39.5，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，一般情況良好。發育營養中等，咽無充血，全身無出血點，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，心肺無特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右

15、下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無移動性濁音，脊柱四肢、神經系統無異常 。64/60血常規:RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，單核6%。尿常規()，血淀粉酶110U(索氏法)。入院后靜點氨曲南治療，腹痛未減輕，次日出現腹瀉，大便78次/日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。1.本病的診斷 2.若需手術，擬定術前準備工作65/60特殊情況下的闌尾切除術 闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規方法切除，而應打開后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷

16、闌尾系膜，切除整個闌尾。盲腸壁炎性水腫嚴重，用間斷漿肌層內翻縫合方法埋入闌尾殘端。闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結扎時，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結扎的闌尾殘端內翻埋入盲腸腔內，外加間斷漿肌層內翻縫合。 66/6067/60急性闌尾炎的并發癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應及時手術切開引流。內、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴大引流或切除瘺管。

17、門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。可發展為細菌性肝膿腫。68/60闌尾切除術的并發癥切口感染:最常見。未穿孔1%，穿孔達7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達30%。多因手術時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現為手術后23日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應拆除縫線，充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結扎不牢，縫線脫落所致。表現為手術后體溫持續升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。腹腔內出血糞瘺闌尾殘株炎粘連性腸梗阻69/60提問:一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀

18、點正確？ 1.年齡的兩極發病率較低2.腹痛以前先有惡心嘔吐3.先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊4.腹痛的同時有低熱5.腹痛開始麥氏點即有壓痛6.典型表現是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥氏點壓痛7.體溫多在38.5以上8.WBC計數多在1015109/L范圍9.急性闌尾炎穿孔可在起病24小時內發生10.不典型闌尾炎表現約占總發病率20%檢查提示:病員有典型臨床表現，WBC計數為12.5109/L，麥氏點壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。 1.3.6.8.10 70/60提問:急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點正確？ 1.除個別特殊情況外，原則上應進行非手術療法2.非手術療法治愈后，絕大多數病人不復發3.除個別特殊情況外，原則上應進行手術治療4.手術療法現在的手術死亡率為05.手術應盡早進行6.手術切口仍以麥氏切口為首選7.在麥氏切口下若保護切口周圍不污染，術后切口感染率很低8.術前一小時內肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染9.闌尾殘端荷包縫合有助于減少粘連10.麥氏切口術畢均需放置卷煙引流檢查提示:病員行急癥闌尾切除術，手術及術后經過順利，術后5天拆線出院 3.5.6.7.8.9 71/60提問:若闌尾穿孔和周圍膿腫已數日，正確處理是什么 1.立即安排急癥闌尾膿腫切開引流術2.觀察病人12天，監護生命體征，全身和局部臨床表現3.觀察期每日檢驗血