1、康復護理學第四章康復護理評定（一）重點難點一、疼痛評定二、吞咽障礙評定三、排尿障礙評定四、排便障礙評定五、壓瘡評定 第一節 疼痛評定 延邊大學護理學院 柳明仁一、定義國際疼痛研究會1980年給疼痛下的定義： “疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關的、不愉快的主觀感覺和情感體驗” 。 二、成分 疼痛的感覺 主觀感受 軀體-運動性反應 疼痛的反應 自主-內臟性反應 神經-精神性反應 三、疼痛的機制神經纖維 A beta纖維 傳遞外周振動/壓力/觸覺感受器 A纖維 A delta纖維 傳遞快速刺痛，劇痛，觸摸感覺 C纖維 傳遞灼痛，隱痛 疼痛閘門學說 C纖維傳遞的疼痛刺激可以被其他的疼痛輸入改正 這些

2、輸入可以對進入的疼痛形成閘門關閉的效應 這些輸入來自： A beta纖維 (如摩擦皮膚) A delta纖維 (如針刺痛)三、疼痛的機制四、疼痛的分類按疼痛的性質分類： 刺痛： A纖維傳入 灼痛： C纖維傳入 酸痛： A和C類纖維傳入 放射痛 牽涉痛 按疼痛的部位分類： 軀體性疼痛 內臟性疼痛四、疼痛的分類 按疼痛的持續時間分類： 短暫性疼痛：一過性疼痛 急性疼痛：發病急，持續時間短 亞急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之間 慢性疼痛：疼痛持續3個月以上 再發性疼痛：間隔較長一段時間后再發作四、疼痛的分類五、疼痛評定視覺模擬評分法（verbal analogue scale，VAS） 口述描繪評

3、分法（verbal rating scale，VRS） 數字評分法 （numerical rating scale，NRS）麥吉爾疼痛調查表（McGill pain questionnaire，MPQ）視覺模擬評分法（verbal analogue scale，VAS）五、疼痛評定口述描繪評分法（verbal rating scale，VRS）4級評分：無痛，輕度痛，中度痛，嚴重痛5級評分：無痛，輕度痛，中度痛，嚴重痛，劇烈痛五、疼痛評定數字評分法 (numerical rating scale，NRS) 五、疼痛評定疼痛評定的目的準確判斷疼痛的部位、強度、特性、發展 過程，明確疼痛的原因確定

4、疼痛對運動功能、日常生活等的影響為選擇正確的治療方法提供依據五、疼痛評定第二節吞咽障礙評定 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 孟玲重點難點1.吞咽障礙臨床表現 2.吞咽障礙評定方法 目錄一、吞咽障礙臨床表現 二、吞咽障礙評定 一、吞咽障礙臨床表現 吞咽障礙（dysphagia）: 是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管的結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物正常送到胃內的一個過程。 表現: 流涎、食物從口角漏出、咀嚼不能、張口困難、吞咽延遲、咳嗽、哽噎、聲音嘶啞、食物反流、食物滯留在口腔和咽部、誤吸及喉結構上抬幅度不足等。一、吞咽障礙臨床表現EAT-10吞咽篩查量表 說明：

5、請將每一題的數字選項寫在相應的方框。回答您所經歷的下列問題處于什么程度？ 1.我的吞咽問題已經使我體重減輕 2.我的吞咽問題影響到我在外就餐 3.吞咽液體費力 一、吞咽障礙臨床表現 4.吞咽固體食物費力 5.吞咽藥丸費力 6.吞咽時有疼痛 7.我的吞咽問題影響到我享用食物時的快感 8.我吞咽時有食物卡在喉嚨里一、吞咽障礙臨床表現 9.我吃東西時會咳嗽 10.我感到吞咽有壓力 將各題的分數相加，將結果寫在得分一欄里。最高40分。如果EAT-10的分數超過3分，就可能存在吞咽的效率和安全方面問題，需做進一步的吞咽檢查和（或）治療一、吞咽障礙臨床表現二、吞咽障礙評定 吞咽障礙初步篩查，采用三步法。

6、第一步：評估患者意識狀態和頭部抬高的姿式 第二步：使用EAT-10吞咽篩查量表問卷篩查 第三步：洼田飲水試驗、反復唾液吞咽試驗以及胸部、頸部聽診洼田飲水試驗 先讓患者依次喝下13湯匙水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴角流出、嗆咳、飲后聲音改變及聽診情況等。二、吞咽障礙評定.可一口喝完，無嗆咳；若5秒內喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙.分兩次以上喝完，無嗆咳，此為可疑有吞咽障礙.能一次喝完，但有嗆咳.分兩次以上喝完，且有嗆咳.常常嗆住，難以全部喝完情況 、則確定有吞咽障礙洼田飲水試驗 二、吞咽

7、障礙評定反復唾液吞咽試驗 病人取坐位或半臥位，檢查者將手指放在病人的喉結和舌骨處囑病人盡量快速反復做吞咽動作，喉結和舌骨隨著吞咽運動，越過手指后復位，即判定完成一次吞咽反射觀察30秒內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數二、吞咽障礙評定胸部、頸部聽診 將聽診器放在喉的外側緣，能聽到正常呼吸、吞咽和講話時的氣流聲檢查者用聽診器聽呼吸的聲音，在吞咽前后聽呼吸音作對比，分辨呼吸道是否有分泌物或殘留物二、吞咽障礙評定臨床評估病史采集： 病人對吞咽異常的主訴相關的既往史臨床觀察二、吞咽障礙評定口顏面功能評估：靜止狀態下唇的位置及有無流涎，做唇角外展動作以觀察抬高和收縮的運動、做閉唇鼓

8、腮、交替重復發“u”和“i”音、觀察會話時唇的動作頜的運動：靜止狀態下頜的位置、言語和咀嚼時頜的位置，是否能抗阻力運動二、吞咽障礙評定臨床評估軟腭運動：進食時是否有反流入鼻腔、發“a”音5次觀察軟腭的抬升、言語時是否有鼻腔漏氣。舌的運動：靜止狀態下舌的位置、伸舌動作、舌抬高動作、舌向雙側的運動、舌的交替運動、言語時舌的運動，是否能抗阻力運動及舌的敏感程度。臨床評估二、吞咽障礙評定咽功能評估：吞咽反射檢查包括咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等檢查。咽反射檢查時，用壓舌板輕觸咽后壁，正常時引起惡心反射(咽肌收縮)。嘔吐反射是胃內容物和部分小腸內容物通過食管反流出口腔的一種復雜的反射動作。臨床評估二、吞咽

9、障礙評定咳嗽反射是常見的重要的防御性反射。它的感受器位于喉，氣管和支氣管的黏膜。喉的運動：發音的時間、音高、音量、言語的協調性及喉上抬的幅度。臨床評估二、吞咽障礙評定儀器檢查 儀器檢查包括：吞咽造影檢查、吞咽電視內鏡檢查、超聲檢查、放射性核素掃描檢查、測壓檢查、表面肌電圖檢查、脈沖血氧定量法等。其中吞咽造影檢查，是判斷吞咽障礙的“金標準”。二、吞咽障礙評定吞咽X線電視透視檢查(video fluoroscopy swallowing study ，VFSS) ：受試者取正立位和側位相，檢查時讓病人吞咽一定量的含有熒光素的食物，在X線透視下觀察吞咽的動態過程，包括食物的殘留、滲透和誤吸等異常表現

10、，以了解病人吞咽不同形狀食物的情況。儀器檢查 二、吞咽障礙評定 第三節 神經源性膀胱評定中山大學護理學院 李琨目錄一、概述二、膀胱尿道的正常解剖生理三、神經源膀胱分類四、神經源性膀胱評定重點難點神經源性膀胱的定義及分類神經源性膀胱的評定方法一、概述神經源性膀胱（neurogenic bladder）控制膀胱的中樞和周圍神經傷病引起的排尿功能障礙。臨床表現為尿失禁和（或）尿潴留。神經源性膀胱是康復醫學中常見的合并癥之一，可由中樞神經系統疾病、周圍神經系統疾病、累及神經系統的感染性疾病、內分泌與代謝疾病、外傷、藥物等原因引起。二、膀胱尿道的正常解剖生理三、神經源膀胱分類目前，對于神經源性膀胱尚無統

11、一的分類標準。常用的分類方法Turner-Warick分類法Lapides分類法Wein分類法Madersbacher分類法Wein分類法尿失禁A. 由膀胱引起: 無抑制性收縮 容量減少 順應性低 正常（因認知、運動等原因引起）B. 由流出道引起: 膀胱頸壓下降 外括約肌壓下降尿潴留A. 由膀胱引起: 逼尿肌反射消失 容量大/順應性高 正常（因認知、運動等原因引起）B. 由流出道引起: 高排出壓，伴低尿流率 內括約肌協調不良 外括約肌協調不良 括約肌過度活躍（括約肌或假性括約肌協調不良）潴留與失禁混合由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降Madersbacher分類法四、神經源性膀胱評定病

12、史體格檢查實驗室和影像學檢查癥狀評估膀胱殘余尿測定簡易膀胱容量和壓力測定尿流動力學檢查病史患病及治療經過是否有外傷、手術、糖尿病、脊髓損傷、脊髓炎等是否有過神經系統手術史、盆腔及盆底手術史、抗尿失禁手術史等是否有使用過抗膽堿能藥物、三環類抗抑郁藥、受體阻滯藥等排尿障礙的治療經過病人以往的飲水和排尿習慣四、神經源性膀胱評定病史目前病情與一般狀況儲尿期和排尿期下尿路癥狀膀胱感覺異常癥狀泌尿系管理方式性功能障礙癥狀其他泌尿生殖系統癥狀腸道功能神經系統癥狀四、神經源性膀胱評定病史心理-精神-社會狀況病人的排尿障礙對其日常生活、心理、社交的影響病人的生活環境、有無照顧者及醫療和經濟條件等四、神經源性膀胱

13、評定體格檢查一般狀態檢查泌尿和生殖系統檢查會陰部和鞍區感覺運動檢查神經反射檢查脊髓損傷評定等四、神經源性膀胱評定會陰部和鞍區感覺和神經反射檢查神經源性膀胱患者必須詳細地評估：（a）會陰部和鞍區感覺；（b）相關神經反射。（參考：歐洲泌尿協會神經源性下尿道功能障礙指南，2009）實驗室和影像學檢查尿液分析腎功能檢查泌尿系超聲檢查泌尿系統X線檢查泌尿系統CT檢查磁共振尿路造影膀胱尿道鏡檢查等四、神經源性膀胱評定癥狀評估排尿日記Abrams-Klevmak提出的四種排尿日記類型尿墊試驗1小時尿墊試驗24小時尿墊試驗癥狀評分國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷等四、神經源性膀胱評定Abrams-Klevmak

14、分類的排尿日記類型頻率表頻率-嚴重程度表頻率-尿量表排尿日記排尿次數排尿次數每次排尿時間每次排尿時間+尿失禁次數尿失禁次數每次排尿量每次排尿量+尿墊使用及衣服更換次數每次尿失禁發作時間每次尿失禁發作時間+與下尿路癥狀有關的飲食、活動類型膀胱殘余尿的測定排尿后立即導尿膀胱掃描儀B超檢查正常女性殘余尿量一般少于50ml，正常男性一般少于20ml四、神經源性膀胱評定簡易膀胱容量和壓力測定床邊執行動態監測成本低不需預約觀察指標膀胱感覺膀胱順應性膀胱容量壓力殘余尿四、神經源性膀胱評定簡易膀胱容量和壓力測定正常異常膀胱感覺首次膀胱充盈感（100200ml）首次排尿感（200330ml）強烈排尿感（400500ml）膀胱感覺增強膀胱感覺減退膀胱感覺缺失膀胱順應性1015cmH2O（從空虛到充盈狀態）高順應性膀胱低順應性膀胱膀胱安全壓力與安全容量安全容量400500（小于40cmH2O）膀胱容量增